梅漿置換基本原理與icu臨床應(yīng)用課件

張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應(yīng)用11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護(hù)無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！藦堁┟窛{置換基本原理與icu臨床應(yīng)用張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應(yīng)用11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！搜獫{置換

基本原理與ICU臨床應(yīng)用內(nèi)容提要血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG、SLE一、預(yù)設(shè)與生成的基本內(nèi)涵1.預(yù)設(shè)“預(yù)設(shè)”最早僅是邏輯學(xué)的一個名詞概念，1892年，《意義與參照》中，首次指出“預(yù)設(shè)”是藏匿在事物內(nèi)涵中，不直接表達(dá)出來的語言，并不是行動中直接的顯現(xiàn)。預(yù)設(shè)就是根據(jù)一定的事實材料和理論知識，對于研究現(xiàn)象的未知性質(zhì)及其原因或規(guī)律的某種推測性說明。在語文課堂中，“預(yù)設(shè)”是教師準(zhǔn)備課堂教學(xué)活動的先前工作，是對課堂教學(xué)的預(yù)先設(shè)計和預(yù)先設(shè)想，更是教師進(jìn)行有序的教學(xué)活動的前提，他們并不在整個教學(xué)活動中直接顯現(xiàn)，但它的隱性特質(zhì)并不影響在語文課堂中基本構(gòu)成的地位和在語文課堂教學(xué)活動中的作用?！邦A(yù)設(shè)”是不容忽視的。2.生成“生成”這一概念最早出現(xiàn)在建構(gòu)主義理論家維特羅克的《作為生成過程的學(xué)習(xí)》中，從學(xué)習(xí)者的角度闡釋了“生成學(xué)習(xí)”的概念。葉瀾教授曾經(jīng)說過：“動態(tài)生成性是對教育過程生動可變性的概括，它是對過去強(qiáng)調(diào)教育過程的預(yù)先設(shè)定性、計劃性的一個重要補(bǔ)充和修正。”在一定程度上指出了“生成”是教學(xué)過程的特性。實際上，“生成”是與“預(yù)設(shè)”相對應(yīng)的，它是一種由無到有的過程。在語文教學(xué)活動中，“生成”是教師與學(xué)生共同配合，促使實現(xiàn)有意義、有目的的習(xí)得并完成自我構(gòu)建的過程。“生成”在語文課堂中不應(yīng)該是稍縱即逝的，而應(yīng)該是一種常態(tài)的存在。二、語文課堂中預(yù)設(shè)與生成之間的辯證統(tǒng)一關(guān)系1.預(yù)設(shè)是語文課堂的基礎(chǔ)，生成是語文課堂的活力“課堂教學(xué)是一種有目的、有意識的教育活動，預(yù)設(shè)是課堂教學(xué)的基礎(chǔ)特性，是保證教學(xué)質(zhì)量的基本要求?！闭n堂教學(xué)中每一個看似無意產(chǎn)生的精彩，都是教師豐富教學(xué)經(jīng)驗基礎(chǔ)上的精心準(zhǔn)備。語文教學(xué)活動中的預(yù)設(shè)，為更好地營造靈動和諧的課堂氛圍提供生命基礎(chǔ)。但現(xiàn)實教學(xué)過程中，無論多么精心地預(yù)設(shè)，也不可能完全預(yù)計可能發(fā)生的一切。在語文課堂中，預(yù)設(shè)下的生成是完成教學(xué)目標(biāo)的必然結(jié)果，更是給了語文課堂強(qiáng)大的生命力。理想中的語文課堂應(yīng)該是以學(xué)生為中心，進(jìn)行科學(xué)預(yù)設(shè)引發(fā)動態(tài)生成的過程。預(yù)設(shè)為課堂奠定著生命基礎(chǔ)，生成提供著課堂中的生命活力。2.預(yù)設(shè)為豐富生成提供可能，生成為完善預(yù)設(shè)創(chuàng)造條件充分地進(jìn)行預(yù)設(shè)，才能從容不迫地面對學(xué)生并與其進(jìn)行對話，才更有可能獲得豐富的生成資源。語文教學(xué)中的生成是新課程改革的價值追求。預(yù)設(shè)為生成資源的產(chǎn)生創(chuàng)造可能。但是無論多么精心的預(yù)設(shè)，都還是教師單方面相對靜止和封閉的教學(xué)活動設(shè)計。進(jìn)行課堂中多元性的對話，才能更好地完成預(yù)設(shè)，也讓靈動的生成產(chǎn)生，體現(xiàn)出應(yīng)有的動態(tài)和開放性。突破靜止、打造動態(tài)的語文課堂，預(yù)設(shè)為生成的產(chǎn)生創(chuàng)造可能的空間，而靈動生成的產(chǎn)生更為完善預(yù)設(shè)提供了必要的條件。三、中學(xué)語文課堂教學(xué)中預(yù)設(shè)與生成的現(xiàn)狀1.重預(yù)設(shè)而輕生成（1）拘泥程式化的預(yù)設(shè)實施在中學(xué)語文教學(xué)活動中，有些教師過分拘泥于設(shè)計好的“預(yù)設(shè)”程序。這種系統(tǒng)性、強(qiáng)制性和規(guī)格化的“預(yù)設(shè)”，既讓教師局限于語文教材的范圍，又制約教師個性化光芒的散發(fā)和學(xué)生個性的發(fā)展。在本應(yīng)該豐富靈動的語文課堂上，學(xué)生的語文素養(yǎng)得不到提高。這種僵化的教學(xué)模式不是新課標(biāo)所倡導(dǎo)的新課堂，更不受學(xué)生的歡迎。為了在課堂中“應(yīng)對自如”，刻意地完成預(yù)設(shè)流程，拘泥程式化的預(yù)設(shè)實施步驟，讓學(xué)生時刻在教師的掌控之中，使得學(xué)生多樣的生成資源被抑制下去。（2）被過分重視的教師話語權(quán)為了應(yīng)對中學(xué)語文教學(xué)中的“意外情況”，為了完成教學(xué)任務(wù)和教學(xué)目標(biāo)，教師對文本素材努力進(jìn)行思索和探討，但卻很容易忽視對具體學(xué)情的關(guān)注，對語文課堂中的生成采取一種無視的態(tài)度。在教學(xué)活動中，缺少與學(xué)生的互動和溝通，過分地強(qiáng)調(diào)教師的地位，制約學(xué)習(xí)者對語文學(xué)習(xí)的熱情與積極性。中學(xué)語文課堂中被過分重視的教師話語權(quán)，造成了預(yù)設(shè)過濫的局面，更抑制生成的發(fā)生。2.對生成產(chǎn)生誤區(qū)（1）盲目追求動態(tài)生成更多的教育者開始關(guān)注生成的重要作用。但有些中學(xué)語文教師過分地強(qiáng)調(diào)生成，盲目地追求動態(tài)生成，認(rèn)為只要是生成就是好的，他們并沒有真正理解生成的含義。沒有預(yù)設(shè)目標(biāo)的牽引，一味地進(jìn)行指向不清的生成，并不能給學(xué)生真正的語文體驗，還會造成忽視預(yù)設(shè)基礎(chǔ)的極端狀況。（2）盲目營造課堂氛圍課堂氛圍是在現(xiàn)實自然的教學(xué)活動中，教師與學(xué)生以教學(xué)背景為襯托，所反映出的心理環(huán)境，表現(xiàn)在教師與學(xué)生的課堂狀態(tài)、情感、人際氛圍等中。為了打破傳統(tǒng)教學(xué)中生硬、沉悶的課堂氛圍，中學(xué)語文教師雖然做著不懈的努力，但還是存在盲目營造課堂氛圍的現(xiàn)象。認(rèn)為活躍語文課堂氣氛，才能調(diào)動學(xué)生的積極性，促進(jìn)生成的產(chǎn)生。但卻為了追求課堂效果導(dǎo)致無序且無效生成的產(chǎn)生?？桃獾貭I造課堂氛圍，忽視預(yù)設(shè)的同時，也沒有真正看待生成。四、中學(xué)語文課堂教學(xué)中正確處理預(yù)設(shè)與生成之間的關(guān)系1．改變認(rèn)識，打破傳統(tǒng)正確認(rèn)識中學(xué)語文課堂教學(xué)中的預(yù)設(shè)與生成，深入地了解預(yù)設(shè)與生成的含義及關(guān)系，對傳統(tǒng)的語文教學(xué)模式進(jìn)行重新認(rèn)識和突破，改變既有的教學(xué)觀念，改變教師居高臨下的領(lǐng)導(dǎo)位置，與學(xué)生進(jìn)行有效的對話。減少對語文文本的依賴，突破文本的約束，創(chuàng)造性地利用教材。為喚醒學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，應(yīng)留有自由發(fā)揮的空間。在教材文本的基礎(chǔ)上，又不能拘泥在預(yù)設(shè)的框架中，要根據(jù)具體的學(xué)情和實際的教學(xué)情境，及時進(jìn)行調(diào)整和修正，從而完善預(yù)設(shè)，引發(fā)生成。2．科學(xué)預(yù)設(shè)，彈性留白科學(xué)的預(yù)設(shè)要求教師所設(shè)計的預(yù)設(shè)必須是彈性且留白的。在語文課堂教學(xué)中，不論預(yù)設(shè)多么精細(xì)，都不能預(yù)測出可能出現(xiàn)的一切。但這并不是說預(yù)設(shè)沒有作用，而是要求教師設(shè)計科學(xué)的預(yù)設(shè)以進(jìn)行更加合理、完美的語文教學(xué)活動。在進(jìn)行預(yù)設(shè)的同時，更要給師生足夠的留白，這樣預(yù)設(shè)才不是生硬、死板的體現(xiàn)。在中學(xué)語文課堂中，預(yù)設(shè)工作更要體現(xiàn)出足夠的包容度和自由度，預(yù)設(shè)多種語文課堂教學(xué)應(yīng)對方案，才能為生成的產(chǎn)生創(chuàng)造條件，捕捉動態(tài)的生成資源。一、信息技術(shù)在小學(xué)美術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用隨著信息技術(shù)輔助教學(xué)應(yīng)用于課堂,更多的美術(shù)教師將信息技術(shù)運(yùn)用于課堂教學(xué),進(jìn)而有效地提高了教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率。1.導(dǎo)入在美術(shù)課教學(xué)過程中,導(dǎo)入是一堂課教學(xué)成功的關(guān)鍵,教師應(yīng)力求在課的一開始就調(diào)動學(xué)生的注意力和積極性,利用信息技術(shù)手段在課堂上播放多媒體視頻給學(xué)生看,可極大地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,促使學(xué)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的求知欲,從而進(jìn)入最佳學(xué)習(xí)狀態(tài)。2.實踐教學(xué)在小學(xué)美術(shù)實踐課中,信息技術(shù)同樣有其重要作用,不僅可以激勵和啟發(fā)學(xué)生,還能極大地調(diào)動學(xué)生的積極性。如欣賞《歌樂山烈士群雕》時,如果只看課本中的圖片,就影響了學(xué)生對美術(shù)作品的審美欣賞。而利用信息技術(shù),下載一些聲情并茂的戰(zhàn)爭場面,同時配上適合的音樂,引導(dǎo)學(xué)生觀察烈士們在敵人槍口下憤怒的表情、姿態(tài),使學(xué)生自覺地體驗畫面中革命烈士對敵人的仇恨和反抗精神,產(chǎn)生對革命烈士的敬佩和對敵人的憤慨之情,使自身的情感融入畫面中。二、信息技術(shù)在小學(xué)美術(shù)整合教學(xué)中的作用1.為教學(xué)開辟新路現(xiàn)代的信息技術(shù)為學(xué)生提供了較好的繪畫環(huán)境,學(xué)生不用帶水彩畫顏料、調(diào)色盒、水彩筆等材料,只在電腦上操作,就可以得到其他繪畫工具所無法達(dá)到的效果。如在教學(xué)《明度漸變》這課時,利用信息技術(shù)制作動畫能把學(xué)生帶到五彩繽紛的情境之中,讓學(xué)生由整體欣賞集中到明度這一局部審美之中,使學(xué)生對課題很快有了理解,創(chuàng)設(shè)了明度漸變繪制的前提,課堂氣氛十分活躍。2.培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神在美術(shù)教學(xué)中,運(yùn)用信息技術(shù)教學(xué)手段,就畫面而言可謂色彩絢麗、精美動態(tài)的展示,聲響逼真?zhèn)魃?、扣人心?能極大地調(diào)動學(xué)生的積極性,加深其印象。3.提高備課的質(zhì)量現(xiàn)代的美術(shù)教師的備課離不開信息技術(shù)的作用,以往美術(shù)教學(xué)中的繪畫掛圖耽誤了美術(shù)老師的太多時間,而現(xiàn)在利用信息技術(shù)教學(xué),制作圖片簡單、明了。小學(xué)美術(shù)教材中大部分課程是通過臨摹來訓(xùn)練學(xué)生對形體比例的觀察能力和造型能力。那么老師在備課時就需要借助信息技術(shù)為學(xué)生制定出繪畫的步驟,根據(jù)步驟制作出若干張臨摹的步驟圖,這樣做與用紙制作步驟圖相比,省時且比例準(zhǔn)確,避免了老師畫圖時可能會出現(xiàn)的偏差。4.優(yōu)化小學(xué)美術(shù)課堂的教學(xué)小學(xué)生要在美術(shù)課堂上獲取知識,發(fā)展其潛能,這就要求美術(shù)教師廣泛地利用現(xiàn)代的信息技術(shù)應(yīng)用與教學(xué),增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識,幫助學(xué)生理解新知識,主動完成意義建構(gòu),培養(yǎng)學(xué)生的觀察力、想象力、思維力、創(chuàng)造力,達(dá)到提高審美素養(yǎng),創(chuàng)造審美形象的教學(xué)目標(biāo)。三、小學(xué)美術(shù)教學(xué)與信息技術(shù)整合中需要注意的問題在信息技術(shù)與小學(xué)美術(shù)教學(xué)整合的過程中,教師應(yīng)努力提高自身的信息技術(shù)教學(xué)能力和水平,但是要注意如下問題:(1)單調(diào)的教學(xué)方式,無法調(diào)動學(xué)生的興趣。有的小學(xué)美術(shù)教師在教學(xué)中采用了比較先進(jìn)的教學(xué)技術(shù),但實質(zhì)上是另一種形式的“滿堂灌”,不停地出示演示圖片,使學(xué)生處于被動接受知識,這樣從最初的被動接受老師的傳授,轉(zhuǎn)為被動地接受電腦的傳授。教學(xué)方式的單一,致使學(xué)習(xí)變得單調(diào),學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣。(2)形式花哨,干擾了學(xué)生學(xué)習(xí)。小學(xué)美術(shù)教師在教學(xué)中太過注重形式,反而影響教學(xué)效果。那么在應(yīng)用信息技術(shù)時,應(yīng)力求實用,追求樸實,教給學(xué)生實實在在的知識,這才是學(xué)生所需要的?？傊?隨著信息技術(shù)與美術(shù)教學(xué)整合實踐的深入,美術(shù)教學(xué)質(zhì)量也會大幅度提高,這也給美術(shù)教學(xué)帶來了深刻的變化。合理的運(yùn)用信息技術(shù)能發(fā)展學(xué)生的形象思維能力,使枯燥的知識變得生動有趣,有利于發(fā)揮學(xué)生的思維想象力,促進(jìn)學(xué)生智力發(fā)展,提高美術(shù)教學(xué)質(zhì)量。血漿置換

基本原理與ICU臨床應(yīng)用內(nèi)容提要血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG、SLE血漿置換

將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿或代用品回輸體內(nèi)達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化治療血漿置換技術(shù)的進(jìn)展1914Abel首創(chuàng)60年代出現(xiàn)間斷性血細(xì)胞分離器70年代出現(xiàn)膜式分離器

血液濾過

血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重膜孔徑0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.2~0.6m,MW<6000000D

肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)血漿分離器的特征

血漿成份分離器參數(shù)型號EC-20WEC-30WEC-40WEC-50W材質(zhì)聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇面積（m2）2.02.02.02.0孔徑(um)0.0100.0200.0300.035膜內(nèi)側(cè)容量(ml)150150150150膜外側(cè)容量(ml)170170170170TMP(mmHg)500500500500IgG清除率（150KD）80%70%60%50%IgM清除率（970KD）98%97%97%92%白蛋白清除（67KD）60%50%30%20%細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離棄掉含毒素血漿,補(bǔ)充正常血漿血漿成分動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉血漿置換的量-效關(guān)系血漿置換量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計算血漿量(L)EPV=0.065×（1-血細(xì)胞比容）×體重（Kg)實際血漿置換量應(yīng)置換固有血漿量的65%~70%;循環(huán)次數(shù)越多,交換效率越低置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實際置換血漿量內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMGPlasmapheresis去除血漿去除其中的亞成分：膽紅素（584）免疫球蛋白自身抗體免疫復(fù)合物副蛋白：冷球蛋白游離輕鏈、重鏈

膽固醇膽紅素藥物毒物全血中的細(xì)胞成分白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血漿置換的適應(yīng)癥清除內(nèi)毒素補(bǔ)充中和抗體稀釋毒素清除炎癥介質(zhì)血漿置換適應(yīng)癥（常見疾病）肝功能衰竭風(fēng)濕免疫病藥物中毒全身性感染或感染性休克重癥肌無力及其危象格林－巴利綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡

血漿置換適應(yīng)癥可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合征高黏滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征（TTP/HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無力危象一些藥物過量（有毒蕈藥，菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病可以作為輔助治療的疾病急進(jìn)性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小血管炎（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡血漿置換的技術(shù)血漿分離速度血流速度與血漿分離速度呈正相關(guān)血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min

血漿分離速度可達(dá)30-50ml/min血漿置換的技術(shù)血漿分離速度相關(guān)因素1.濾過膜的面積分離速度隨著膜面積的增大而增加?？招睦w維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分離器。分離速度為1.0-1.5L/h血漿置換的技術(shù)血漿分離速度相關(guān)因素2.濾過膜特性膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。

3.TMP在一定范圍內(nèi)，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細(xì)胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時反下降。TMP保持在50mmHg以下。

4.血細(xì)胞比容：HCT增大，分離速度減慢。

5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。并發(fā)癥及處理（一）出血給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓引血時流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對穩(wěn)定后在引血并發(fā)癥及處理（二）代謝性堿中毒補(bǔ)充鹽酸精氨酸，監(jiān)測血?dú)?，目?biāo)寧酸勿堿過敏/發(fā)熱反應(yīng)給予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可給予適當(dāng)多補(bǔ)充Ca，有利于減少過敏反應(yīng)的發(fā)生并發(fā)癥及處理（三）心律失常維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定低血鈣補(bǔ)充鈣離子，推薦CaCl2，800～1000ml血漿補(bǔ)充5％CaCl220ml并發(fā)癥及處理（四）高血容量/心功能不全輸注膠體時速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可改5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV

臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強(qiáng)對人民的宣教

內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMGPE-sepsisandseptic16例肝衰竭血漿內(nèi)毒素TNFIL-1IL-6PE后血漿內(nèi)毒素減少