重癥瘧疾救治

重癥瘧疾救治第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

危重病例監(jiān)護

4救治體系建設(shè)1特點與診斷

2瘧疾治療方案3第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二救治體系建設(shè)自50年代建所來，即設(shè)立臨床科救治寄生蟲病人。現(xiàn)已擴大成大?？菩【C合醫(yī)院，床位150張，其中寄生蟲病科床位30張。輸入性瘧疾救治始于2007年，接診病人逐年增多。特別是2010年來，重癥惡性瘧病例明顯增多。第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二◆省市級綜合性醫(yī)院◆縣級醫(yī)療機構(gòu)◆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（很少具備條件）救治體系建設(shè)第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二國家衛(wèi)生計生委疾控局雷正龍副局長視察工作第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二特點

急驟兇險

足藥聯(lián)合監(jiān)護第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二成功搶救重癥惡性瘧1例患者耿某，男，35歲，山東肥城人。在北蘇丹工作1年半，國外未出現(xiàn)發(fā)熱等瘧疾癥狀，回國9天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭脹，全身乏力3天，最高體溫達38.5℃，并出現(xiàn)腹痛腹瀉，每日6-8次，稀便，無膿血。入院前1天在當?shù)丶膊】刂浦行牟閻盒辕懺x陽性。第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病來飲食差，棕色小便。入院后查體：T38.5℃P66次/分R25次/分BP100/70mmHg，第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二化驗檢查：PLT31（125-350）e9/L，血糖1.8（3.9-6.1）mmol/L，ALT70（9-50）U/L，AST55（15-40）U/L，T-Bil29.5（0-6）umol/L第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二D-Bil16.9（0-11）umol/L，尿常規(guī)隱血+、蛋白質(zhì)++、尿膽原+，瘧疾IC（快速MRDDs抗原檢查）卡惡性瘧陽性。血片鏡檢Pf，密度640000個/ul。肝脾彩超示：肝脾正常范圍。腦CT示：未見異常。第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人（30%）第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人（20%）第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肥城病人第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

肥城病人

（第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二10pm入院后即給予蒿甲醚160mgimst，給予20%甘露醇250ml，地塞米松10mgivdripqd，還原型谷胱甘肽0.4ivdripqd保肝，丹參多酚酸鹽100mgivdripqd，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂60mgivdripqd腦保護，10%葡萄糖500mlivdripqd，補充糖及水電解質(zhì)。9Pm、12pm體溫36.5℃。第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二◆

第二天，密度560000個/ul，再給予蒿甲醚80mgimst，10am體溫升高至39.5℃，降溫，11am出現(xiàn)深昏迷，給予補堿、補糖、能量合劑。病人經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)，仍然深昏迷，3pm轉(zhuǎn)入ICU，給予重癥監(jiān)護，第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二5pm換青蒿琥酯120mgIvst，9pm查瘧原蟲密度100000個/ul，明顯下降，PLT33e9/L。每日液體量3000多ml，甘露醇甘油果糖；甲潑尼龍沖擊療法，每天500mg，連續(xù)3天，后逐漸減量。奧美拉唑40mgivdripqd抑酸護胃，及其他及對癥治療。第三天查瘧原蟲密度336個/ul,第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二BUN7.6(2.29-7.2)mmol/L、腦MRI示腦水腫。4天，密度0/ul。出現(xiàn)黑尿，溶血，CRRT清除炎性介質(zhì)和毒素，輸注血小板及濾白懸紅細胞，氣管插管接呼吸機輔助呼吸、血漿置換和血流灌注，對癥治療。5天由深昏迷轉(zhuǎn)淺昏迷。第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二7天轉(zhuǎn)出ICU,入我院普通病房。給予青蒿哌喹：每天口服2次,每次2片，2d為1療程。伯氨喹：每天口服1次,每次22.5mg，2d為1療程。第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

診斷（一）臨床表現(xiàn)：任何一條：意識障礙或昏迷；反復窘迫抽搐，24小時內(nèi)發(fā)作超過2次；呼吸衰竭（呼吸性酸中毒）；肺水腫；循環(huán)衰竭或休克，成人收縮壓＜70mmHg，兒童收縮壓＜50mmHg;黃疽伴重要器官功能障礙；自發(fā)性異常出血；第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二（二）實驗室指征低血糖（血糖＜2.2mmol/L或＜40mg/dL):代謝性酸中毒（血漿重碳酸鹽＜15mmo!/L);嚴重的正常細胞性貧血（血紅蛋白＜59/dL，紅細胞壓積＜15%):超高原蟲血癥（在低瘧區(qū)原蟲密度＞2％或＞100000／uL，高瘧區(qū)原蟲密度＞5％或250000／uL);第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二實驗室指征高乳酸血癥（乳酸＞5mmol/L);此類病癥主要由惡性瘧原蟲引起，多見于對惡性瘧無免疫力的人群，如瘧區(qū)兒童或非瘧區(qū)人群。病人可在瘧疾發(fā)作一、二次后突然病情轉(zhuǎn)重，發(fā)展迅速且兇險，病死率高，常可在幾天內(nèi)死亡。第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機理小滋體的次級溶酶體中出現(xiàn)黑褐色色素晶體，標志著其向大滋養(yǎng)體階段的轉(zhuǎn)化。在這一階段的48h中，被瘧原蟲感染的紅細胞黏附性逐漸增強，原因是瘧原蟲的配體黏附在紅細胞表面的蛋白質(zhì)上。黏著性強的紅細胞一部分黏附在內(nèi)皮細胞上（微靜脈粘附阻滯），導致血管內(nèi)血容量凈增；一部分黏附在其他未被感染的紅細胞上，形成玫瑰花環(huán)；還有一部分和其他被瘧原蟲感染的紅細胞相黏附，即自身凝集反應。第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二治療原則由于重癥瘧疾病情兇險，病死率高，因此必須及時果斷的進行搶救。原則是病因治療和對癥治療并重。病因治療要求選用速效、低毒的杭瘧藥，以迅速控制原蟲的發(fā)育，并逐漸殺滅和清除之。對癥治療主要是針對出現(xiàn)的各種癥狀和并發(fā)癥采取有力得當?shù)闹委煷胧?，這是提高搶救成功率的重要措施。同時還必須給予必要的支持療法。

第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療青篙素及其衍生物是最速效、低毒的杭瘧藥，其清除95％原蟲的時間為16-20小時，是重癥瘧疾病因治療的首選藥物。目前已經(jīng)上市的青篙素藥物有：青蒿琥酯針劑、篙甲醚注射液等。青篙素類復方制劑有：雙氫青篙素片、青篙素派喹片、復方篙甲醚片等。第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療重癥瘧疾病人不能口服，應選用注射給藥，或肛門給藥，但沒有合適的制劑時，也可以采用片劑溶解后鼻飼給藥，效果不錯。臨床上有的醫(yī)生往往在使用青篙素類藥后，病情未得到馬上改善，就懷疑是否藥量不足或無效，而改用其他杭瘧藥治療，這是認識上的誤區(qū)。迄今為止，尚未有證據(jù)表明原蟲對青篙素類藥產(chǎn)生杭藥性，也就是說沒有治療無效的病例報道。第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療青篙素類杭瘧治療后，病情未得到馬上改善，并非原蟲未得到控制，而是重癥瘧疾的病理損害比較嚴重，對癥治療同樣是十分重要的，這時應把治療重點轉(zhuǎn)向?qū)ΠY處理和支持治療以及預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。這十分關(guān)鍵，直接影響救治的成功率。第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療1、青篙琥酯靜脈注射首120mg(2.4mg/kg)，在12小時和24小時分別再次靜脈注射各12Omg：以后每日靜脈注射一次，每次，120mg，連續(xù)7日，或待患者癥狀緩解并且能進食后，改口服青篙素類復方一個療程繼續(xù)治療。第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療2、篙甲醚肌肉注射首劑160mg（患者昏迷或原蟲密度姿5%,6小時再次給予80mg)；以后每日1次，每次80mg，連續(xù)7日，或待患者癥狀緩解并且能進食后，改口服青篙素類復方一個療程繼續(xù)治療。第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二抗瘧藥物治療由于重癥瘧疾病人原蟲感染率高，原蟲對機體免疫系統(tǒng)造成破壞，導致免疫低下，因此常規(guī)劑量的抗瘧治療，雖然能夠控制臨床癥狀，使原蟲轉(zhuǎn)陰，但是往往在20天左右出現(xiàn)復燃，因此當病人清醒后，應加上口服杭瘧藥，如加服一療程雙氮青篙素派喹片、青篙素片等。由于伯氨喹可能引起溶血反應，因此應在病人病情穩(wěn)定后才使用。第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療1、高熱是重癥瘧疾最常見的臨床癥狀。高熱會導致機能代謝紊亂、腦水腫等病理變化，不利于控制病情，特別是兒童病人，往往因高熱導致頻繁抽搐。因此應盡快控制體溫，采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等，消炎痛栓，病人頻繁抽搐者，采用氛丙嗪＋異丙嗪肌注，同時采用物理降溫。第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療2.貧血高原蟲密度血癥的重癥瘧疾最常見的病理改變。當紅細胞數(shù)低于2.0X10,'/L時，應考慮少量輸血，當紅細胞數(shù)低于1.OX10'2/L時，應立即輸血。每次1一2個單位，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定。

第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療

3、自發(fā)性異常出血是重癥瘧疾比較常見的臨床癥狀，應及時處理。病人往往血小板比較低，血小板低于200x109/L時應及時輸注血小板1一2個單位，以后根據(jù)病情而定。對于消化道和呼吸道出血的病人，應采用相應的止血、補充血容量等綜合治療措施。

第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療4、抽搐是重癥（腦型）瘧疾的常見臨床表現(xiàn)，應及時處理。一方面采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定，1omg靜脈注射，或氛丙嗓50mg肌注等；另一方面應注意是否存在腦水腫、腦干損害的病理改變，若已存在應按腦部損害作及時相應的處理。兒童重癥（腦型瘧疾）病人抽搐比較多見，往往與高熱有關(guān)，隨著體溫受到控制往往抽搐隨之停止。第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療5、酸中毒原蟲密度較高的病人幾乎都出現(xiàn)酸中毒。因此，適當給予補鹼，以糾正酸中毒是必要的。一般來說常規(guī)先給予5％碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗結(jié)果再以補充，對于重癥瘧疾病人來說是必要的。在原蟲代謝過程中，酸中毒的情況會變得更加嚴重，但隨著杭瘧藥發(fā)揮作用，原蟲停止發(fā)育，甚至被清除，酸中毒會得到改善。

第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療6、肝、腎功能嚴重損害這是重癥瘧疾的嚴重的并發(fā)癥之一，特別是肝功能嚴重受損的情況下，出現(xiàn)無尿型腎衰，病人往往在48小時內(nèi)死亡，因此，一旦出現(xiàn)，應緊急給予透析，這種病人在透析過程中，肌酐水平會不斷上升，應連續(xù)48小時以上不間斷的透析，直至血清膽紅素降至正常。當然僅肝功能嚴重損害沒有出現(xiàn)無尿型腎衰，或僅有腎衰而無肝功能損害，病情則不那么兇險。

第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療7、低血糖與酸中毒一樣低血糖的嚴重情況與原蟲密度和代謝過程以及各種細胞因子分泌有關(guān)。臨床上由于腦型瘧疾病人一入院就給予葡萄糖水輸液，因此掩蓋了低血糖的實質(zhì)。但應該意識到腦型瘧疾病人出現(xiàn)低血糖，得不到及時糾正，病人會驟然死亡，因此注意糾正低血糖血癥十分必要。第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療8、黑尿熱是含蟲紅細胞破裂或G一6PD缺乏者使用可引起溶血的杭瘧藥或退熱藥所致。應立即停用各種可疑藥物，同時控制溶血反應，可用地塞米松10mg+葡萄糖500ml靜滴。當然紅細胞破裂所致的黑尿熱主要與原蟲感染密度和抗瘧治療時原蟲所處的裂殖階段有關(guān)。這種黑尿熱在腦型瘧疾中相當普遍。處理的關(guān)鍵是保護腎臟的功能，防止急性無尿型腎衰的發(fā)生。第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療9、腦水腫在重癥（腦型）瘧疾中相當部分病人出現(xiàn)腦水腫的臨床表現(xiàn)，脫水療法是必要的，當然不要過量以免造成水電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)壓明顯增高者，病死率相當高。第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二對癥治療10、腦干損害高原蟲密度血癥的重癥（腦型）瘧疾病人可能會造成腦干損害。腦干損害是最嚴重的并發(fā)癥之一，治療難度極大11、呼吸衰揭多見于重癥瘧疾中樞神經(jīng)受損者，亦有部分病人是肺水腫所致，或?qū)儆诩毙院粑狡染C合征。這是腦型瘧疾中最兇險的并發(fā)癥之一，按急性呼衰處理。第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二支持療法1、輸液成人每日輸液2000一3000ml，總?cè)肓浚ò撍畡A性液等）不宜超過4000ml。小兒每日輸液50一60ml/kg，總?cè)肓坎灰顺^80ml/kg。每天輸入液體中應有1/5為生理鹽水，其余以10%葡萄糖為主。尿多者適當補鉀。輸液較多時應注意防心衰和肺水腫。第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二支持療法2、使用腎上腺皮質(zhì)激素第1天給予地塞米松10一20mg，對改善病情有好處，但不必每天使用，過量使用會增加杭合性感染和誘發(fā)消化道出血。3、補充維生素維生素C1.5一29／日靜脈輸入。4、使用能量合劑。第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二支持療法5、預防感染對于病情較重者，應給予杭生素預防感染。6、昏迷時間較長者，應使用杭生素以預防感染。在護理方面應及時消除喉頭分泌物及嘔吐物，保持呼吸道暢通，并應注意防止待瘡。第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二預后在成年患者，昏迷通常持續(xù)1～5天(平均2天)，但偶爾也可持續(xù)達2周，大多數(shù)患腦型瘧疾的成年人，從昏迷中醒來后無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常殘留。第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧疾的分型標準一、普通型腦型瘧疾病人完全符合以下五項者為普通型：（一）入院時無并發(fā)癥（指腦水腫、呼吸衰揭、心衰、休克、腎衰和溶血等）和其他嚴重疾?。ㄖ钢夤芊窝?、痢疾等）;（二）體溫（腋下）在41.5oC以下，又非體溫不升；（三）入院2一3小時內(nèi)，經(jīng)降溫至38℃以下，抽搐便停止或無抽搐；（四）紅細胞數(shù)250萬／卜l以上，或血紅蛋白709/L以上；（五）原蟲大滋養(yǎng)體＜1個／厚片視野（sx目鏡，下同）或纖細環(huán)狀體紅細胞感染率在25％以下（均指惡性瘧原蟲，以下同）。本型患者只要治療措施無誤，一般可在24小時內(nèi)清醒。第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧分型二、重型腦型瘧疾病人具有以下八項之一者為重型：（一）體溫（腋下）41.5oC以上，或體溫不升（37oC以下），入院前剛用過退熱藥者除外；（二）入院2一3小時內(nèi)，體溫降至38oC以下，抽搐乃未控制；（三）入院時有一項并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，或有其它嚴重疾?。唬ㄋ模┟黠@黃疽；（五）血紅蛋白尿；第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧疾的分型標準（六）紅細胞數(shù)＜2.0X10,‘/或血紅蛋白＜609/L:（七）原蟲在正常發(fā)育情況下（指入院前未用過杭瘧藥），大滋養(yǎng)體或早期裂殖體大于5個／厚片視野，或環(huán)狀體紅細胞感染率達30%;（八）中晚期妊振。重型患者已經(jīng)存在隨時可發(fā)導致病情惡化的內(nèi)在條件，應著重處理和預防并發(fā)癥。如及早處理得當，一般可在24一48小時內(nèi)清醒，如處理失誤，也可轉(zhuǎn)化為極重型：

第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧疾的分型標準三、極重型腦型瘧疾病人具有以下七項之一者為極重型：（一）入院2一3小時內(nèi)體溫至38℃以下，脫水劑、鎮(zhèn)靜劑使用2-3小時后，抽搐仍未明顯減輕，或反復出現(xiàn)上肢內(nèi)旋伸直性抽搐；（二）呼吸衰揭或心力衰揭或休克，經(jīng)處理2一3小時后仍未好轉(zhuǎn)：（三）肝腎功能同時損害（黃膽指數(shù)＞60單位，血清肌醉＞265mol/L)，或24小時無尿，（四）雙側(cè)瞳孔對光反應消失或明顯不等大（注意排除鎮(zhèn)靜劑所致的瞳孔縮小或?qū)夥磻幻舾?；抽搐時可致瞳孔擴大、不等大和對光反應不敏，故觀察瞳孔變化應以不抽搐時為準）;第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二腦型瘧疾的分型標準（五）紅細胞數(shù)＜1.3X10,'/或血紅蛋白＜409/L:（六）原蟲大滋養(yǎng)體＞5個／厚片視野；（七）出血傾向（吐咖啡色物或注射局部皮下出血等）。極重型患者病情嚴重，易致死亡，必須盡快控制已經(jīng)存在或即將出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，嚴密觀察病情變化。此型患者昏迷時間一般較長。第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二Glasgow評分表概

念

昏迷指數(shù)，是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的指標，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)GlasgowComaScale）。此指數(shù)是由格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年所發(fā)表。

評估方法

格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)。

第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二Glasgow評分表

睜眼反應（E,Eyeopening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會睜眼（tospeech）2分：有刺激或痛楚會睜眼（topain）1分：對于刺激無反應（none）C分：腫到睜不開第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

語言反應（V,Verbalresponse）5分：說話有條理（oriented）。4分：可應答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriatewords）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligiblesounds）。1分：無任何反應（none）。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

肢體運動（M,Motorresponse）6分：可依指令動作（obeycomman