醛固酮與難治性高血壓課件

1

難治性高血壓定義

（DefinitionofResistantHypertension,RH）使用包括利尿劑在內足量的3種降壓藥物，血壓仍在目標水平之上

或至少需要4種藥物才能使血壓達標2RH約占高血壓患者的20%~30%常伴有亞臨床器官損害和高發(fā)心血管危險3難治性高血壓原因

（CauseofRH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%

AmJHypertens2003;16:925-9304假性抵抗

（Pseudoresistance）不正確的血壓測量

ImproperBPmeasurement治療方案不合理

Inadequatediuretictherapy劑量不足

Inadequatedoses白大衣高血壓

Whitecoathypertension:20%~30%依從性差

Pooradherence5藥物原因

（Drug-RelatedCauses）

生活方式不科學

(LifestyleFactors)NSAID減肥藥dietpills口服避孕藥oralcontraceptives中藥甘草

ephedra

肥胖Obesity鹽攝入過多Excesssodiumintake過量飲酒等Excessalcoholintake6繼發(fā)性原因

（SecondaryCauses）阻塞性睡眠呼吸暫停癥

Obstructivesleepapnea腎動脈狹窄

Renalarterystenosis慢性腎臟疾病

Chronickedneydisease主動脈縮窄Aoticcoarctation7嗜鉻細胞瘤Preochromocytoma庫欣綜合征Cushingdisease

繼發(fā)性原因

（SecondaryCauses）醛固酮增多癥

Aldosteronism（20%以上）8醛固酮

(Aldosterone)腎上腺皮質球狀帶分泌的類固醇激素心臟、腦、血管壁也能合成和分泌醛固酮其受體廣泛分布于心肌細胞、血管平滑肌細胞、成纖維細胞生理值260～560pmol／L生理作用：保鈉排鉀9醛固酮過多與腎臟遠曲小管和集合管細胞中受體結合，導致水鈉潴留和高血壓可誘導心肌的肥厚、纖維化和壞死可減少NO的生成，損害血管內皮功能，介導靶器官損害10腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）11MeanBPbeforeandduringspironolactonetreatment.ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值Psychological但這些藥物未發(fā)現明顯拮抗高醛固酮的作用AmJHypertens2003;16:925-930術前控制血壓：可用螺內酯100~400mg，分2~4次服用每日攝鈉240mmol共1周，如血鉀降低，尿醛固酮>10μg/24h，則可診斷原醛Psychological繼發(fā)性醛固酮增多癥的治療CushingdiseaseDrug-related方法：口服卡托普利25mg，2h后測血漿醛固酮。(LifestyleFactors)Nonadherence如不能手術，則用醛固酮受體拮抗劑治療（Glucocorticoid-remediableAldosteronismGRA）繼發(fā)醛固酮增多癥過量飲酒等Excessalcoholintake最高可增至400mgqd原發(fā)性醛固酮增多癥診斷12IncidenceofAldosteronismIncreaseswithHypertensionSeverityMossoLetal.Hypertension42:161,2003隨著高血壓嚴重程度升高，原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）所占比例增加13血漿醛固酮增高患者，即使臨床未診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，也會發(fā)展成RH檢出這類患者有助于更有效地降壓并保護靶器官受損14血漿醛固酮增高鈉潴留、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制，臨床表現為高血壓和低血鉀引起的癥狀（肌無力、周期性麻痹、感覺異常，多尿、口渴、多飲）原發(fā)性醛固酮增高癥繼發(fā)性醛固酮增高癥

15原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值

16篩選試驗:ARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值）：ARR>25為可疑ARR>50診斷可能性較大

ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時，診斷敏感性可達90%,特異性為91%原發(fā)性醛固酮增多癥診斷17原發(fā)性醛固酮增多癥診斷證實試驗：鹽負荷試驗ACEI試驗血漿醛固酮氟氫可的松抑制試驗(FST)18鹽負荷試驗：病情輕、血鉀降低不明顯的疑似患者每日攝鈉240mmol共1周，如血鉀降低，尿醛固酮>10μg/24h，則可診斷原醛或靜脈輸注鹽水后測量血漿醛固酮，原發(fā)性高血壓患者鹽負荷后血漿醛固酮<8g/dL，原醛無變化對嚴重低血鉀的典型病例不應作此試驗以免加重病情19ACEI試驗：方法：口服卡托普利25mg，2h后測血漿醛固酮。非原醛者血醛固酮水平下降，原醛者仍>15mg/dL氟氫可的松抑制試驗(FST)：方法：留24h尿測醛固酮，后給氟氫可的松0.1mg/6h，連服3天后留第三天24h尿測醛固酮。

非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制20繼發(fā)性醛固酮增高癥的原因1.有效血容量減少，腎素分泌增多：低鈉：失鈉性腎臟疾?。耗I小球腎炎腎小管性酸中毒腎盂腎炎腎小球旁細胞增生癥（巴特綜合征）浮腫：肝硬化腹水期腎病綜合征充血性心功能衰竭21繼發(fā)性醛固酮增高癥2.腎血管灌注壓降低，腎動脈缺血，腎素分泌增多：腎動脈狹窄性高血壓惡性高血壓慢性腎臟疾病伴高血壓22繼發(fā)性醛固酮增高癥3.腎素分泌瘤：腎小球旁細胞瘤腎胚胎細胞瘤4.血管緊張素增多：雌激素治療(包括口服避孕藥)妊娠及時檢測，早期診斷，氟氫可的松抑制試驗(FST)：但這些藥物未發(fā)現明顯拮抗高醛固酮的作用生活方式不科學醛固酮增多癥在難治性高血壓中占20%，故當遇到難治性高血壓時，需考慮：鹽攝入過多Excesssodiumintake螺內酯作為治療一線用藥每日攝鈉240mmol共1周，如血鉀降低，尿醛固酮>10μg/24h，則可診斷原醛原發(fā)性醛固酮增多癥診斷腎動脈狹窄性高血壓鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）過量飲酒等Excessalcoholintake方法：口服卡托普利25mg，2h后測血漿醛固酮。藥物原因

（Drug-RelatedCauses）醛固酮與難治性高血壓

AldosteroneandResistantHypertensionChapman等以ASCOT試驗中1411例平均服用3種降壓藥物未能控制血壓的患者為對象，評價螺內酯（2.Preochromocytoma但這些藥物未發(fā)現明顯拮抗高醛固酮的作用Pooradherence231.單側醛固酮分泌瘤或單側腎上腺增生：腹腔鏡單側腎上腺手術切除術如不能手術，則用醛固酮受體拮抗劑治療術前控制血壓：可用螺內酯100~400mg，分2~4次服用術后輸液需用不含氯化鉀的生理鹽水，術后數月避免高鉀飲食以免引起醛固酮減少原發(fā)性醛固酮增多癥的治療EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

24原發(fā)性醛固酮增多癥的治療2.雙側腎上腺增生：

螺內酯作為治療一線用藥

依普利酮作為選擇用藥螺內酯由12.5mgqd或25mgqd起加量最高可增至100mgqd

依普利酮25mgqd或25mgbid起加量最高可增至400mgqdEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

25原發(fā)性醛固酮增多癥的治療3.糖皮質激素可調節(jié)的醛固酮增多癥：（Glucocorticoid-remediableAldosteronism

GRA

）小劑量腎上腺糖皮質激素地塞米松成人開始劑量：0.125mgqn～0.25mgqn強的松成人開始劑量：2.5mgqn～5mgqnEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

26原發(fā)性醛固酮增多癥的治療其他：基礎降壓治療：鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）但這些藥物未發(fā)現明顯拮抗高醛固酮的作用EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

27醛固酮受體拮抗劑

螺內酯（Spironolactone）

Chapman等以ASCOT試驗中1411例平均服用3種降壓藥物未能控制血壓的患者為對象，評價螺內酯（2.5mg/d）的療效結果顯示,螺內酯治療期間患者血壓平均下降21.9/9.5mmHg血壓下降不受年齡、性別、吸煙及糖尿病等影響小劑量螺內酯耐受性良好，常見的不良反應是男性乳房發(fā)育、高血鉀癥、胃腸道反應28Figure2.MeanBPbeforeandduringspironolactonetreatment.Effectin1411ASCOTparticipantswhoreceivedspironolactonefortreatmentofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.Hypertension2007;49;839-845ASCOTUseofSpironolactoneForResistant

Hypertension29

依普利酮（Eplerenone）為新型選擇性醛固酮受體拮抗劑通過抑制醛固酮與其受體結合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生依普利酮發(fā)生性激素相關副作用少，如果螺內酯不能耐受，可作為替代使用30積極治療原發(fā)病余藥物治療與原發(fā)性醛固酮增多癥相同，癥狀消失可漸停用繼發(fā)性醛固酮增多癥的治療31醛固酮增多癥在難治性高血壓中占20%，故當遇到難治性高血壓時，需考慮：原發(fā)醛固酮增多癥繼發(fā)醛固酮增多癥及時檢測，早期診斷，有效治療，控制血壓！

醛固酮與難治性高血壓

Aldosterone

andResistantHypertension32Thanks33RH約占高血壓患者的20%~30%常伴有亞臨床器官損害和高發(fā)心血管危險34難治性高血壓原因

（CauseofRH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%

AmJHypertens2003;16:925-93035藥物原因

（Drug-RelatedCauses）

生活方式不科學

(LifestyleFactors)NSAID減肥藥dietpills口服避孕藥oralcontraceptives中藥甘草

ephedra

肥胖Obesity鹽攝入過多Excesssodiumintake過量飲酒等Excessalcoholintake36原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值

通過抑制醛固酮與其受體結合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生Aldosteronism（20%以上）ofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.非原醛者醛固酮降至55.依普利酮發(fā)生性激素相關副作用少，如果螺內酯不能耐受，可作為替代使用原發(fā)醛固酮增多癥腹腔鏡單側腎上腺手術切除術鹽負荷試驗血壓下降不受年齡、性別、吸煙及糖尿病等影響依普利酮發(fā)生性激素相關副作用少，如果螺內酯不能耐受，可作為替代使用ofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷繼發(fā)醛固酮增多癥MossoLetal.EndocrineSociety.原發(fā)醛固酮增多癥Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.過量飲酒等ExcessalcoholintakePreochromocytomaACEI試驗37篩選試驗:ARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值）：ARR>25為可疑ARR>50診斷可能性較大

ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時，診斷敏感性可達90%,特異性為91%原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值可誘導心肌的肥厚、纖維化和壞死醛固酮與難治性高血壓

AldosteroneandResistantHypertensionAmJHypertens2003;16:925-930有效治療，控制血壓！RenalarterystenosisEndocrineSociety.檢出這類患者有助于更有效地降壓并保護靶器官受損低鈉：失鈉性腎臟疾?。耗I小球腎炎EndocrineSociety.腎上腺皮質球狀帶分泌的類固醇激素通過抑制醛固酮與其受體結合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生IncidenceofAldosteronismIncreaseswithHypertensionSeverity小劑量螺內酯耐受性良好，常見的不良反應是男性乳房發(fā)育、高血鉀癥、胃腸道反應ImproperBPmeasurementARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值）：低鈉：失鈉性腎臟疾?。耗I小球腎炎（Glucocorticoid-remediableAldosteronismGRA）但這些藥物未發(fā)現明顯拮抗高醛固酮的作用Chapman等以ASCOT試驗中1411例平均服用3種降壓藥物未能控制血壓的患者為對象，評價螺內酯（2.其受體廣泛分布于心肌細胞、血管平滑肌細胞、成纖維細胞中藥甘草ephedra惡性高血壓ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時，診斷敏感性可達90%,特異性為91%原發(fā)性醛固酮增多癥診斷原發(fā)性醛固酮增多癥診斷過量飲酒等ExcessalcoholintakeRH約占高血壓患者的20%~30%結果顯示,螺內酯治療期間患者血壓平均下降21.病情輕、血鉀降低不明顯的疑似患者螺內酯作為治療一線用藥InadequatediuretictherapyPsychological（Glucocorticoid-remediableAldosteronismGRA）ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值肥胖Obesity鹽攝入過多Excesssodiumintake減肥藥dietpills檢出這類患者有助于更有效地降壓并保護靶器官受損原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時，診斷敏感性可達90%,特異性為91%病情輕、血鉀降低不明顯的疑似患者鹽攝入過多Excesssodiu