由歐美指南看老年高血壓診治策略課件

從歐美指南的更新

看老年高血壓的診治策略2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2003ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南2003JNC7

美國高血壓指南透過指南的更新，不難看出高血壓管理中對特殊人群的特別關(guān)注1由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2從指南到實踐，我國老年高血壓的管理策略思考3目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略由2013ESH/ESC指南

看老年高血壓的診治策略2013ESH/ESC指南概述從2013ESH/ESC指南看老年高血壓的診治策略老年高血壓的總體心血管風(fēng)險評估老年高血壓的起始降壓時機和降壓目標(biāo)值啟動降壓治療的時機合理的降壓目標(biāo)值老年高血壓降壓藥物及聯(lián)合方案的選擇適合老年患者的降壓藥物優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案單片聯(lián)合制劑的優(yōu)勢2013.6.15意大利米蘭

2013版ESH/ESC高血壓指南發(fā)布于2013年6月15日在意大利米蘭召開的第23屆ESH高血壓會議上公布2012.92013.4撰寫階段40位專家2輪審核2013.6.15JHypertensionHypertensionEHJ三本雜志同期刊登審核階段回顧735篇文獻(xiàn)涉及診斷評估治療隨訪2012.11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013ESH/ESC指南特點個體化、優(yōu)化聯(lián)合治療在降壓達(dá)標(biāo)中的應(yīng)用1234重視無癥狀靶器官損害的干預(yù)更新降壓目標(biāo)值更注重詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點老年高血壓的總體心血管風(fēng)險評估ESH/ESC2013vs.2007

保留了心血管危險分層的方法,但危險因素和靶器官損害有變化1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357更新：需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對心血管風(fēng)險的預(yù)測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注靶器官損害標(biāo)志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：左心室肥大1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

更強調(diào)要關(guān)注無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物Scoresarefrom+to++++.ESH/ESC2013

強調(diào)了檢測無癥狀OD操作的心血管風(fēng)險預(yù)測價值1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對靶器官損害檢查的推薦（一）1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對靶器官損害檢查的推薦（二）所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥

心血管危險評估的推薦1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013心血管風(fēng)險評估的修訂

對老年高血壓制定相應(yīng)的干預(yù)策略有重要影響老年高血壓患者理論上具有更高的心血管總體風(fēng)險，實踐中應(yīng)采取更積極更謹(jǐn)慎的血壓管理策略對老年患者而言，年齡本身就是一項不可改變的危險因素，對決定總體風(fēng)險有較大權(quán)重結(jié)合老年高血壓的病理生理特點，PWV、頸動脈斑塊等在評估老年患者心血管風(fēng)險和預(yù)后意義中具有較大價值老年患者中極少僅有血壓升高而不伴OD或合并臨床疾病者2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823老年高血壓的起始降壓時機和降壓目標(biāo)值ESH/ESC2013vs.2007

推薦老年高血壓起始藥物治療時機延后建議對1級高血壓(包括不合并危險因素和OD)患者如果非藥物治療措施未奏效即給予藥物治療，對老年高血壓推薦亦如此。ESH/ESC2007ESH/ESC20133.。JHypertens2007;25:1105-11871.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357新指南將老年高血壓起始藥物治療時機延后主要是基于目前老年高血壓研究中的基線血壓均≥160mmHg新版歐洲指南強調(diào)降壓獲益證據(jù)主要來自2級以上的老年高血壓研究，基線收縮壓<160mmHg者的研究證據(jù)尚待完善；80歲以上高齡患者的降壓研究通常是在軀體和精神狀況較好的患者中進(jìn)行，體質(zhì)衰弱、體位性低血壓的患者被排除ESH-ESC2013納入的老年高血壓研究1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

老年高血壓降壓目標(biāo)值更趨保守<140/90mmHg如能耐受，降至更低ESH/ESC2007ESH/ESC20132013ESH/ESC：老年人的降壓研究，未有降壓到140mmHg以下的臨床證據(jù)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ESH/ESC2013

老年高血壓治療總體策略適當(dāng)?shù)纳罘绞礁牧际穷A(yù)防和治療高血壓的基礎(chǔ)。限鹽、減重、戒煙限酒、低脂富蔬果飲食和適度運動等IA級推薦的措施同樣適用于老年高血壓患者1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357老年高血壓降壓藥物及聯(lián)合方案的選擇ESH/ESC2013

切合老年高血壓適應(yīng)癥的降壓藥物這一推薦基于對各類降壓藥物在老年高血壓患者中進(jìn)行的RCT和在老年及非老年患者中療效比較的前瞻性薈萃分析的結(jié)果老年高血壓患者合并其他心血管危險因素，或存在明顯的OD、并存CVD、糖尿病及CKD的情況非常普遍，因此應(yīng)在全面評估患者總體心血管風(fēng)險和篩查OD及并存疾病的基礎(chǔ)上依據(jù)指南的建議結(jié)合具體情況選擇具有相應(yīng)適應(yīng)證的降壓藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013

ESH/ESC指南

在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

ARB類藥物優(yōu)先適用的情況左心室肥厚微量白蛋白尿腎功能不全既往卒中既往心肌梗死心衰預(yù)防房顫ESRD/蛋白尿代謝綜合征糖尿病不難看出，這些都是老年高血壓患者常見的合并癥1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

仍然堅持利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)藥物在2003年JNC7和WHO/國際高血壓學(xué)會指南中，利尿劑仍被分類為僅有的起始治療的首選藥物近年多項RCT及薈萃分析研究結(jié)果證明利尿劑治療老年高血壓和降低心腦血管終點事件的作用確切，奠定了噻嗪類利尿劑在老年高血壓治療中的重要地位從1977年JNC1以及1978年第一次WHO報告以來，利尿劑一直是抗高血壓治療的基礎(chǔ)噻嗪類利尿劑的降壓機制主要是改善動脈順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，這一作用機制契合老年高血壓和ISH發(fā)生機制的特點利尿劑是基礎(chǔ)藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823ESH-ESC2013同樣指出——藥物治療是老年高血壓降壓的主要措施，且多數(shù)患者需要兩種以上藥物聯(lián)合治療1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

起始聯(lián)合治療，優(yōu)化聯(lián)合方案起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007聯(lián)合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2013vs.2007：

對聯(lián)合用藥的推薦級別更加明確ESH/ESC2007ESH/ESC2013

實線的推薦程度更高

綠色實線：最優(yōu)推薦綠色虛線：有效組合（有限制）黑色虛線：可能有用但證據(jù)不足的組合紅色實線：不推薦ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯(lián)合>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯(lián)合不做推薦)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ARB與利尿劑聯(lián)合用于老年高血壓的優(yōu)勢ARB利尿劑二者聯(lián)合可干預(yù)腎素血管緊張素系統(tǒng)激活和容量負(fù)荷增加兩大主要升壓機制產(chǎn)生協(xié)同降壓效應(yīng),改善血管順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，從而在老年患者中發(fā)揮良好的降壓作用臨床研究顯示小劑量氫氯噻嗪能顯著提高ARB的降壓療效，氫氯噻嗪能增強ARB治療的心血管獲益聯(lián)合有利于減輕甚至抵消代謝相關(guān)不良反應(yīng)，在老年高血壓治療中可起到良好降壓和減少低血鉀和糖脂代謝不良反應(yīng)的雙重功效2.張新軍.中華高血壓雜志.2013；21（9）：818-823ESH/ESC2013

繼續(xù)強調(diào)優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑證據(jù)顯示SPC簡化治療可提高患者依從性和降壓達(dá)標(biāo)率針對老年患者而言，SPC的重要意義在于減少了每日服藥的數(shù)量和次數(shù)，簡化治療有助于記憶力和理解力減退的老年患者減少發(fā)生藥物漏服或遺忘的現(xiàn)象。藥物組分和劑量配伍合理的SPC在老年高血壓治療中具有突出的臨床優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為增強降壓效應(yīng)、提高血壓達(dá)標(biāo)率、改善治療依從性和安全性4.新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國專家共識（2012）1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357目前臨床應(yīng)用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪）的優(yōu)勢2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823孫寧玲主編.高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009厄貝沙坦氫氯噻嗪強效降壓擴張外周血管擴張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體安博諾?

安博諾?(厄貝沙坦/氫氯噻嗪)強效降壓安博諾?治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓患者

療效顯著5.CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36*P<0.001vs.基線第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相對于基線平均變化(mmHg)-3.8-14.9-23.0≥65歲第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相對于基線平均變化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.9≥65歲安博諾?降SBP達(dá)23mmHg安博諾?降DBP達(dá)11mmHg--INCLUSIVE研究亞組分析**安博諾?治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓

達(dá)標(biāo)率優(yōu)于年輕患者≥65歲vs.<65歲服用厄貝沙坦/HCTZSBP達(dá)標(biāo)率相當(dāng)≥65歲vs.<65歲服用厄貝沙坦/HCTZDBP達(dá)標(biāo)率顯著更高Irb150/HCTZ12.5mg治療8周后Irb300/HCTZ25mg治療8周后Week10Week18Irb150/HCTZ12.5mg治療8周后Irb300/HCTZ25mg治療8周后Week10Week18P>0.05P>0.05P<0.05P<0.001達(dá)標(biāo)率<65歲≥65歲5.CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36SBP目標(biāo)：<140mmHg;2型糖尿病患者<130mmHg；DBP目標(biāo)：<90mmHg;2型糖尿病患者<80mmHg--INCLUSIVE研究亞組分析安博諾?起始治療中重度老年高血壓

較年輕患者降壓幅度更強應(yīng)用固定劑量厄貝沙坦/氫氯噻嗪300/25mg治療7-8周，評估不同年齡高血壓患者平均SeSBP的影響a6.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30a數(shù)據(jù)采用協(xié)方差分析：基線年齡，體重指數(shù)(BMI)，2型糖尿病,，性別，種族，膽固醇，靶器官損害，急性冠脈綜合癥縮寫：CI，置信區(qū)間；SeSBP，坐位收縮壓安博諾?治療中國老年高血壓患者

血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)91％7.謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9安博諾?降壓持久達(dá)標(biāo)

治療2年后達(dá)標(biāo)率仍超過80%8.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295N=1006目前臨床應(yīng)用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪）的優(yōu)勢2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823腎小球血管收縮炎癥纖維化鈉重吸收腎臟肥大纖維化心臟增生肥大炎癥氧化纖維化血管收縮血管FeedbackloopAT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngIIBiologicaleffectsACE9.Adaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8CV=cardiovascular;RAAS=reninangiotensinaldosteronesystem;

ACE=angiotensinconvertingenzyme;Ang=angiotensinACEIsARBARB全面干預(yù)心血管事件鏈ARB有效降低白蛋白尿MAU降低比例(%)P<0.00110.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑(n=201)(n=195)(n=194)目前臨床應(yīng)用最廣泛的SPC是ARB和氫氯噻嗪類利尿劑組合

安博諾?（厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪）的優(yōu)勢2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823安博諾?對血鉀的影響<0.1mEq/L11.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-805安博諾說明書.0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化(mEq/L)使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，

但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo)

的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS

系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失安博諾對高血壓患者實驗室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義安博諾?說明書提示厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響12.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;48:219-224△Potassium(mEq/L)△Glucose(mg/dL)TrialArms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose LinearTread利尿劑相關(guān)的糖代謝異常

與其引起的低血鉀有關(guān)6.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-3000.40.400.40.4安博諾?治療老年高血壓安全性良好副作用發(fā)生率（%）1由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略由2014JNC8看老年高血壓的管理策略JNC8概述由JNC8看老年高血壓的管理策略何時啟動降壓治療？血壓治療的目標(biāo)值應(yīng)該是多少？高血壓起始治療中降壓藥物該如何選擇？13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-202013.12.18JNC8在線發(fā)布《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JAMA雜志主編：

可預(yù)見的學(xué)界爭論，歡迎探討HowardBauchner,M.D.JAMA雜志主編近年來，在美國編寫臨床指南越來越復(fù)雜而且爭議聲越來越大。今年6月份，NHLBI宣布退出制定臨床指南，轉(zhuǎn)而挑選特定的機構(gòu)來編寫臨床指南，比如，挑選ACC以及AHA協(xié)會來編寫臨床指南。JAMA期刊很榮幸可以刊登這份指南，我們可以預(yù)見新指南可能引起的學(xué)界爭論，我們也很歡迎這樣的學(xué)術(shù)探討JNC8VS.JNC7大不同方法：更嚴(yán)格、更客觀治療：數(shù)值優(yōu)化、目標(biāo)簡化14.Hypertension2003;42:1206-125213.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8精髓回答了三個問題13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7

延遲老年高血壓啟動藥物治療時機SBP為120-139mmHg及DBP為80-89mmHg的個體需要改善生活方式及預(yù)防CVD；SBP≥140mmHg及或DBP≥90mmHg均需啟動降壓治療JNC7JNC813.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8VS.JNC7

老年高血壓降壓目標(biāo)值更寬松目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8根據(jù)推薦的延伸建議在≥60歲人群中，當(dāng)藥物治療已導(dǎo)致了較低的收縮壓（例如，＜140mmhg），若治療并未對其健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，那么治療方案無需調(diào)整。（專家建議–等級E）13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8對老年高血壓啟動治療時機和降壓目標(biāo)的調(diào)整主要是基于RCT的回顧分析≥60歲老年患者，當(dāng)SPB≥160mmHg時啟動藥物治療可帶來心血管獲益，且具有統(tǒng)計學(xué)差異≥60歲老年患者，SPB＜150mmHg即可減少心腦血管事件，且具有統(tǒng)計學(xué)差異√：支持X：不支持——：未討論13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7藥物治療

β-受體阻滯劑被剔出5大類首選藥物之列建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑以及鈣通道阻滯劑作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療JNC8JNC7LIFE研究結(jié)果表明，β受體阻滯劑與ARB相比顯著增加心血管死亡、心肌梗死和腦卒中組成的復(fù)合終點事件。此外，其他臨床試驗結(jié)果表明，β受體阻滯劑的療效與其他藥物類似或者是證據(jù)不足以給出明確結(jié)論13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252專家對JNC8藥物推薦的解讀：

繼續(xù)肯定ARB類藥物的重要地位

郭藝芳中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委《中華高血壓雜志》常務(wù)編委與其他種類藥物相比，ARB類藥物在一些特殊人群的降壓治療中具有獨特地位。隨著相關(guān)研究證據(jù)的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護(hù)作用以及對高血壓患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后的有益影響均已得到充分論證，加之其良好的安全性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國內(nèi)外各相關(guān)指南的一致推薦15.[JNC8專家評]郭藝芳：從指南解析ARB/HCTZ在降壓治療中的地位JNC8沿襲JNC7

繼續(xù)肯定噻嗪類利尿劑的首選地位推薦的四種降壓藥物的任何一種對總體死亡率、心腦血管、腎臟終點有著類似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪類利尿