膽道系統(tǒng)疾病的超聲診斷3課件

膽道系統(tǒng)疾病的超聲診斷.2023/6/71膽系結(jié)石膽系炎癥膽系腫瘤膽囊增生性疾病先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥膽道蛔蟲癥黃疸的鑒別診斷.2023/6/72解剖概要

膽管肝內(nèi)膽管——包括肝細(xì)胞索間的微膽管及相互匯合成的小葉間膽管、段間膽管(內(nèi)徑1-2mm)和左右肝管（內(nèi)徑2-3mm）肝外膽管——包括肝總管、膽囊管、膽總管。.2023/6/73肝總管——由左右肝管在肝門處匯合而成，長3-4cm，內(nèi)徑0.4-0.6cm，位于肝固有動脈右側(cè)和門靜脈的右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管。膽囊管——由膽囊頸向下延伸形成，長2-3cm，內(nèi)徑0.2-0.3cm，以銳角匯入膽總管。膽總管——長7-8cm，直徑0.4-0.6cm。可分為四段，分別為：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段。.2023/6/74乏特氏壺腹部膽總管的腸壁內(nèi)段，單獨(dú)或與主胰管匯合一起斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁，開口于十二指腸乳頭，長1.5-2cm。膽總管在開口前，內(nèi)腔輕度膨大，稱為乏特氏壺腹。其周圍有Oddi括約肌。該段膽總管管腔明顯變窄，當(dāng)膽道壓力增高時不易擴(kuò)張，若膽道結(jié)石或來自腸道的蛔蟲嵌頓于此，常引起膽道病變和胰腺病變。.2023/6/75.2023/6/76.2023/6/77

膽囊

可分為底、體、頸三部分，底部游離，微露于肝臟下緣。體部呈漏斗形，緊貼于膽囊窩內(nèi)。膽囊的生理作用主要是貯存、濃縮膽汁并按機(jī)體需要調(diào)節(jié)膽汁的排放。正常膽囊呈長茄形，壁薄光滑，囊腔內(nèi)為無回聲區(qū)，頸部有粘膜皺壁。正常超聲測值：長徑9cm，前后徑3.5cm。.2023/6/78.2023/6/79.2023/6/710膽系結(jié)石膽囊結(jié)石膽管結(jié)石.2023/6/711膽囊結(jié)石

是由于多種因素使膽固醇和膽色素代謝障礙，沉積形成結(jié)石。.2023/6/712膽囊結(jié)石按所含化學(xué)成分不同分為：膽固醇結(jié)石——主要成分為膽固醇，因含鈣較少，X平片不顯影。膽色素結(jié)石——主要成分為膽色素，X平片多不顯影?；旌闲越Y(jié)石——主要由膽固醇、膽色素和鈣鹽組成。因含鈣較多，不透過X線。.2023/6/713超聲表現(xiàn)

典型表現(xiàn)：膽囊內(nèi)可見一個或多個強(qiáng)回聲團(tuán)或光斑；強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影；可隨體位移動。

.2023/6/714非典型表現(xiàn)充滿型結(jié)石泥沙樣結(jié)石頸部結(jié)石壁內(nèi)結(jié)石.2023/6/715

充滿型結(jié)石膽囊無回聲區(qū)消失，多個切面呈一弧形強(qiáng)光帶，后伴較寬的聲影。合并膽囊炎，膽囊壁增厚時，可形成囊壁結(jié)石聲影“三合征”。.2023/6/716泥沙樣結(jié)石膽囊內(nèi)可見帶狀強(qiáng)回聲團(tuán)沉積于膽囊后壁，后伴較寬的聲影。體位改變時，強(qiáng)光團(tuán)可重新分布。結(jié)石細(xì)小、沉積層薄時，聲影不明顯。.2023/6/717頸部結(jié)石膽囊頸部可見結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)，后伴聲影。結(jié)石較小或未嵌頓時，可隨體位移動。結(jié)石嵌頓時，不隨體位移動，膽囊腫大，囊內(nèi)透聲不好。.2023/6/718膽囊壁內(nèi)結(jié)石囊壁可局限性增厚，粘膜下可見一個或多個大小結(jié)石強(qiáng)回聲斑。后常伴“慧星尾”征。不隨體位移動。.2023/6/719鑒別診斷充滿型結(jié)石——與腸內(nèi)容物或氣體回聲與膽囊重疊相鑒別。泥沙樣結(jié)石——與膽囊內(nèi)炎性沉積物及膽汁淤積、濃縮膽汁相鑒別。頸部結(jié)石——嵌頓時與肝門部氣體強(qiáng)回聲及頸部粗大的折疊粘膜皺襞的強(qiáng)回聲相鑒別。壁內(nèi)結(jié)石——與小息肉相鑒別。.2023/6/720.2023/6/721.2023/6/722.2023/6/723.2023/6/724.2023/6/725.2023/6/726膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石.2023/6/727肝內(nèi)膽管結(jié)石：

全部以膽色素為主的混合性結(jié)石。

超聲表現(xiàn)：肝內(nèi)沿膽管分支分布的圓形、斑點(diǎn)狀、條索狀強(qiáng)回聲。強(qiáng)回聲遠(yuǎn)端小膽管輕度擴(kuò)張。強(qiáng)回聲后方伴聲影。.2023/6/728鑒別診斷與肝內(nèi)膽管積氣相鑒別。.2023/6/729.2023/6/730.2023/6/731.2023/6/732.2023/6/733.2023/6/734.2023/6/735.2023/6/736.2023/6/737.2023/6/738.2023/6/739.2023/6/740.2023/6/741肝外膽管結(jié)石：

指位于肝總管和膽總管的結(jié)石。

超聲表現(xiàn)：局限性膽管擴(kuò)張，管壁回聲略增強(qiáng)，管壁增厚欠光滑。管腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲并與膽管壁間有分界，橫切面呈“靶環(huán)”征。強(qiáng)回聲后方伴聲影。部分膽管擴(kuò)張明顯的病人，在改變體位時強(qiáng)回聲團(tuán)可移動。.2023/6/742鑒別診斷應(yīng)與十二指腸氣體、蛔蟲殘體和回聲較強(qiáng)的膽管腫瘤相鑒別。.2023/6/743.2023/6/744.2023/6/745.2023/6/746.2023/6/747.2023/6/748.2023/6/749.2023/6/750.2023/6/751.2023/6/752.2023/6/753.2023/6/754.2023/6/755.2023/6/756膽系炎癥膽囊炎膽管炎.2023/6/757急性膽囊炎

因結(jié)石阻塞、細(xì)菌感染、胰液反流等引起。炎癥較輕時，膽囊壁稍厚，體積稍大。炎癥較重時，累及膽囊壁全層，形成化膿性膽囊炎，囊壁明顯增厚和膽囊腫大，并有膿液滲出。炎癥更嚴(yán)重時，可致囊壁壞死穿孔。.2023/6/758超聲表現(xiàn)膽囊腫大，以橫徑明顯。膽囊壁明顯增厚＞5mm，毛糙，呈雙層。膽囊腔內(nèi)可見稀疏或密集細(xì)小或粗大斑點(diǎn)狀、云絮狀回聲，后方無聲影，為炎性物質(zhì)所致。由結(jié)石引聲的炎癥，可見結(jié)石回聲。穿孔時，可見囊壁連續(xù)性中斷，其周圍可見不規(guī)則無回聲區(qū)。超聲莫菲征陽性：即探頭探觸膽囊表面區(qū)域時，有觸痛。.2023/6/759鑒別診斷急性膽囊炎的膽囊壁增厚應(yīng)與急性肝炎、肝硬化、低蛋白血癥等引起的膽囊壁增厚或呈“雙邊影”相鑒別。囊腔內(nèi)膽汁淤積的細(xì)小光點(diǎn)應(yīng)與膽囊內(nèi)炎性沉積物相鑒別。（前者見于長期禁食、膽道梗阻、無膽囊區(qū)疼、莫菲征陰性）.2023/6/760.2023/6/761慢性膽囊炎

由急性炎癥反復(fù)發(fā)作遷延而來，常伴有結(jié)石，囊壁因纖維組織增生和炎性細(xì)胞浸潤而增厚，肌肉纖維萎縮，膽囊收縮功能減退。.2023/6/762超聲表現(xiàn)輕者：膽囊大小正常，壁稍增厚（＞4mm）。膽囊內(nèi)?？梢娊Y(jié)石回聲，也可見沉積物回聲，隨體位改變而緩慢飄動和變形。膽囊收縮功能差甚至喪失。.2023/6/763鑒別診斷應(yīng)與厚壁型膽囊癌相鑒別。（后者增厚的膽囊壁厚薄不均，內(nèi)膜面不光滑）.2023/6/764膽管炎化膿性膽管炎

由于膽管結(jié)石、膽道蛔蟲等引起膽管梗阻或膽管急性化膿性炎癥引起。膽管壁因炎癥刺激充血、水腫增厚，管腔內(nèi)充滿膿性膽汁。臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、惡習(xí)心、嘔吐等癥狀，晚期可出現(xiàn)黃疸。.2023/6/765超聲表現(xiàn)肝外膽管擴(kuò)張，膽管壁增厚、毛糙、回聲增強(qiáng)，內(nèi)有低回聲暗帶，呈“雙邊影”。膽管腔內(nèi)可見密集的點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀絮狀沉積物回聲，后方無聲影。有時在膽管梗阻部位有結(jié)石或蛔蟲回聲。.2023/6/766膽道蛔蟲癥

蛔蟲經(jīng)十二指腸乳頭開口進(jìn)入膽道后，絕大多數(shù)停留在肝外膽管，少數(shù)進(jìn)入肝內(nèi)膽管和膽囊。由于蟲體本身引起膽道不全梗阻和繼發(fā)感染，常出現(xiàn)化膿性膽管炎、膽道出血、敗血癥等。.2023/6/767超聲表現(xiàn)肝外膽管呈不同程度擴(kuò)張，內(nèi)可見前后徑約3-5mm平行線狀強(qiáng)回聲帶。中心為暗區(qū)，前端圓鈍。活蛔蟲可見在膽管內(nèi)呈“～”形蠕動。死蛔蟲，則平行雙線狀強(qiáng)回聲帶模糊不清，中心暗區(qū)消失，蟲體萎縮，斷裂呈片狀或回聲不均的帶狀物。當(dāng)蟲體進(jìn)入膽囊時，膽囊腔內(nèi)可見彎曲狀的管狀回聲。.2023/6/768.2023/6/769.2023/6/770.2023/6/771.2023/6/772.2023/6/773.2023/6/774.2023/6/775.2023/6/776.2023/6/777膽系腫瘤膽囊癌膽管癌.2023/6/778膽囊癌以腺癌最常見。大多數(shù)為浸潤型，早期膽囊壁呈局限性浸潤，晚期膽囊壁呈彌漫性浸潤增厚。常合并膽囊結(jié)石及膽管慢性炎癥。.2023/6/779超聲表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型：癌腫呈乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，表面不平整，基底部較寬，直徑＜2.5cm，好發(fā)于膽囊頸部。彩超示：腫瘤內(nèi)或基底部可見星點(diǎn)狀彩色動脈血流信號。.2023/6/780蕈傘狀型：腫瘤呈弱回聲或中等回聲，形似蕈傘狀，突入膽囊腔內(nèi)，基底寬，可單發(fā)，也可多發(fā)融合成不規(guī)則團(tuán)塊。.2023/6/781厚壁型：

囊壁呈局限性或彌漫性不均勻增厚，以頸部或體部更顯著，內(nèi)膜面不光滑，囊腔變小。.2023/6/782混合型：

較多見，其聲像圖表現(xiàn)為蕈傘型加厚壁型的表現(xiàn)。.2023/6/783實(shí)塊型：

正常膽囊無回聲區(qū)，消失，整個膽囊為一實(shí)性腫塊取代，邊緣不規(guī)則，輪廓欠清晰，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，大部分伴有結(jié)石。浸潤肝臟時，膽囊與肝臟無分界，并可見肝實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤病灶。.2023/6/784鑒別診斷小結(jié)節(jié)型及蕈傘型膽囊癌應(yīng)與膽息肉相鑒別。厚壁型膽囊癌應(yīng)與慢性膽囊炎及膽囊腺肌增生癥相鑒別。實(shí)塊型膽囊癌應(yīng)與膽囊淤積稠厚的膽汁、膿液或血凝塊、泥沙樣沉積相鑒別。.2023/6/785.2023/6/786.2023/6/787.2023/6/788.2023/6/789.2023/6/790.2023/6/791.2023/6/792.2023/6/793.2023/6/794.2023/6/795.2023/6/796.2023/6/797.2023/6/798.2023/6/799.2023/6/7100膽管癌多數(shù)為腺癌。常發(fā)生于膽總管近端、左右肝管匯合處及壺腹部。腫瘤自膽管壁呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀突入管腔，呈浸潤性生長，管壁增厚、僵硬、管腔狹窄，造成管腔部分或完全阻塞。阻塞以上膽管擴(kuò)張。.2023/6/7101超聲表現(xiàn)

直接征象乳頭型：擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)可見乳頭狀或結(jié)節(jié)狀略強(qiáng)或低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，無聲影，腫塊與膽管壁無分界。狹窄或截斷型：擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端因癌組織浸潤，管腔內(nèi)徑狹窄呈“鼠尾征”或被腫塊突然截斷。間接征象左右肝管匯合處腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。肝外膽管下端腫塊阻塞時引起肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管擴(kuò)張，膽囊腫大。有轉(zhuǎn)移時，肝內(nèi)可見占位性病變，肝門淋巴結(jié)腫大。.2023/6/7102鑒別診斷與膽管結(jié)石鑒別。與胰頭癌鑒別。與膽管內(nèi)沉積物鑒別。與肝腫瘤鑒別。.2023/6/7103.2023/6/7104.2023/6/7105.2023/6/7106.2023/6/7107膽囊增生性疾病膽固醇息肉膽囊腺肌增生癥.2023/6/7108膽固醇息肉大多數(shù)為膽囊膽固醇沉著癥。由于膽固醇代謝局部紊亂，膽汁中膽固醇含量增高，沉積于膽囊粘膜固有層內(nèi)，逐漸形成向粘膜表面突出的黃色小結(jié)節(jié)。彌漫型和局限型。彌漫型膽囊膽固醇沉著癥又稱草莓樣膽囊，局限型呈息肉樣又稱膽固醇息肉。.2023/6/7109超聲表現(xiàn)膽囊形態(tài)大小正常。膽囊壁向腔內(nèi)突起的顆粒狀或乳頭狀略強(qiáng)回聲，有的有蒂或基底部較窄。后方無聲影，不隨體位改變而移動。體積較小，直徑＜10mm。呈單發(fā)或多發(fā)。.2023/6/7110.2023/6/7111膽囊腺肌增生癥

是膽囊壁內(nèi)羅阿竇增殖，并侵入肌層，導(dǎo)致膽囊壁肌層局限性、階段性或彌漫性增厚，可達(dá)正常的3-5倍。.2023/6/7112超聲表現(xiàn)膽囊壁呈彌漫性、節(jié)段性或局限性增厚、隆起。增厚的膽囊壁內(nèi)有多個微小的圓形液性囊腔，可合并壁內(nèi)小結(jié)石，表現(xiàn)強(qiáng)回聲斑點(diǎn)及后方“慧星尾”征，此為本病的重要特征。由于部分或廣泛的膽囊壁增厚，順應(yīng)性減退，囊腔部分狹窄、變形。脂餐試驗(yàn)顯示膽囊收縮功能亢進(jìn)。.2023/6/7113.2023/6/7114.2023/6/7115先天性膽管異常先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥先天性膽道閉鎖.2023/6/7116先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥是一種常染色體隱性遺傳病。發(fā)生于肝外膽管為先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥。發(fā)生于肝內(nèi)膽管為先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥。肝內(nèi)外膽管均有擴(kuò)張者稱混合型膽管囊狀擴(kuò)張癥。.2023/6/7117超聲表現(xiàn)典型的先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥：為膽總管部位出現(xiàn)局限性囊狀無回聲區(qū)，多呈球形或梭形，囊壁光滑，后方回聲增強(qiáng)。膽囊與近端肝管相連，囊腫內(nèi)有時可見結(jié)石。肝內(nèi)膽管一般正常，或輕度擴(kuò)張。。.2023/6/7118肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張主要表現(xiàn)為：與肝內(nèi)膽管走行一致并與其相通的多個圓形或串珠狀無回聲區(qū)。囊壁回聲較強(qiáng)，腔內(nèi)可見結(jié)石或細(xì)密的點(diǎn)狀回聲。

.2023/6/7119混合型超聲表現(xiàn)：具有上述兩種類型的表現(xiàn).2023/6/7120鑒別診斷先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥應(yīng)與右上腹囊性腫塊鑒別。（先天性膽總管囊狀擴(kuò)張，，在脂餐后可縮小，其他囊腫不具務(wù)該特點(diǎn)）。肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥需與多囊肝和肝門部膽管癌相鑒別。.2023/6/7121.2023/6/7122.2023/6/7123.2023/6/7124.2023/6/7125先天性膽道閉鎖是新生兒梗阻性黃疸的最常見原因。按閉鎖部位分為肝內(nèi)型和肝外型。肝內(nèi)型多見，手術(shù)難以矯正；肝外型可經(jīng)手術(shù)矯正。膽道閉鎖，肝內(nèi)膽汁淤積，肝大，肝彌漫性壞死、增生、膽汁性肝硬化。.2023/6/7126超聲表現(xiàn)肝內(nèi)型——肝大，肝內(nèi)外膽管顯示不清，膽囊區(qū)為一無腔隙或很小腔隙的強(qiáng)回聲帶。晚期脾靜脈擴(kuò)張、脾大、腹水。肝外型——肝大，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，肝外膽管在閉鎖段以上擴(kuò)張，以下則顯示不清。閉鎖在膽囊管匯合處以上者，膽囊顯示不清，反之則膽囊增大、膽汁淤積。.2023/6/7127.2023/6/7128.2023/6/7129.2023/6/7130.2023/6/7131.2023/6/7132.2023/6/7133黃疸的鑒別診斷

黃疸是由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高，使鞏膜、皮膚、粘膜、體液和其他組織被染成黃色。.2023/6/7134肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的鑒別肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：左右肝管內(nèi)徑＞3mm，則提示擴(kuò)張，肝內(nèi)小膽管輕度擴(kuò)張時，超聲可顯示擴(kuò)張的膽管與伴行的門靜脈呈“平行管征”。重