消渴病腎病中西醫(yī)結(jié)合課件

消渴病腎病中西醫(yī)結(jié)合

診治策略1.消渴病腎病的患病率和發(fā)病率消渴病腎病的分期、發(fā)病機(jī)制消渴病腎病的中醫(yī)論述消渴病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治主要內(nèi)容2.消渴病腎病患病率和發(fā)病率T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率累計(jì)蛋白尿發(fā)病率診斷后病程（年）

351015

202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%3.消渴病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127消渴病病程與蛋白尿患病率4.Type2Type1蛋白尿病程（年）腎衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程與腎衰患病率5.消渴病腎病的患病率和發(fā)病率消渴病腎病的分期、發(fā)病機(jī)制消渴病腎病的中醫(yī)論述消渴病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治主要內(nèi)容6.1型消渴病腎病分期及定義(mogensen,1984)

分期定義時(shí)間過程Ⅰ期腎小球高濾過和腎臟肥大診斷消渴病時(shí)即存在Ⅱ期正常白蛋白尿期，但出現(xiàn)腎小球消渴病幾年后出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變(基底膜增厚，系膜區(qū)增寬)

可持續(xù)數(shù)十年Ⅲ期微量白蛋白尿期7年后Ⅳ期臨床消渴病腎病期15~18年后Ⅴ期腎功能衰竭期25年后7.2型消渴病腎病的分期早期：腎小球?yàn)V過率增加40%，腎單位肥大腎臟體積增大和出現(xiàn)微量白蛋白尿臨床期：UAE持續(xù)>20μg/min，常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h

腎功能進(jìn)行性下降，高血壓，水腫晚期：氮質(zhì)血癥期、水腫及高血壓加重

GFR以平均每月1ml/min的速度下降8.消渴病腎病的自然病程（1）未做特殊干預(yù)治療的T1DM：微量白蛋白尿（MAU）的發(fā)生率：80%MAU進(jìn)展至臨床期腎病：10～

20%臨床期腎病GFR下降率：2～20ml/min/y臨床期腎病進(jìn)展至ESRD10年：50%；

15年：>75%9.消渴病腎病的自然病程（2）

T2DM診斷時(shí)MAU和臨床期腎病較高－實(shí)際病程已有多年－MAU的原因不單一（非DM性）無特殊干預(yù)治療

MAU進(jìn)展至臨床期腎病：20年內(nèi)20~40%

臨床期腎病進(jìn)展至ESRD：20%GFR的下降速度與T1DM相似老年T2DM患CHD多

CHD治療改進(jìn)壽命延長(zhǎng)ESRD10.消渴病腎病病理改變(Ⅰ)腎小球改變基底膜增厚(腎小球基底膜、腎小管基底膜)腎小球硬化結(jié)節(jié)性硬化(Kimmelstie-Wilson’s結(jié)節(jié))彌漫性硬化滲出性病變(滲入性病變、纖維素樣帽狀沉積)包曼氏囊滴狀改變

11.

消渴病腎病病理改變（Ⅱ）腎小球外的改變

動(dòng)脈－小動(dòng)脈硬化（尤其是腎臟中透明樣變-小動(dòng)脈硬化）

間質(zhì)－腎小管損傷

(腎小管萎縮,間質(zhì)纖維化）

腎乳頭壞死易感腎盂腎炎12.消渴病腎病發(fā)病機(jī)制消渴病高血糖IGF-1、NO↑AGEs腎小球細(xì)胞代謝異常腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常入球小動(dòng)脈擴(kuò)張出球小動(dòng)脈收縮腎小球高壓GBM電荷失衡PKC活化多羥基化合物代謝↑細(xì)胞凋亡↑TGF-β、AngⅡ、ROS↑腎小球硬化基因多態(tài)性13.消渴病腎病的患病率和發(fā)病率消渴病腎病的分期、發(fā)病機(jī)制消渴病腎病的中醫(yī)論述

消渴病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治主要內(nèi)容14.消渴病腎病的中醫(yī)論述病因認(rèn)識(shí)病機(jī)特點(diǎn)辨證分型治則治法15.病因認(rèn)識(shí)先天稟賦不足遺傳易感性

“五臟皆柔弱者，善病消癉”久病及腎

腎消將息失宜飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度、感受外邪

16.病機(jī)特點(diǎn)消渴病

總體規(guī)律：陰虛→氣陰兩虛→陰陽(yáng)兩虛氣陰兩虛是貫穿全病程的根本病機(jī)腎消＿消渴病腎病本虛標(biāo)實(shí)：腎虛瘀熱是主要病因病機(jī)瘀濁內(nèi)阻

瘀血、濕熱、濕濁、痰飲

(病理產(chǎn)物)

17.辨證分型早期：

正虛：肝腎陰虛、肺腎陰虛、陰陽(yáng)氣虛、脾腎陽(yáng)虛

邪實(shí)：瘀血證、氣郁證、結(jié)熱證、燥熱證、濕熱證、熱毒證中期：正虛：氣血陰虛、氣血陽(yáng)虛、陰陽(yáng)氣虛、肺腎氣虛、心腎氣虛邪實(shí)：除早期六種證型外，還有痰飲證、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、濁毒傷血證晚期：除與中期相同外，還有濁毒傷神證、濁毒傷心證等18.治則治法標(biāo)本兼顧，扶正祛邪急者先治，緩者兼治

基本治則：益氣養(yǎng)陰,清利活血

19.20.消渴病腎病的患病率和發(fā)病率消渴病腎病的分期、發(fā)病機(jī)制消渴病腎病的中醫(yī)論述消渴病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治主要內(nèi)容21.促進(jìn)腎臟病慢性進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（1）高血壓（2）蛋白尿（3）腎臟局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白飲食（6）液體攝入過多（7）高脂血癥（8）吸煙（9）高同型半胱氨酸血癥（10）高胰島素血癥（11）高磷血癥（12）貧血（13）醛固酮增多（14）低鉀（15）高凝狀態(tài)（16）男性22.發(fā)病機(jī)制治療人類的療效高血糖高血壓腎小球高濾過脂質(zhì)/膽固醇AGEs氧化應(yīng)激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖還原酶/山梨醇↑GH/IGF-1嚴(yán)格控制血糖降壓藥ACEIARB低蛋白飲食降脂藥氨基胍抗氧化劑（如VitE）PKC抑制劑TGFβ抗體？PKC抑制劑醛糖還原酶抑制劑（如Tolrestat）無明確治療已證明已證明已證明已證明?重要的輔助治療正在試驗(yàn)正在試驗(yàn)???有疑問不清楚消渴病腎病的防治23.消渴病腎病的降血糖治療KumamotoStudy：非肥胖T2DM胰島素強(qiáng)化組腎病↓70%DCCT：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DＮ的發(fā)生和進(jìn)展微量白蛋白尿（>40mg/日）↓60%臨床蛋白尿（>300mg/日）↓54%UKPDS：強(qiáng)化組微量白蛋白尿↓33%血清肌酐增加1倍↓74%

24.消渴病腎病GFR改變的隊(duì)列相關(guān)系數(shù)rP值HbA1c舒張壓尿白蛋白排出量基線GFR胰島素劑量收縮壓甘油三酯膽固醇-0.385-0.29-0.276-0.239-0.21-0.17-0.16-0.08<0.00010.00030.0070.0030.0110.034NSNSMulecH,etal.NephrolDialTransplant1998,13:65125.慢性腎實(shí)質(zhì)性病變高血壓的發(fā)生情況疾病高血壓發(fā)生率（%）原發(fā)性腎小球疾病局灶節(jié)段性腎小球硬化65-80

膜增殖性腎炎65-85

膜性腎病40-50

系膜增生性腎炎35-40IgA腎病30-43

微小病變20-30消渴病腎病65-70多囊腎50-75腎盂腎炎20-30間質(zhì)性腎炎3526.控制高血壓的意義高血壓是加速消渴病腎病進(jìn)展的一個(gè)非常重要的因素Ⅰ型：SBP>140mmHg腎功能以每年6%的速度下降

SBP<140mmHg腎功能下降速度為每年1%Ⅱ型：SBP>140mmHg腎功能下降速度為每年13.5%SBP<140mmHg腎功能下降速度為每年1%消渴病患者理想的血壓水平為120/80mmHg合并神經(jīng)病變和大血管病變者血壓可控制在130/80mmHg降壓治療27.AngII導(dǎo)致腎臟纖維化生長(zhǎng)因子:TGF?,PDGF,CTGF細(xì)胞因子:IL-6,TNFa化學(xué)因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,MetalloproteinasesECM生成降解ECM聚積Proteinuria細(xì)胞增殖炎癥炎癥細(xì)胞激活和募集AngIl趨化作用炎癥細(xì)胞化學(xué)因子

-MCP-1,RANTES粘附分子

-VCAM-1細(xì)胞因子,生長(zhǎng)因子腎臟纖維化Hypertension2001;38:635-8.腎臟細(xì)胞(系膜,小管上皮，間質(zhì)成纖維)28.如何合理使用RAS阻斷劑盡早使用足量使用聯(lián)合使用長(zhǎng)期使用--高血壓早期、微量白蛋白尿、消渴病早期--逐漸探索最佳劑量，注意量效關(guān)系--ACEI+ARB，ACEI+利尿劑，ARB+利尿劑，ACEI/ARB+CCB--只要有高血壓和/或蛋白尿，患者沒有禁忌癥，就應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期使用29.ACEI和ARB可能出現(xiàn)的副作用干咳（ACE底物→緩激肽）高血鉀神經(jīng)性水腫（ACE底物→P物質(zhì)）降低腎小球?yàn)V過率，腎小球血漿流量，加重腎衰皮膚出現(xiàn)紅斑或味覺異常粒細(xì)胞減少體位性低血壓30.消渴病腎病的治療分期評(píng)價(jià)處理正常白蛋白尿每年復(fù)查微量白蛋白尿控制血糖（HbAlc<7%）

/正常血壓評(píng)價(jià)心血管危險(xiǎn)因子持續(xù)微量白蛋密切監(jiān)測(cè)血脂、血壓和加用ACEI、ARB白尿/正常血壓尿白蛋白排泄，控制血糖持續(xù)微量白蛋白隨訪尿白蛋白排泄摸索ACEI、ARB最佳劑量，把尿/持續(xù)高血壓肌酐清除率、血壓血壓控制在<130/85mmHg，考慮加用利尿劑或低鹽飲食，加另一種抗高血壓藥蛋白尿監(jiān)測(cè)尿蛋白、血壓、血脂進(jìn)一步控制血壓，目標(biāo)值肌酐清除率<125/75mmHg，可加用降脂藥，低蛋白飲食腎小球?yàn)V過率準(zhǔn)備透析或移植低蛋白飲食（0.8g/kg.d）;GFR（GFR）降低在10~12ml/min時(shí)開始透析（相當(dāng)于Ccr<15ml/min或血清肌酐>6mg/dl）31.消渴病腎病的干預(yù)治療控制血糖控制血壓低蛋白飲食RAS抑制劑藥物的應(yīng)用（ARB/ACEI）降脂藥物醛糖還原酶抑制藥物的應(yīng)用AGES(Aminoguanidine)中醫(yī)中藥32.玉葵清治療消渴病腎病33.入選/排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)2-DM年齡31~70歲蛋白尿

UAE>200μg/min血肌酐

≤3.0mg/dL血壓

<180

/

<110mmHg排除標(biāo)準(zhǔn)1-DM已知的非消渴病腎病嚴(yán)重心腦血管疾病BMI≥35HbA1c>12%34.觀察方法1前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照治療方法常規(guī)療法血糖控制的目標(biāo)水平及藥物選擇FBG≤7.0mmol/L，PBG≤10mmol/L①SU；②SU＋PZI

③INS血壓控制目標(biāo)水平及藥物選擇BP≤140/90mmHg①RASI；②RASI＋CCB35.觀察方法2治療組：玉葵清+常規(guī)療法

對(duì)照組：?jiǎn)渭兂Ｒ?guī)療法隨訪時(shí)間：6月36.入選者基線特征年齡(Y) 男,% 女,% SBP(mmHg) DBP(mmHg)BMI(kg/m2)Scr(>1.3~3mg/dl)玉葵清+常規(guī)治療(n=32)

61 6436156842610(例) 單純常規(guī)治療(n=31)

61 6535155842610(例)37.蛋白尿自基線的變化值以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算06121824W中位數(shù)變化%-60-40-2002040p<

0.01RH總體下降37%R(常規(guī)治療)H(+常規(guī)治療)38.尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）變化治療組對(duì)照組0255075100U/L26.962.1P<0.01下降56.7%

39.尿β2-MG變化3626310100200300400500600700治療組對(duì)照組ng/LP<0.01下降46.2%

40.血脂變化2.1120160050100150200250300350TCTGHDL治療組對(duì)照組mg/LP<0.0541.血SOD的變化治療組對(duì)照組025507510