透析患者貧血治療把目標(biāo)

CKD合并貧血的發(fā)生率及危害透析患者貧血治療靶目標(biāo)貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略貧血治療的進(jìn)展小結(jié)第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二一項國內(nèi)大型研究，納入47,204例成年人，結(jié)果顯示中國成人CKD總發(fā)生率10.8%，中國約1.19億CKD患者LANCET2012;379:815-822中國CKD患者數(shù)量第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)顯示Scr>400μmol/L，62%發(fā)生貧血Ccr<20ml/(min·1.73m2)，58%發(fā)生貧血DOPPS研究顯示MHD患者中，Hb<110g/L患者占23%-45%,日本達(dá)77%在新開始的透析患者中，Hb<110g/L占55%-70%,日本高達(dá)95%

QualLifeRes,2007,16:545-557腎性貧血的發(fā)生率第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二2010年2011年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率透析前血壓(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%血紅蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%血鈣(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%*全國血液透析信息登記系統(tǒng)CNRDS.net中國血液透析登記患者Hb達(dá)標(biāo)水平第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二20123SbioResearchDATA城市病例數(shù)Hb達(dá)標(biāo)率平均Hb值(g/dl)北京1,50245.5%11.02常州19933.2%10.83銀川26131.4%10.47深廣惠1,80031.1%10.13成都63630.7%10.36上海3,32130.5%10.33重慶70229.8%10.33大連54628.8%10.11長沙20927.8%9.99福州20626.2%10.13杭州溫州1,40122.2%9.28烏魯木齊23019.6%9.63西安90117.8%9.47濟(jì)南13813.8%8.84鄭州7713.0%8.37匯總12,12928.9%10.2中國部分醫(yī)院ESRD患者貧血治療現(xiàn)狀第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二2012USRDSAnnualDataReport平均值11.3g/dl69%69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范圍內(nèi)美國ESRD患者貧血治療現(xiàn)狀第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二10-12g/dl40.8%ThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4,961–970歐盟ESRD患者Hb達(dá)標(biāo)率第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二NKF-K/DOQI2006隨著GFR的下降貧血的發(fā)生率逐漸增高貧血程度加重第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二貧血可加重腎小球率過濾(GFR)的降低第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、黏膜呼吸、循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)陸再英.內(nèi)科學(xué)，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:568-569.貧血影響機(jī)體多個系統(tǒng)的功能第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二11透析治療中Hb每降低1g/dL患者發(fā)生左心室肥大（LVH）的風(fēng)險增高42%患者發(fā)生充血性心力衰竭(CHF)的風(fēng)險增高18%患者死亡的風(fēng)險增高14%

Foleyetal.AmJKidneyDis.1996;28:53-61.Hb每降低1g/dL的不良事件發(fā)生風(fēng)險增高百分比（P<0.03）貧血增加CKD患者心血管風(fēng)險第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二心-腎-貧血惡性循環(huán)（心衰）HF貧血（腎衰）RF心血管疾病(CVD)和慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展過程中都伴有貧血，且三者相互影響，任何一方都會導(dǎo)致和加重另外一方的進(jìn)展一旦出現(xiàn)貧血，心臟的工作負(fù)荷將加重，引起LVH,并最終使心功能變差，進(jìn)而損害腎功能，產(chǎn)生惡性循環(huán)SilverbergDS,etal.[J].JNephrol，2004，17(6):749-761．貧血&HF第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二13Ofsthunetal.NephrolDialTransplant.2005;20(Suppl5):v261死亡的相對風(fēng)險********n=41,919*P<0.05;**P<0.001Hb<11g/dL持續(xù)時間1.001.10

1.121.321.52

1.82Hb<11g/dl持續(xù)時間越長死亡風(fēng)險越高第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二CKD合并貧血的發(fā)生率及危害透析患者貧血治療靶目標(biāo)貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略貧血治療的進(jìn)展小結(jié)第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二美國腎臟病基金會NKF-K/DOQI2006*成年女性Hb<12.0g/dl*成年男性Hb<13.5g/dl歐洲最佳貧血治療實踐指南EBPG2004*成年女性Hb<11.5g/dl*成年男性Hb<13.0g/dl*年齡>70歲的男性<12.0g/dlrHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識2010參照WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：*成人女性血紅蛋白（Hb）＜120g/L；*成人男性血紅蛋白（Hb）＜130g/L；*應(yīng)考慮患者年齡，種族，居住地的海拔高度和生理需求對Hb的影響。腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二2007年：Hb水平應(yīng)不低于11g/dl(Hct大于33%)，但不推薦Hb維持在13g/dl以上。目標(biāo)值為Hb110～120g/L，建議Hb不超過130g/L2007年：伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb>12g/dl；糖尿病患者，特別是并發(fā)外周血管病變患者，需在監(jiān)測下謹(jǐn)慎增加Hb水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。靶目標(biāo)值應(yīng)在開始治療后4個月內(nèi)達(dá)到，并依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病情況進(jìn)行個體化調(diào)整對血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測Hb濃度治療腎性貧血的靶目標(biāo)值第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二KDOQI指南：從早期關(guān)注和治療CKD貧血血液學(xué)檢查貧血糾正：Hb靶目標(biāo)11-12g/dL，不應(yīng)超過13g/dL不需要進(jìn)一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測Hb（1次/年）<12g/dL進(jìn)一步評估：血液指標(biāo)：全血細(xì)胞計數(shù)、Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)等；鐵指標(biāo)：SF、TSAT或CHr

NoNoYesNKF-K/DOQI2006&2007UPDATE第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二CKD沒有貧血患者CKD3期：至少每年檢測1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年檢測2次HbCKD5期（透析）：至少每3個月檢測一次HbCKD有貧血患者CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3個月檢測一次HbCKD5期血透患者：至少每1個月檢測一次HbKDIGOPublicReviewDraftSeptember2011KDIGO指南：監(jiān)測血色素的頻率第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

無論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)2次Hb檢測值均低于11g/dL，并除外鐵缺乏等其他貧血病因，應(yīng)實施rHuEPO治療。rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的中國專家共識（2010版）中國專家共識推薦早期應(yīng)用EPO治療貧血第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二DisManag.2007Feb;10(1):37-45早期應(yīng)用EPO可延遲患者進(jìn)入透析的時間第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二ClinJAmSocNephrol5:882-888,2010早期應(yīng)用EPO可降低住院率和輸血風(fēng)險第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二透析患者貧血治療靶目標(biāo)CKD合并貧血的發(fā)生率及危害貧血治療的靶目標(biāo)和治療策略貧血治療的進(jìn)展小結(jié)第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二鐵劑的使用促紅素的使用腎性貧血治療的進(jìn)展第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二1HD-CKD患者：SF>200ng/dL;和TSAT>20%，或CHr>29pg/cell2ND-CKD和PD-CKD患者：

SF>100ng/dL;和

TSAT>20%鐵劑治療的目標(biāo)：鐵劑的應(yīng)用第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強(qiáng)烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服鐵劑的應(yīng)用第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二治療后Hb水平g/dl三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周口服鐵劑組安慰劑組HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性***HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次*靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二1Hb檢測頻率：使用ESAs患者至少每月測一次Hb2ESA的劑量：起始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)Hb水平、Hb目標(biāo)水平、Hb增長率以及臨床情況來決定當(dāng)Hb水平需要下調(diào)時，ESA應(yīng)該減量，但不必停藥若本已計劃使用的ESA被漏用，需盡快補(bǔ)上住院期間，ESA依賴患者應(yīng)繼續(xù)給予ESA治療高血壓、血管通路阻塞、透析不充分、癲癇病史、營養(yǎng)不良都不是ESA治療的禁忌證ESAs的應(yīng)用第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二4給藥頻率：應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、ESA的類型來制定減少給藥頻率可增加便利，尤其是對NHD-CKD患者3給藥途徑：應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、安全性以及所使用的ESA類型來確定NHD-CKD患者皮下注射更為有利HD-CKD患者靜脈注射更為有利ESAs的應(yīng)用第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量rHuEPO治療：應(yīng)分為Hb上升時期(矯正期)治療，及Hb達(dá)標(biāo)后(維持期)治療歐美指南推薦EPO的矯正期用量：與多種因素有關(guān)，如貧血的程度和貧血的原因在糾正階段ESA開始的用量通常應(yīng)比維持階段用量高20％－30％2010中國專家共識推薦EPO的開始劑量皮下給藥：100～120IU/Kg/W；靜脈給藥：120～150IU/Kg/W初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對于Hb＜70g/L的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量對于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能的從小劑量開始使用rHuEPO維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3若維持治療期Hb濃度每月改變＞10g/L，應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量25%第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二EPO使用劑量：劑量調(diào)整rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測Hb水平：矯正治療階段應(yīng)每2～4周檢測一次Hb水平維持治療階段應(yīng)每1～2月檢測一次Hb水平

應(yīng)根據(jù)患者Hb增長速率調(diào)整rHuEPO劑量：初始治療Hb增長速度應(yīng)控制在每月10～20g/L范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值如每月Hb增長速度＜10g/L，除外其它貧血原因（見附錄：EPO抵抗原因），應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%如每月Hb增長速度＞20g/L，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%～50%，但不得停用

腎性貧血—rHuEPO治療方案之用藥劑量調(diào)整第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥途徑對非透析的患者，推薦選擇皮下注射對血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選擇皮下注射。靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用對腹膜透析患者，建議皮下注射第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

腎性貧血—rHuEPO治療方案之給藥頻率2006年K/DOQI指南只給出原則認(rèn)為rHuEPO“給藥頻率應(yīng)該根據(jù)CKD分期、治療狀況、有效性、ESA類型來決定，低頻度給藥較方便，尤其對于CKD非血液透析患者”2004年EBPG明確指出rHuEPO的半衰期較短，通常應(yīng)每周2或3次給藥。國內(nèi)一般都是如此應(yīng)用。2004年EBPG對此作了評論，指出“給藥之初過高的藥物濃度會造成藥物浪費(fèi)，因為骨髓造血祖細(xì)胞的促紅細(xì)胞生成素受體在此時已飽和，而后當(dāng)受體恢復(fù)至可用時，血清促紅細(xì)胞生成素水平卻已下降”。認(rèn)為這可能只宜用于某些在家治療的透析前及腹膜透析患者，因為在家注射不方便，減少注射頻度有必要，而且這些患者往往還保留較多殘存腎功能，會對rHuEPO反應(yīng)較好。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二ESA給藥途徑對血液透析患者血紅蛋白波動的影響對象： 208例 血透時間>6m ESA治療時間>3m為期24周的維持治療期劑量調(diào)整157例進(jìn)入維持期試驗AmJNephrol29:532-537;2009試驗設(shè)計主要結(jié)果測定：Hb測定時超出靶目標(biāo)范圍的次數(shù)（<10或>11g/dl）所有Hb測定的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二AmJNephrol29:532-537;2009ESA給藥途徑對血液透析患者血紅蛋白波動的影響第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二ESA給藥途徑對血液透析患者動靜脈血管通路失功的影響AmJKidneyDis53:815-822;2009第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二AmJKidneyDis53:815-822;2009ESA給藥途徑對血液透析患者動靜脈血管通路失功的影響第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二JSDT-日本透析醫(yī)學(xué)會;ERBP-歐洲腎病最佳實踐;K/DIGO-改善全球腎臟病預(yù)后組織.指南推薦的ESA給藥途徑第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二推薦患者類型CKD分期1-5期未透析血液透析腹膜透析腎移植推薦給藥方式和次數(shù)s.cs.c.或i.v.s.cs.c糾正期Epotin-α:3次/周（僅i.v）DarbESAetin-α:1次/周DarbESAetin-α:1次/周（i.v.或s.c.)DarbESAetin-α:1次/周DarbESAetin-α:1次/周維持期Epotin-α:3次/周（僅i.v）DarbESAetin-α:1次/周至1次/2周DarbESAetin-α:1次/周至1次/2周（i.v.或s.c.)DarbESAetin-α:1次/周至1次/2周DarbESAetin-α:1次/周至1次/2周 LocatelliF,etal.RevisedEuropeanbestpracticeguidelinesforthemanagementofanaemiainpatientswithchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant.2004歐洲指南推薦短效Epotin-α為靜脈給藥第四十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二2008年版日本透析醫(yī)學(xué)會慢性腎臟病患者腎性貧血治療指南HD患者：推薦血管通路給藥

1500-3000IU/次，3次/周，長效促紅素則是10-40-180μg/次，1次/周至1次/2周PD患者：推薦皮下給藥，但長效促紅素只得到靜脈給藥許可。

6000IU-12000IU/次，1次/周至1次/2周長效促紅素則是30-60-180μg/次，

1次/周至1次/2周至1次/4周ND患者：推薦皮下給藥，但長效促紅素未獲得治療ND的許可。