營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治課件

營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治

1920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展一、語文閱讀課堂本真需學(xué)生自主探究語文教學(xué)應(yīng)當(dāng)永遠都姓“語”，這是真理。語文教學(xué)應(yīng)當(dāng)永遠必須考慮語文工具性與人文性的統(tǒng)一，也是我們當(dāng)今所無可非議的。雖然有人對語文的工具性和人文性的行蹤特征頗有微詞，但在語文教育界還沒有形成科學(xué)的界定。閱讀是師生雙邊的活動，在實施新課程標(biāo)準的當(dāng)下，我們的教學(xué)活動其側(cè)重點應(yīng)當(dāng)考慮在學(xué)生的學(xué)上。學(xué)生的學(xué)，不能老是教師的灌，而應(yīng)當(dāng)是學(xué)生自主的學(xué)。新教育積極倡導(dǎo)者朱永新教授提倡理想的智育必須把以學(xué)生為主體貫穿于教學(xué)的始終，這應(yīng)當(dāng)是我們本真課堂構(gòu)建的必須體現(xiàn)。因此，在閱讀教學(xué)的文字意義、文學(xué)價值和文化意識的探討上，筆者力求將探究的時空還給學(xué)生，直接讓學(xué)生獲取對文本的感悟，教者不再去做肢解教材文本的無用功。學(xué)生介入整體教材文本的實踐讓我們感到這樣的介入文本，學(xué)生能夠比較充分而又實在地感悟文本內(nèi)涵。我們提倡讓學(xué)生去聯(lián)系上下文，那么就應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生去整體把握。這樣的介入文本，學(xué)生能夠自主探究，可以在姹紫嫣紅的園圃里神游，也完全可以挖掘出更多的資源，汲取到更多的精神營養(yǎng)。學(xué)生自主探究語文實踐，應(yīng)當(dāng)成為本真課堂構(gòu)建的首要需求，它是合作、創(chuàng)新探究學(xué)習(xí)方式形成的唯一基礎(chǔ)。二、語文閱讀課堂本真需學(xué)生創(chuàng)新探究有人說過，我們所需要的未來人標(biāo)準可以有許多條，也可以從多個角度去說，作為我們語文老師則必須從閱讀成就學(xué)生的人生視角去看待，讓學(xué)生從閱讀創(chuàng)新的角度形成更加鮮明的創(chuàng)新意識和比較強的創(chuàng)造能力，為未來的創(chuàng)業(yè)奠實良好的精神和能力基礎(chǔ)。對此，語文閱讀教學(xué)的本真課堂必須求得學(xué)生的創(chuàng)新探究?，F(xiàn)在的閱讀教學(xué)相對而言比過去的渠道開闊了許許多多，閱讀學(xué)習(xí)資源的日益豐富，讓學(xué)生能夠張開雙臂去盡情地擁抱。但同時這也給學(xué)生的創(chuàng)新閱讀帶來一定的負面影響，尤其是滋生著學(xué)生創(chuàng)新閱讀的惰性。由此，實現(xiàn)課堂教學(xué)本真不得不考慮的問題是怎樣在新形勢和新條件下促進學(xué)生的創(chuàng)新閱讀和閱讀的創(chuàng)新。只要真正依靠和相信學(xué)生，其創(chuàng)新閱讀的策略總是多于困難的。在平時的閱讀教學(xué)中，筆者總是極力讓學(xué)生去發(fā)現(xiàn)，鼓勵學(xué)生發(fā)現(xiàn)，充分利用學(xué)生的能力解決問題，進而達到創(chuàng)新閱讀的效果和目的。譬如，教學(xué)《最后一課》，有學(xué)生不能從當(dāng)時的社會背景去同情韓麥爾先生，去贊揚最底層的教師，反而說其麻木，尤其認為其不把學(xué)生帶出去游行是一種懦弱。應(yīng)當(dāng)說學(xué)生這樣的感悟不很正確，但學(xué)生能夠去主動發(fā)現(xiàn)則很不簡單。于是，在充分肯定學(xué)生的基礎(chǔ)上，告訴學(xué)生，文學(xué)作品多于當(dāng)今形勢有所區(qū)別的，因為那是些已然的事實，我們必須站在一定已然的歷史時代去揣摩作品，學(xué)生便從特殊的歷史時代正確地感悟出作品的文學(xué)和文化意義，這也告訴我們，學(xué)生的閱讀感悟，沒有其本真意義上的探究，是感悟不出什么閱讀方面的名堂來的。三、語文閱讀課堂本真需學(xué)生合作探究學(xué)生的閱讀感悟，有無創(chuàng)新性應(yīng)當(dāng)說完全憑著個人的智慧是不可能的，因為人的智慧需要自身與他人思維的碰撞，沒有相互之間激烈的甚至是十分強烈的碰撞，自身的思維也獲取不到真正意義上的發(fā)展，有時極有可能就是進入思維的死胡同，反而使得自身思維的僵化。從一定意義上講，初中學(xué)生還未曾完全去認識這方面的道理。如果課堂教學(xué)不去讓學(xué)生做些這方面的實踐，那學(xué)生既意識不到，又獲取不到。所以，課堂教學(xué)的始終既要讓學(xué)生去獨立思維，又要讓學(xué)生去互動探究。學(xué)生之間的互動，必須建立的形式應(yīng)當(dāng)是首先給學(xué)生以自由表達的機會，所表達的又應(yīng)當(dāng)是學(xué)生的自有之心聲。學(xué)生的自有心聲比較鮮活而又真實，容易引起同伴的思維激蕩。學(xué)生的自由表達也極易引起學(xué)生的愉悅，無論是獲取同伴的認可，還是引起學(xué)生的反駁，對于任何一個學(xué)生都可以去形成這樣的思考：只要積極思維，總能發(fā)現(xiàn)。只要閱讀有所發(fā)現(xiàn)，那就證明自己已經(jīng)在閱讀的路上邁實了屬于自己的第一步。只要日積月累，肯定是可以厚積薄發(fā)的。譬如有學(xué)生在學(xué)習(xí)《木蘭辭》時，認為作者太夸張了，尤其是許許多多的數(shù)據(jù)都是整十整十的，這種令人難以置信的數(shù)據(jù)，消弱了作品對人物的表現(xiàn)力。剛?cè)氤踔械膶W(xué)生能有這樣的發(fā)現(xiàn)，能用具體的話語挑剔流傳于今的古詩文，著實是一種膽量。對于說得是否有道理，那“解鈴還須系鈴人”。筆者將此交由學(xué)生去探究，學(xué)生還真是靈驗，他們從諸多文學(xué)作品中發(fā)現(xiàn)古代的數(shù)詞特別是三、九、十之類的都是些虛指。“鈴”就這樣被學(xué)生順利解開，我們從學(xué)生的順利解鈴，看到學(xué)生合作學(xué)習(xí)的真諦。在新的時代條件下，小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)不能僅僅停留在傳統(tǒng)的傳授基本數(shù)學(xué)知識的層面上，而應(yīng)把側(cè)重點放在培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、形成有效的學(xué)習(xí)方法和邏輯思維能力的層面上.因此，小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)要從數(shù)學(xué)學(xué)科自身的特性和小學(xué)生的可接受性出發(fā)，重視教學(xué)環(huán)節(jié)的創(chuàng)新，以便提高小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量.一、創(chuàng)新情景環(huán)節(jié)心理學(xué)告訴我們，自由能使人的潛能得到最大的發(fā)揮.傳統(tǒng)的教育中，由于師道尊嚴，緊張的課堂氣氛讓學(xué)生前怕狼，后怕虎，不敢想、不敢說，這種現(xiàn)象顯然極不利于創(chuàng)新個性的張揚.因此，現(xiàn)代教師要注重培養(yǎng)學(xué)生的自信力.在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中，師生之間應(yīng)當(dāng)建立起一種親切、和諧的關(guān)系，營造和諧的學(xué)習(xí)氣氛，相信學(xué)生能夠?qū)W、思、疑、問、答.讓學(xué)生在沒有心理壓力的情況下，個個躍躍欲試，自信地發(fā)表自己意見.教師給予大力表揚，及時鼓勵和引導(dǎo)，為學(xué)生在課堂上說、想、最大限度發(fā)揮潛能創(chuàng)造條件，進而樹立學(xué)習(xí)自信心.教育學(xué)家蘇霍姆林斯基說：“如果老師不想法使學(xué)生產(chǎn)生情緒高昂和智力震動的內(nèi)心狀態(tài)，就急于傳授知識，不動情感的腦力勞動就會帶來疲倦，沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)就會成為學(xué)生的沉重負擔(dān).”教師不僅要教給學(xué)生知識，更要保護學(xué)生的自信，對學(xué)生的新發(fā)現(xiàn)，哪怕是一些微小的見解也要及時地給予褒揚.要尊重學(xué)生的發(fā)言權(quán)，允許學(xué)生出錯，并鼓勵學(xué)生敢于對老師的見解發(fā)表不同意見.只有在這樣的教學(xué)環(huán)境中，才能最大限度地調(diào)動學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)生的潛能和創(chuàng)造欲望.隨著數(shù)學(xué)教學(xué)的不斷升級，數(shù)學(xué)學(xué)科自身的單調(diào)、抽象的特征逐漸顯示出來.因此，在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中增強學(xué)生的興趣，讓學(xué)生主動參與體驗，成為小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)應(yīng)解決的首要環(huán)節(jié).如何因課制宜，創(chuàng)設(shè)適合小學(xué)生接受能力，并且能激發(fā)出他們所喜歡的具體的教學(xué)“情境”，是小學(xué)數(shù)學(xué)課堂設(shè)計的起點.二、創(chuàng)設(shè)引導(dǎo)環(huán)節(jié)荷蘭數(shù)學(xué)家費賴登塔爾提出數(shù)學(xué)教學(xué)“再創(chuàng)造”的教學(xué)理論，他強調(diào)在學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的方法中比較適合的方法是讓學(xué)生獨立地進行再創(chuàng)造，也就是重新構(gòu)建，要求學(xué)生本人把所學(xué)的數(shù)學(xué)知識用自己的思維方法重新創(chuàng)造出來，而教師僅僅是去引導(dǎo)和幫助學(xué)生，而不是將知識直接輸入給學(xué)生.因此，在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)過程中應(yīng)側(cè)重以下兩個方面的引導(dǎo)：１.新課的過渡過程的引導(dǎo).要講究“近”和“簡”，所謂“近”是指所過渡的內(nèi)容和所學(xué)的知識之間要有緊密的聯(lián)系，能達到激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的目的和作用；所謂“簡”是指所過渡的內(nèi)容要簡潔明了，找到與新知識最佳而有效的連接點.２.解題思路的引導(dǎo)和啟發(fā).做練習(xí)是小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)一個重要的環(huán)節(jié)，通過一定數(shù)量的練習(xí)，可以使學(xué)生牢固掌握大綱教材所規(guī)定的基礎(chǔ)知識，形成熟練的技能、技巧.教師要善于挖掘知識中的潛在因素，合理、恰當(dāng)、巧妙、靈活地設(shè)計一些題目.這些題目通常具有不固定的解題思維方法，答案不固定或者條件欠缺的特征，能給學(xué)生提供充分的思維空間，便于鞏固和提高知識、開拓和深化思維.而且能使學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容產(chǎn)生濃厚的興趣，使學(xué)生積極思考，盡力去探索和創(chuàng)新.這樣就可以幫助學(xué)生拓寬思路，激發(fā)學(xué)生潛在的學(xué)習(xí)能力，達到培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力的目的.數(shù)學(xué)的難點在于有些題目的解答往往因為敘述方式的不同迷惑學(xué)生，易造成學(xué)生理解思路障礙.教師可以通過補充條件和改變敘述方式的辦法，采用圖示或構(gòu)造相關(guān)的模型，提高學(xué)生解決疑難問題的興趣，形成獨立思考的習(xí)慣和能力.三、創(chuàng)新設(shè)疑一個沒有問題的學(xué)生是難有創(chuàng)造力的.小學(xué)數(shù)學(xué)應(yīng)著力培養(yǎng)學(xué)生質(zhì)疑問難的意識和能力，要求教師善于設(shè)計一些有價值的問題，讓學(xué)生去發(fā)現(xiàn)和探索，激發(fā)學(xué)生求知的欲望，找到解決問題的有效辦法和途徑.創(chuàng)新設(shè)計應(yīng)注意以下兩點：１.立足小學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)科特性，善于發(fā)現(xiàn)知識聯(lián)系的關(guān)節(jié)點來設(shè)問.教學(xué)中要適時地運用一些對比方法，促進學(xué)生理解和掌握知識之間的內(nèi)在聯(lián)系并發(fā)現(xiàn)其規(guī)律性，增強記憶，運用靈活，達到融會貫通的目的.２.立足小學(xué)生自身的認知特點，進行集體設(shè)問并讓學(xué)生討論解答.圍繞教學(xué)內(nèi)容在班上展開提問比賽，對教學(xué)內(nèi)容恰當(dāng)分層.一方面把教學(xué)內(nèi)容根據(jù)知識發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律設(shè)計為有著密切的內(nèi)在聯(lián)系的幾組題，使知識由淺入深，由單個知識點到綜合運用；另一方面是每組題圍繞一個中心知識點設(shè)計低、中、高三個檔次的小題，題與題之間，題組與題組之間要環(huán)環(huán)緊扣、步步升高，形成一個有機結(jié)合的知識鏈.通過多層次的教學(xué)，使各類學(xué)生都得到發(fā)展，從而達到較高要求.教師的肯定和小結(jié)可以培養(yǎng)學(xué)生的問題習(xí)慣和提問勇氣，便于老師及時、準確掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)和自己的教學(xué)效果.俗話說，教無定法.勤于思考，勇于創(chuàng)新，相信廣大的同行在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)上有更新的突破和成功的經(jīng)驗.數(shù)學(xué)教學(xué)是利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，往往是創(chuàng)新個性的隱含表現(xiàn).因此，在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中，教師首先要具有創(chuàng)新的精神，抓住新課程改革的契機，發(fā)揮數(shù)學(xué)的教學(xué)功能，不失時機地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，為學(xué)生的終身發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ).營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治

1920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%現(xiàn)在二十世紀醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)fromSabistonTextbookofSurgery

一危重疾病狀態(tài)下的代謝改變

創(chuàng)傷感染嚴重應(yīng)激

細胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素

糖代謝異常脂肪分解蛋白質(zhì)消耗免疫炎性介質(zhì)TNFIL-1、IL-6神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素應(yīng)激

激活補體巨噬細胞多形核細胞釋放炎癥介質(zhì)、細胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征

(MODS)對臟器功能的影響F營養(yǎng)不良的發(fā)生率危重癥實施營養(yǎng)支持有必要危重癥患者存在營養(yǎng)代謝改變這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸恰當(dāng)營養(yǎng)支持改善重癥患者轉(zhuǎn)歸

忽視術(shù)前營養(yǎng)，依賴術(shù)后營養(yǎng)忽視腸內(nèi)營養(yǎng)，依賴靜脈營養(yǎng)不配制三升袋，不注意輸入速度不觀察并發(fā)癥，不監(jiān)測營養(yǎng)效果二營養(yǎng)中常見原則錯誤重病人營養(yǎng)支持的難點？：分解代謝>

合成代謝能量消耗大代謝紊亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常1腸內(nèi)營養(yǎng)：首選營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，必須腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng)靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補液即可三營養(yǎng)的途徑1腸內(nèi)營養(yǎng)實施的難點腸道運動功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制2TPN實施的難點感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥3營養(yǎng)支持的時機臟器功能正常水電介質(zhì)、酸堿平衡正常去除病因：感染：綜合抗感染措施疼痛失眠：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜力月西+芬太尼

貧血、低蛋白：輸血、補充具備實施的條件四腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及處理

對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉

胃潴留、嘔吐、誤吸

高血糖其他：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度、濃度無菌1對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消化酶2胃潴留、嘔吐、誤吸胃運動不良者應(yīng)用胃動力藥物盡量經(jīng)空腸營養(yǎng)床頭抬高30度以上3高血糖適當(dāng)制劑整蛋白、低糖配方控制輸注速度勻速（必要時減少熱卡攝入）添加空腸給予降糖藥胰島素置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：RefeedingSyndrome

五全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥1與置管有關(guān)的并發(fā)癥栓塞空氣栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常2感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），應(yīng)及時拔除冰進一步處理發(fā)生率1%—3%1972年，美國疾病控制中心報告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan報告11%，Sitzmann報告5.7%3代謝并發(fā)癥高血糖——高滲性非酮癥性昏迷低血糖停TPN10分鐘左右氨基酸：血漿AA譜不平衡高氨血癥脂肪：EFAD肉毒堿缺乏脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏4臟器并發(fā)癥

一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制

1】淤膽和