醫(yī)學(xué)專題-甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥七年制

甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)功能亢進(jìn)癥第一頁，共五十頁。編輯ppt甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)甲狀旁腺一般有四個(gè)，緊密附在甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè)。腺體呈卵圓形、扁平，長5～6mm，寬3～4mm，厚約2mm;重30～45mg;黃褐色，質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素調(diào)節(jié)體內(nèi)(tǐnèi)鈣磷代謝第二頁，共五十頁。編輯pptPTH基本功能保鈣排磷促VD3活化(huóhuà)調(diào)節(jié)血鈣水平刺激(cìjī)因素血清(xuèqīng)游離鈣↓作用激活骨組織釋放鈣抑制腎小管磷重吸收，增強(qiáng)鈣吸收促進(jìn)腸鈣吸收(活化VD3)第三頁，共五十頁。編輯ppt甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥定義(dìngyì)和分類甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism,甲旁亢）可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性三類原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primaryhyperparathyroidismPHPT，簡稱原發(fā)性甲旁亢）是由于甲狀旁腺本身病變引起的PTH合成、分泌過多引起的鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作(fāzuò)的腎結(jié)石、消化性潰瘍、精神改變和廣泛骨損害。

第四頁，共五十頁。編輯ppt甲狀旁腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥定義和分類繼發(fā)性甲旁亢是由于各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多的PTH所致，見于腎功能不全、骨質(zhì)軟化癥和小腸吸收不良或維生素D缺乏與羥化障礙(zhàngài)等疾病三發(fā)性甲旁亢是在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久和強(qiáng)烈的刺激，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭霭楣δ芸哼M(jìn)，自主地分泌過多的PTH，常見于腎臟移植后第五頁，共五十頁。編輯ppt原發(fā)性甲狀旁腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)發(fā)病率：在歐美國家有報(bào)告達(dá)1%，但國內(nèi)較少見，也無確切(quèqiè)的發(fā)病率數(shù)據(jù)。女性較男性多見，女與男之比例為2-4:1。多見于20-50歲成年人。第六頁，共五十頁。編輯ppt病因(bìngyīn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多，其病因不明。腺瘤約占85％，絕大多數(shù)為單個(gè)腺瘤，常位于甲狀旁腺下級，腺瘤小者埋藏于正常腺體中，大者直徑可幾厘米。增生約占10～20％，多數(shù)4個(gè)腺體都增生肥大.腺癌腺癌約占3％，瘤體比腺瘤大，往往在頸部(jǐnɡbù)可以摸到。第七頁，共五十頁。編輯ppt部分患者系家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。╩ultipleendocrineneoplasiaMEN）的一部分，為常染色體顯性遺傳，有明顯的家族發(fā)病(fābìng)傾向。MEN1-Wermer綜合征：甲狀旁腺增生、腸胰內(nèi)分泌瘤（胃泌素瘤、胰島細(xì)胞瘤）、垂體瘤MEN2A-Sipple綜合征：甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥MEN2B：甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及及黏膜神經(jīng)瘤。MEN-1的基因位于11號染色體長臂，11q13帶。-抑癌基因失活MEN2基因則位于第10對染色體長臂上，即10q11.2帶，為RET原癌基因，其表達(dá)產(chǎn)物為ret蛋白。-原癌基因突變病因(bìngyīn)第八頁，共五十頁。編輯ppt病理(bìnglǐ)（一）甲狀旁腺病變可分三種1.腺瘤約占80％以上。2.增生肥大(féidà)3.癌腫包膜、血管和周圍組織有腫瘤細(xì)胞浸潤、核分裝、轉(zhuǎn)移等。第九頁，共五十頁。編輯ppt（二）骨骼(gǔgé)主要病變早期僅有骨量減少骨囊性變鏡下見骨內(nèi)膜和骨外膜的骨吸收部位增多，破骨細(xì)胞數(shù)量增加，形成纖維性囊性骨炎，較大的囊腫常有陳舊性出血而呈棕黃色（棕色瘤）病理(bìnglǐ)第十頁，共五十頁。編輯ppt（三）鈣鹽的異位沉積腎臟(shènzàng)是排泄鈣鹽的重要器官，?？砂l(fā)生多個(gè)尿結(jié)石。腎小管或間質(zhì)組織中可發(fā)生鈣鹽沉積。此外亦可在肺、胸膜、胃腸粘膜下血管內(nèi)、皮膚、心肌等處發(fā)生鈣鹽沉積。病理(bìnglǐ)第十一頁，共五十頁。編輯ppt病理(bìnglǐ)生理甲狀旁腺素（PTH）分泌(fēnmì)過多PTH過多使骨質(zhì)溶解，骨鈣釋放入血，腎小管和腸道回吸收鈣的能力加強(qiáng)，故血鈣增高，抑制腎小管對磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低。甲旁亢病人臨床上表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、高尿磷和低血磷。第十二頁，共五十頁。編輯pptPTH持續(xù)升高使骨吸收和骨形成均加快，骨基質(zhì)分解，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化血清堿性磷酸酶常增高，提示成骨細(xì)胞活性增加。鈣磷從尿中排泄增多，導(dǎo)致腎結(jié)石、腎鈣化，導(dǎo)致腎功能損害血鈣過高還可導(dǎo)致遷徙性鈣化，可引起關(guān)節(jié)(guānjié)部位疼痛等癥狀高濃度鈣離子可刺激胃泌素分泌，形成高胃酸性多發(fā)性胃十二指腸潰瘍病理(bìnglǐ)生理第十三頁，共五十頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)起病緩慢，有以屢發(fā)腎結(jié)石而發(fā)現(xiàn)者，有以骨痛為主要表現(xiàn)，有以血鈣過高而呈神經(jīng)官能癥癥群起病者。近年來，不少患者由于常規(guī)測定血清鈣而得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。這些(zhèxiē)患者除高鈣血癥與血清PTH增高外，常無明顯癥狀。臨床癥狀可分為高血鈣、骨骼病變和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)，可單獨(dú)出現(xiàn)或合并存在。第十四頁，共五十頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)典型(diǎnxíng)表現(xiàn)-4S綜合征Stones腎結(jié)石Bones囊性纖維性骨炎Abdominalgroans胃腸道癥狀Psychiatricmoans精神癥狀第十五頁，共五十頁。編輯pptKidneystonesAsymptomaticOvertbonedisease020406080Cope(1930-1965)Heath(1965-1974)Mallette(1965-1972)Silverberg(1986-1993)%ofpatientsChangingpatternofclinicalpresentationofPHPT第十六頁，共五十頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)（一）高血鈣低血磷癥群1、中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)記憶力減退，情緒不穩(wěn)，輕度個(gè)性改變，抑郁，嗜睡，有時(shí)由于癥狀無特異性，患者可被誤診為神經(jīng)官能癥。2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)可出現(xiàn)倦怠乏力，以近端肌肉為甚，重者可出現(xiàn)肌萎縮，可有肌電圖的異常。第十七頁，共五十頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)（一）高血鈣低血磷癥群3、消化系統(tǒng)可有食欲不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者伴有十二指腸潰瘍病，可能與血鈣過高刺激胃黏膜分泌促胃液索有關(guān)。部分患者可伴有多發(fā)性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有鈣鹽沉著，胰管發(fā)生阻塞所致。4、心臟方面表現(xiàn)為心動過緩，有時(shí)(yǒushí)心律不齊，心電圖示QT間期縮短。第十八頁，共五十頁。編輯ppt（二）骨骼系癥群初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛。下肢不能支持重量，行走困難，常被誤診為關(guān)節(jié)炎或肌肉病變(bìngbiàn)；病久后漸現(xiàn)骨骼畸形(部分患者尚有骨質(zhì)局部隆起等骨囊表現(xiàn))。身長縮短，可有病理性骨折，甚至臥床不起。臨床表現(xiàn)第十九頁，共五十頁。編輯ppt（三）泌尿系統(tǒng)影響腎小管的濃縮功能，加上尿鈣和尿磷排量增加，患者常訴多尿、口渴、多飲。尿結(jié)石發(fā)生率高，一般在60％～90％之間，臨床上表現(xiàn)為腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感染。尿結(jié)石特點(diǎn)為多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性和雙側(cè)性，結(jié)石常具有逐漸增多、增大等活動性現(xiàn)象，連同腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積，對本病具有診斷意義(yìyì)。腎小管內(nèi)鈣鹽沉積和腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉著引起腎衰竭。臨床表現(xiàn)第二十頁，共五十頁。編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

1血鈣：正常成人血清鈣2.2～2.6mmol/L＞2.65mmol/L偏高＞2.75mmol/L高鈣血癥血鈣如反復(fù)多次超過2.75mmol/L，應(yīng)視為疑似病例。早期(zǎoqī)血鈣增高程度較輕，且可呈波動性，故應(yīng)多次反復(fù)測定2血磷：

正常成人空腹血磷0.87～1.45mmol/L>1.45mmol/L高血磷<0.87mmol/L低血磷但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時(shí)，磷排泄困難，血磷可被提高。第二十一頁，共五十頁。編輯ppt3.尿鈣血鈣過高后腎小管濾過增加，尿鈣也增多。患者低鈣飲食3天后（每日攝鈣低于150mg），24小時(shí)尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下；普通飲食，本病尿鈣常超過250mg。4.尿磷正常(zhèngcháng)24小時(shí)尿磷<1g，甲旁亢常增高。5.尿中cAMP及羥脯氨酸排泄增多，后者增多系骨質(zhì)吸收較靈敏指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

第二十二頁，共五十頁。編輯ppt6．PTH

參考范圍(fànwéi)：1～10pmol／L原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)PTH可高于正常人的5～10倍。血PTH升高的程度與病情嚴(yán)重程度相平行，但有10％可正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

第二十三頁，共五十頁。編輯ppt通過檢測(jiǎncè)PTH和鈣、磷代謝相關(guān)指標(biāo)，可以幫助我們了解甲狀旁腺的功能狀態(tài)，對甲狀旁腺疾病進(jìn)行診斷。在經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性甲旁亢中，90％患者的血清PTH和鈣均明顯高于正常值。血漿PTH明顯高于正常，且血清鈣濃度的升高不能抑制甲狀旁腺激素的分泌，提示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

第二十四頁，共五十頁。編輯ppt7.血清堿性磷酸酶（ALP）原發(fā)性甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)功能亢進(jìn)癥時(shí)，排除了肝膽系統(tǒng)的疾病存在，則血ALP增高反映骨病變的存在，骨病變愈嚴(yán)重，血清ALP值越高實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

第二十五頁，共五十頁。編輯ppt影像學(xué)檢查(jiǎnchá)X線檢查：①骨膜下皮質(zhì)吸收、脫鈣，②囊腫樣變化較少見，③骨折及（或）畸形。以指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收、顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣，牙槽骨板吸收和骨囊腫形成為本病的好發(fā)病變（陽性率80％），有助于診斷。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)骨硬化和異位鈣化。X線中尚可見到多發(fā)性反復(fù)發(fā)生(fāshēng)的尿結(jié)石及腎鈣鹽沉著癥，對診斷均有價(jià)值。第二十六頁，共五十頁。編輯ppt指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)(pízhì)吸收骨膜(gǔmó)下骨質(zhì)吸收第二十七頁，共五十頁。編輯ppt顱骨(lúgǔ)斑點(diǎn)狀改變SaltandPepperSkull第二十八頁，共五十頁。編輯ppt胸廓不對稱(duìchèn)，雙側(cè)胸廓呈不同程度塌陷，兩肺紋理增多，兩肺未見實(shí)質(zhì)性病變影，氣管居中、縱隔影未見增寬移位。心影形態(tài)大小無異常。所見肋骨、肩峰、鎖骨及肱骨頭骨質(zhì)密度減低。兩側(cè)數(shù)肋軟化變形伴軟組織塊影，考慮纖維囊性骨炎，脊柱向左彎曲。[印象]:胸部諸骨骨質(zhì)改變，考慮甲旁亢伴纖維囊性骨炎。

第二十九頁，共五十頁。編輯ppt影像學(xué)檢查(jiǎnchá)超聲、CT、MRI99mTc掃描(sǎomiáo)可發(fā)現(xiàn)85-100%的甲狀旁腺腺瘤。99Tcm-甲氧基異丁基異腈（99mTc-sestamibi）第三十頁，共五十頁。編輯ppt[檢查所見]甲狀旁腺CT（平掃+增強(qiáng)）掃描(sǎomiáo)示：右側(cè)甲狀腺下極后方相當(dāng)于甲狀旁腺區(qū)見不規(guī)則形軟組織腫塊影，邊界欠清楚，大小約2.2cm×3.0cm，右側(cè)甲狀腺及氣管受壓輕度移位。增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化較明顯。[印象]甲狀旁腺CT（平掃+增強(qiáng)）掃描：1、右側(cè)甲狀旁腺占位性病變，考慮腺瘤；第三十一頁，共五十頁。編輯ppt第三十二頁，共五十頁。編輯ppt原發(fā)性甲旁亢基本(jīběn)診斷凡具有骨骼病變、腎結(jié)石、消化系統(tǒng)和高血鈣的臨床表現(xiàn)，呈單獨(dú)存在或二、三個(gè)征象復(fù)合共存時(shí)血鈣和ALP增高、血磷降低、尿鈣排量增多都支持甲旁亢的診斷高血鈣和甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)不適當(dāng)分泌PTH是原發(fā)性甲旁亢診斷的主要依據(jù)24h尿鈣也可有助于診斷定位診斷:B超、CT、MRI、核素掃描等第三十三頁，共五十頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)具備以下第1-8項(xiàng)即可診斷：1、血清鈣經(jīng)常>2.5mmol/L，且血清蛋白無顯著變化，伴有口渴、多飲、多尿、尿濃縮功能減退、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。2、血清無機(jī)磷低下或正常下限（<1.13mmol/L）。3、血氯上升或正常上限（>106mmol/L）。

第三十四頁，共五十頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)4、血ALP升高或正常上限。5、尿鈣排泄增加或正常上限（>200mg/d）6、復(fù)發(fā)性兩側(cè)尿路結(jié)石，骨吸收加速(jiāsù)（廣泛的纖維囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齒槽硬線消失，病理骨折，彌漫性骨量減少）7、血PTH增高或正常上限。8、無惡性腫瘤。若偶然合并惡性腫瘤，則手術(shù)切除后上述癥狀依然存在第三十五頁，共五十頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷

一、高鈣血癥的鑒別80-90%（一）惡性腫瘤惡性腫瘤性高鈣血癥常見于：1、肺、肝、甲狀腺、腎、腎上腺、前列腺、乳腺和卵巢腫瘤的溶骨性轉(zhuǎn)移2、假性甲旁亢：惡性腫瘤如肺癌(fèiái)、乳腺癌，分泌甲狀旁腺素相關(guān)肽（PTHrP）引起高鈣低磷，但假性甲旁亢的病情進(jìn)展快、癥狀嚴(yán)重、常有貧血，一般還有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)。第三十六頁，共五十頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷

一、高鈣血癥的鑒別（二）多發(fā)性骨髓瘤有骨痛、骨質(zhì)疏松和高鈣血癥但血沉快、免疫球蛋白(dànbái)升高、尿本周蛋白(dànbái)陽性，貧血有助于鑒別，骨穿可確診第三十七頁，共五十頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷（三）結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）有高血鈣、高尿鈣、低血磷和ALP增高，與甲旁亢頗類似，但無普遍性骨骼脫鈣，血漿球蛋白升高，血PTH正?；蚪档?。類固醇抑制試驗(yàn)有鑒別意義（四）甲狀腺功能亢進(jìn)癥由于過多的T3使骨吸收增加(zēngjiā)，約20％的病人有高鈣血癥（輕度），尿鈣亦增多，伴有骨質(zhì)疏松第三十八頁，共五十頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷二、代謝性骨病的鑒別（一）骨質(zhì)疏松癥（二）骨質(zhì)軟化癥（三）腎性骨營養(yǎng)不良（四）骨纖維異常增殖癥（Albright綜合征）骨X線平片似纖維性骨炎，但只有局部骨骼改變，其余骨骼相對正常，臨床(línchuánɡ)有性早熟及皮膚色素痣第三十九頁，共五十頁。編輯ppt治療(zhìliáo)

本病原則上首選手術(shù)治療，如高鈣血癥輕微，或年老體弱不能手術(shù)者可試用藥物若為腫瘤應(yīng)將病變腺體切除，若為增生應(yīng)作甲狀腺大部分切除，即將三個(gè)腺體的全部和一個(gè)腺體的50%切除。如手術(shù)成功，血清甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正，血磷可于術(shù)后迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天后下降至正常范圍內(nèi)。第四十頁，共五十頁。編輯ppt藥物西咪替丁可阻滯(zǔzhì)PTH的合成和/或分泌，故iPTH濃度可降低，血鈣也可降至正常，但停藥后可出現(xiàn)反跳升高。用量每次300mg，每日3次。治療(zhìliáo)

第四十一頁，共五十頁。編輯ppt血清(xuèqīng)鈣>3.75mmol/L時(shí)，可發(fā)生高血鈣危象，若搶救不力，常突然死亡如血鈣>3.75mmol/L，即使無癥狀或癥狀不明顯，亦應(yīng)按高血鈣危象處理表現(xiàn)乏力、厭食、惡心、嘔吐、失水、神志改變、昏迷甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)危象（高鈣危象）第四十二頁，共五十頁。編輯ppt（一）輸液迅速擴(kuò)充血容量、增加尿量和促使腎臟排鈣靜脈輸注生理鹽水，補(bǔ)充鈉鹽，產(chǎn)生滲透性利尿作用，隨著(suízhe)尿Na＋排出，Ca2＋也伴隨排出體外輸液量控制在每4小時(shí)1000ml。第一天需輸給生理鹽水4-8L，最初6小時(shí)輸入總量的1/2-1/3高鈣危象(wēixiànɡ)處理第四十三頁，共五十頁。編輯ppt（二）利尿細(xì)胞外液容量補(bǔ)足后可使用速尿。可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，同時(shí)防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過多(ɡuòduō)。速尿應(yīng)用劑量為20~40mg靜脈注射；當(dāng)給予大劑量速尿（80~120mg/每2-3小時(shí)）時(shí)，需注意水和電解質(zhì)補(bǔ)充.利尿常與抗骨吸收藥物一同使用，一般僅用1-3天，在抗骨吸收藥物起效后即可停用。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高血鈣，因此絕對禁忌。

高鈣危象(wēixiànɡ)處理第四十四頁，共五十頁。編輯ppt（三）抑制骨吸收藥物的應(yīng)用破骨細(xì)胞骨吸收的增加是絕大多數(shù)高鈣血癥患者最常見和重要的發(fā)病機(jī)理目前常使用阻斷破骨細(xì)胞骨吸收的藥物降低血鈣。此類藥物的早期使用還可避免長期大量使用生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)和速尿造成的水及電解質(zhì)紊亂。高鈣危象(wēixiànɡ)處理第四十五頁，共五十頁。編輯ppt1.二膦酸鹽：靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。必須(bìxū)盡早開始使用，常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二膦酸鹽溶解于500ml以上的溶液中靜點(diǎn)，維持4小時(shí)以上，以防二膦酸鹽和鈣的復(fù)合物沉積造成腎損害。帕米膦酸鈉唑來磷酸高鈣危