程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插課件整理

程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插優(yōu)選程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

肺通氣障礙的類型與原因限制性通氣不足肺擴(kuò)張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。(1)呼吸肌活動(dòng)受限(2)胸廓順應(yīng)性↓(3)肺順應(yīng)性↓(4)氣胸、胸腔積液阻塞性通氣不足中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞換氣功能障礙肺泡膜增厚肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少肺不張機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)

COPD患者急性惡化二氧化碳嚴(yán)重潴留呼吸頻率超過30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現(xiàn)吸氧時(shí)PaO2〈50mmHg重癥支氣管哮喘患者呼吸肌疲勞，PaCO2上升。意識(shí)障礙嚴(yán)重低氧血癥，代謝性酸中毒110.壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動(dòng)。36201.壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動(dòng)。88116.機(jī)理人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失胸腔內(nèi)正壓頸內(nèi)靜脈壓上升正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生的副作用壓力支持通氣（PSV）110.相對(duì)肺泡過度充氣肺內(nèi)病變不均一，局部肺泡過度充氣。意義呼吸肌的力量Thepatientisabletoprotecthis/herairway支持壓力在314cmH2O時(shí)均可達(dá)到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；觸發(fā)延遲時(shí)間短，均在100msec以內(nèi)，增加病人的舒適度。PaO2達(dá)60mmHg以上，PaCO2正常阻止肺泡內(nèi)滲出（肺水腫）270.ARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時(shí)，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現(xiàn)變化機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血正壓呼吸機(jī)的作用正壓通氣肺泡復(fù)張（ARDS）阻止肺泡內(nèi)滲出（肺水腫）緩解呼吸肌疲勞（COPD）

提高吸氧濃度肺泡內(nèi)氧含量上升。正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生的副作用心排出量減少胸腔內(nèi)正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內(nèi)壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

回心血量減少支持壓力在314cmH2O時(shí)均可達(dá)到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；降低呼吸機(jī)條件呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。肺泡膜增厚肺水腫、肺纖維化呼吸頻率（f）<35/min意外拔管的患者中，40%不需要再次插管間歇強(qiáng)制正壓通氣（SIMV）Indicationsforweaningandextubation:PSV組SBT時(shí)間分布（n=28）程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插440.優(yōu)選程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插緩解呼吸肌疲勞（COPD）吸氣壓力15—20cmH2O，機(jī)理人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失070.自主呼吸試驗(yàn)（SpontaneousBreathingTrial,SBT）潮氣量高于5ml/Kg顱內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)正壓頸內(nèi)靜脈壓上升顱內(nèi)靜脈血回流障礙顱內(nèi)壓增加

胃腸道脹氣吞氣現(xiàn)象氣道內(nèi)壓力過高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血靜脈血回流障礙，內(nèi)臟淤血，胃腸道蠕動(dòng)功能減退院內(nèi)獲得性肺炎機(jī)理人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機(jī)械通氣時(shí)間與肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營(yíng)養(yǎng)不良煩躁、呼吸機(jī)對(duì)抗氣壓傷（肺泡過度充氣）相對(duì)肺泡過度充氣肺內(nèi)病變不均一，局部肺泡過度充氣。絕對(duì)肺泡過度充氣潮氣量過高臨床表現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫呼吸機(jī)的三大板塊模式及參數(shù)調(diào)節(jié)報(bào)警設(shè)置參數(shù)顯示呼吸機(jī)的通氣模式控制方式（機(jī)械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動(dòng)。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動(dòng)。輔助通氣方式間歇強(qiáng)制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動(dòng)作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cmH2O。呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)壓力觸發(fā)是最早應(yīng)用的機(jī)械通氣觸發(fā)技術(shù)，較為理想的壓力觸發(fā)水平為1至2CmH2O。觸發(fā)延遲時(shí)間與呼吸機(jī)的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關(guān)。觸發(fā)水平越高，延遲時(shí)間越長(zhǎng)。延遲時(shí)間較長(zhǎng)是壓力觸發(fā)的缺陷，較好的呼吸機(jī)約為110—120msec，一些機(jī)型可達(dá)到200msec以上。流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā)觸發(fā)延遲時(shí)間短，均在100msec以內(nèi)，增加病人的舒適度。減少呼吸功的消耗，尤其是在持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣下優(yōu)勢(shì)更加明顯。神經(jīng)肌肉病變回心血量減少Thepatientisabletooxygenate胸腔內(nèi)正壓頸內(nèi)靜脈壓上升意外拔管的患者中，40%不需要再次插管Indicationsforweaningandextubation:36201.兩組患者的相關(guān)參數(shù)（x±s）肺泡內(nèi)壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加Alb32.正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生的副作用620.呼吸頻率低于25次/分PO2107.緩解呼吸肌疲勞（COPD）壓力支持通氣（PSV）預(yù)測(cè)患者的脫機(jī)能力流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā)7132.中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞呼吸頻率（f）<35/min常規(guī)機(jī)械通氣參數(shù)吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比12機(jī)械通氣三要素壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長(zhǎng)度?氣體流速P=RVV=P/R撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管是呼吸機(jī)治療成功的標(biāo)志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫(yī)生可能過低估計(jì)了患者的呼吸功能，延長(zhǎng)了氣管插管的時(shí)間。機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)前的準(zhǔn)備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營(yíng)養(yǎng)狀況患者的心理準(zhǔn)備Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

撤機(jī)前的評(píng)估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過15cmH2OPaO2達(dá)60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O呼吸機(jī)撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經(jīng)肌肉病變

循序漸進(jìn)撤離25%多伴慢性肺病

傳統(tǒng)的脫機(jī)拔管方法病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制

降低呼吸機(jī)條件

嘗試脫離呼吸機(jī)、自主呼吸

拔除氣管插管程序化脫離呼吸機(jī)

以呼吸生理及臨床參數(shù)為依據(jù)，制訂脫離呼吸機(jī)的方法及步驟。壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動(dòng)。呼吸頻率12—22次/分，(4)氣胸、胸腔積液預(yù)測(cè)患者的脫機(jī)能力620.意外拔管的患者中，40%不需要再次插管意義呼吸肌的力量，注重耐力。緩解呼吸肌疲勞（COPD）R=P/VR≈L?/r4L長(zhǎng)度?氣體流速觸發(fā)延遲時(shí)間與呼吸機(jī)的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關(guān)。測(cè)定壓力支持通氣方式下進(jìn)行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt36201.Thepatientisabletoprotecthis/herairway拔除氣管插管110.拔除氣管插管吸氣壓力15—20cmH2O，PEEP低于4cmH2O第一步判斷能否進(jìn)入脫機(jī)拔管階段氧合狀況FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg通氣狀況PaCO2<50mmHg或不高出基礎(chǔ)值8mmHg第二步預(yù)測(cè)患者的脫機(jī)能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）≤105最大吸氣壓的測(cè)定壓力計(jì)測(cè)量壓力觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)≥15cmH2O觀察能否觸發(fā)呼吸機(jī)意義呼吸肌的力量淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）Vt=潮氣量（L）測(cè)定壓力支持通氣方式下進(jìn)行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義呼吸肌的力量，注重耐力。第三步自主呼吸試驗(yàn)（SpontaneousBreathingTrial,SBT）兩種方式一是脫離呼吸機(jī)通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機(jī)的壓力支持模式呼吸。T型管自主呼吸吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸支持壓力選擇為7cmH2O支持壓力在314cmH2O時(shí)均可達(dá)到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機(jī)階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機(jī)管路的阻力和死腔，大多認(rèn)為10cmH2O以內(nèi)的支持壓就可達(dá)到這個(gè)目的SBT的時(shí)間常規(guī)定為2小時(shí)

SBT的時(shí)間可以縮短至30分鐘

PSV組SBT時(shí)間分布（n=28）

兩組患者的相關(guān)參數(shù)（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時(shí)間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT