肺栓塞的臨床表現(xiàn)

（優(yōu)選）肺栓塞的臨床表現(xiàn)當前第1頁\共有75頁\編于星期六\10點為什么要重視肺栓塞常見發(fā)病急漏診率(70%)和誤診率(79%)極高及時治療可大大降低病死率和致殘程度是否及時診斷與接診醫(yī)生的頭腦中是否有這根弦有很大關系，也與接診醫(yī)生能否正確識別肺栓塞有很大關系。當前第2頁\共有75頁\編于星期六\10點名詞與定義

1、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）2、肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。

3、肺梗死（PI，pulmonaryinfarction）4、深靜脈血栓形成（

DVT，deepvenousthrombosis）PTE常為DVT的并發(fā)癥。5、PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE，venousthromboembolism），為VTE的二種類別。當前第3頁\共有75頁\編于星期六\10點名詞與定義大塊肺栓塞（massivePE)：栓塞2個肺葉或以上者，或小于2個肺葉伴血壓下降者，（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）非大塊肺栓塞（non-MPE）、次大塊肺栓塞（submassivePE）：出現(xiàn)右室功能減退，未出現(xiàn)血液動力學改變。肺動脈血栓形成(insitupulmonarythrombosis)：肺動脈原位血栓形成。當前第4頁\共有75頁\編于星期六\10點臨床表現(xiàn)：五個癥候群猝死：發(fā)病急驟于2小時內(nèi)死亡。11%。急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感、紫紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，栓塞2個肺葉或以上。肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：栓塞面積相對較小，可伴不明原因的暈厥、胸悶。慢性反復性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥肺動脈高壓和右心功能不全為主要表現(xiàn)。輕者可以無癥狀或輕微癥狀，重者可以休克、猝死。能否從諸多的臨床癥狀譜中識別并找到肺栓塞的依據(jù)，是正確診斷、避免誤診、漏診的前提。當前第5頁\共有75頁\編于星期六\10點臨床表現(xiàn)：常見癥狀根據(jù)國內(nèi)外對PTE癥狀學的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征的特點及其出現(xiàn)的比率。1、呼吸困難及氣促（80%－90%）：

是最常見的癥狀，尤以活動后明顯，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難；重視呼吸困難的鑒別診斷，這正是正確診斷或誤診的起點與勞力性心絞痛的鑒別：勞力性呼吸困難在活動中出現(xiàn)呼吸困難時，多可以通過放慢速度繼續(xù)上樓或行走，然后大口呼吸；而勞力性心絞痛則不然，在出現(xiàn)呼吸困難時必須立刻停止活動，不伴呼吸深快，癥狀緩解后才能繼續(xù)活動。與心功能不全呼吸困難的鑒別：其呼吸困難的程度不完全與勞力相關，可在睡眠中發(fā)作，與飽餐、精神緊張有關。注意在給病人診斷了“肺炎、冠心病”時，注意能否解釋患者的癥狀，其癥狀與所下診斷的疾病嚴重程度是否匹配。當前第6頁\共有75頁\編于星期六\10點臨床表現(xiàn)：常見癥狀2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%－70%，提示肺梗死），或心絞痛樣疼痛（4%－12%，提示較大的栓子）；提示：對于典型的心絞痛樣的疼痛伴有心電圖的改變，也不能完全排除肺栓塞。3、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）：與內(nèi)出血、重度哮喘發(fā)作、張力性氣胸、縱隔氣腫、心肌梗死、過度換氣綜合征、癔病等鑒別。當前第7頁\共有75頁\編于星期六\10點臨床表現(xiàn)：常見癥狀4、咯血（11%－30%）：常為小量咯血，大咯血少見。提示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，初為鮮紅，數(shù)日后為暗紅。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血可以是鮮紅、大量，血液多來自支氣管粘膜下的支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂出血。5、咳嗽（20%－37%）；干咳常見，偶有少許白痰，9%的患者伴有喘息。6、暈厥（11%－20%）：因大塊肺栓塞引起腦供血不足。可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；7、心悸（10%—18%）：與心臟聽診相結合，正確評估其臨床價值。8、腹痛：其發(fā)生與膈肌受刺激或腸缺血有關。也可發(fā)生腰痛。

需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%（28%）當前第8頁\共有75頁\編于星期六\10點深靜脈血栓形成的危險因素創(chuàng)傷、骨折：15%并發(fā)肺栓塞惡性腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上手術后、長期臥床不活動、肥胖癥、妊娠期婦女或口服避孕藥婦女，制動過度（不適當?shù)拈L期臥床、長途乘車或飛機）下肢靜脈病變（血栓性靜脈炎、靜脈曲張）、某些疾?。貉翰。ㄈ纾赫嫘约t細胞增多癥）、膠元病（白塞病、SLE）、代謝病（糖尿?。?、脫水、靜脈插管等。年齡與性別：50~60歲年齡段最多見，20~39歲女性深靜脈血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。

應加強預防和及時識別DVT和PTE的意識。當前第9頁\共有75頁\編于星期六\10點臨床表現(xiàn)：體征1、呼吸急促（70%）：呼吸頻率>20次/分，是最常見的體征2、心動過速（30%－40%）；Ｐ２亢強或伴分裂3、血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克4、紫紺（11%—16%）；5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7%）；無畏寒，不伴有其他系統(tǒng)器官癥狀，常在不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)體溫增高。

當前第10頁\共有75頁\編于星期六\10點臨床表現(xiàn)：體征6、頸靜脈充盈或搏動（12%）；7、肺部可聞及哮鳴音（5%）和/或細濕羅音（18%—51%），偶可聞及血管雜音；

8、胸腔積液的相應體征（24%～30%）

9、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。當前第11頁\共有75頁\編于星期六\10點深靜脈血栓的癥狀與體征在注意PTE的相關癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。在臏韌帶下方10~15cm左右小腿最粗處測量周徑，兩側相差>1cm有意義。當前第12頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第13頁\共有75頁\編于星期六\10點PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個臨床癥候群（1）

PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎：肺V/Q失調(diào)、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液當前第14頁\共有75頁\編于星期六\10點PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個臨床癥候群（2）肺動脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎：肺動脈壓力升高、右室后負荷增加臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、右心擴張、P2＞A2、三尖瓣收縮期返流雜音等當前第15頁\共有75頁\編于星期六\10點PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個臨床癥候群（3）

體循環(huán)低灌注癥候群病理生理基礎：CO下降、左室功能不全臨床表現(xiàn)：暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、甚至猝死當前第16頁\共有75頁\編于星期六\10點Non－massivePTE主要臨床表現(xiàn)

胸膜炎樣胸痛，可能伴胸膜摩擦音淺快呼吸可有咯血發(fā)熱常見影像：實變和滲出當前第17頁\共有75頁\編于星期六\10點病例1有明確的危險因素，臨床過程典型的肺栓塞。女患，57歲，左股骨頸骨折術后第13天突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。當前第18頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第19頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第20頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第21頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第22頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第23頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第24頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第25頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第26頁\共有75頁\編于星期六\10點不易被忽略的危險因素：近期創(chuàng)傷、手術、腦卒中、骨折、靜脈炎和下肢靜脈曲張、近期經(jīng)靜脈操作史、長期臥床、惡性腫瘤；容易忽略的內(nèi)科疾病：充血性心力衰竭、風濕性心臟病、急性心梗、COPD急性加重、腎病綜合征；容易忽略的臨床情況：肥胖、高齡、口服避孕藥、長途旅行、過度鍛煉致肌肉血管內(nèi)皮損傷等。當前第27頁\共有75頁\編于星期六\10點病例2以呼吸困難、低血壓、腹痛為主要癥狀，有慢性支氣管炎的病史。女患，64歲。當前第28頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第29頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第30頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第31頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第32頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第33頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第34頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第35頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第36頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第37頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第38頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第39頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第40頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第41頁\共有75頁\編于星期六\10點病例3誤診為冠心病長達12年。男患，47歲。當前第42頁\共有75頁\編于星期六\10點因間斷痰中帶血14年，活動后胸悶、氣促3年，加重7天入院?；颊咦?4年（1989年冬季）前生氣后突感后背脹痛，發(fā)作性胸悶，夜間開始出現(xiàn)痰中帶血絲，有時有少量血塊，到某大醫(yī)院就診，考慮上呼吸道感染，經(jīng)8天觀察、治療，排除肺結核、支氣管擴張和肺癌，癥狀好轉出院。出院后未作任何治療，第二年（1990年）的夏季，無明顯誘因在右下肢的內(nèi)側出現(xiàn)一腫、痛的包塊，到某大醫(yī)院就診，考慮為下肢靜脈曲張，間斷服用中藥，偶有下肢疼痛、酸脹和麻木，行走后明顯，冬季曾加重，持續(xù)到第三年冬季（1991年），病情時好時壞，。

病史簡介當前第43頁\共有75頁\編于星期六\10點病史簡介11年前（1992年初）勞累后右下肢突然劇烈疼痛，顏色變青紫，活動受限，到某大醫(yī)院住院，診斷為下肢深靜脈血栓，經(jīng)限制活動，臥床休息，住院40天，靜脈輸液、服用中藥等治療，癥狀好轉。當前第44頁\共有75頁\編于星期六\10點病史簡介出院后間斷服中藥維持，于8年（1995年4月）前因與別人有糾紛，打架后右下肢腫脹，酸痛明顯，后出現(xiàn)胸痛，活動后感胸悶、氣促，喘憋，平路行走尚可，爬三層樓即感憋喘，在家曾輸液（消炎藥物）半月余，病癥持續(xù)2個月未見明顯好轉。因出現(xiàn)咯血，痰中帶血絲10天，活動后咳嗽，痰中血絲變?yōu)轷r血塊，白天幾乎每口都有，不得已到醫(yī)院就診，

當前第45頁\共有75頁\編于星期六\10點病史簡介在醫(yī)院門口下車時突然劇烈胸痛，大汗，面色蒼白，血壓降低，持續(xù)約十幾分鐘，直接住院，查體：T36.5℃，P125次/分，R24次分，BP90/75mmHg，一般情況可，口唇無紫紺，無杵狀趾肢。雙肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率125次/分，奔馬律，P2亢進，心界不大，腹平軟，無壓痛和反跳痛，雙下肢輕度浮腫。因心電圖V1～V4T波倒置明顯，考慮心肌缺血，急性肺原性心臟病，雙下肢靜脈炎。當前第46頁\共有75頁\編于星期六\10點濟南市中心醫(yī)院超聲檢查報告單

超聲號：住院號：161635姓名：韓XX性別：男年齡：36歲身高：172cm體重：68kg檢查部位：心臟臨床診斷：急性肺原性心臟病科別：某保健病房超聲測量：AO31mmLA29mmLV44mmIVS10mmLVPW9mmRV45mmRA46mmEF56％超聲所見：右房、右室內(nèi)徑加寬，余心臟各腔內(nèi)徑均在正常范圍，主動脈內(nèi)徑正常。各瓣膜回聲、形態(tài)未見明顯異常，啟閉正常。室間隔、左室后壁厚度、回聲及動度可，左室前壁增厚，運動幅度可。CDFI：三尖瓣可探及返流信號，E/A>1。超聲提示：1、右心容量負荷過重2、三尖瓣返流檢查時間：1995-04-19當前第47頁\共有75頁\編于星期六\10點病史簡介用擴冠、營養(yǎng)心肌和抗炎藥物治療，中間用肝素鈉6250u每日靜點一次，共用7天，不再咯血，住院46天好轉出院。住院期間未再發(fā)作胸痛，病人出院后一直認為自己有心臟病，堅持服用養(yǎng)心氏、心血康、腸溶阿斯匹林等藥物，日常生活不受限制，但爬樓到二層即感憋喘，心慌。當前第48頁\共有75頁\編于星期六\10點病史簡介自1999年至2001年11月，因勞累、生氣后又出現(xiàn)咯血2次，為痰中帶血塊，咳嗽、活動后憋喘，無胸痛，感活動后胸悶、憋喘較前加重，有時夜間平躺時感心煩、胸悶，有時感房間內(nèi)空氣稀薄，喘不動氣，但日常的工作和生活尚不受影響，曾拍過胸部CT（未加強），未發(fā)現(xiàn)異常，仍按心臟病打針、服藥。

當前第49頁\共有75頁\編于星期六\10點病史簡介2002年12月因生氣后再次出現(xiàn)咯血，為痰中帶血塊，無胸痛，活動后氣促、憋喘，首次到呼吸科住院（住院號：248529），查體：T36.5℃，P86次/分，R20次分，BP90/75mmHg，一般情況可，口唇無紫紺，無杵狀趾肢。雙肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率86次/分，律整，P2亢進，心界不大，腹平軟，無壓痛和反跳痛，雙下肢輕度浮腫。當前第50頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第51頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第52頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第53頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第54頁\共有75頁\編于星期六\10點肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性，要善于從臨床征群中發(fā)現(xiàn)問題——腦中有“弦”需及時做必要輔助檢查當前第55頁\共有75頁\編于星期六\10點實驗室檢查和輔助檢查PTE動脈血氣分析心電圖＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片臨床可能性評估超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除診斷價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA

確定診斷價值磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）當前第56頁\共有75頁\編于星期六\10點D-二聚體和P（A-a）O2對于排除診斷PE更有臨床意義兩個指標均正?！?00%排除PE；?D-二聚體正常，P（A-a）O2升高—肺疾病與栓塞無關；?D-二聚體升高，P（A-a）O2正常—栓塞在肺外；?D-二聚體和P（A-a）O2均升高—診斷PE慎重，許多肺疾病和60歲以上健康人多可有二者輕度升高。當前第57頁\共有75頁\編于星期六\10點膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大當前第58頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第59頁\共有75頁\編于星期六\10點臨床懷疑急性肺栓塞病史、體檢、ECG、UCG、化驗D-Dimer

CTPA

明確診斷正?？梢桑ㄒ呻y）

治療停止造影

當前第60頁\共有75頁\編于星期六\10點2134569107812345781096肺動脈CTPA檢查

看到管腔及腔內(nèi)結構，實現(xiàn)CT對肺動脈的檢查方法：SCTMSCTEBCT1，橫斷解剖：2，掃描速度：

<1s3,三維重建 肺動脈CT解剖當前第61頁\共有75頁\編于星期六\10點肺栓塞CTPA征象新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損當前第62頁\共有75頁\編于星期六\10點軌道征當前第63頁\共有75頁\編于星期六\10點肺栓塞CTPA征像慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小當前第64頁\共有75頁\編于星期六\10點當前第65頁\共有75頁\編于星期六\10點左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸當前第66頁\共有75頁\編于星期六\10點肺栓塞CTPA診斷評價敏感性90—97%特異性89—96%定位診斷準確率達94%，CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結果不治療是安全的）急診可作為一線篩選檢查方法（一小時內(nèi)做出診斷）MSCT兼顧下肢深靜脈檢查;預后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查。當前第67頁\共有75頁\編于星期六\10點肺栓塞肺動脈造影診斷評價敏感性96%特異性達98％，金標準造影正常者，不作抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別可獲血流動力學資料有創(chuàng)性，并發(fā)癥2－4.5%,死亡率0.5%當前第68頁\共有75頁\編于星期六\10點右肺動脈造影正常影像血管阻塞、截斷或枯枝現(xiàn)象當前第69頁\共有75頁\編于星期六\10點深靜脈血栓的輔助檢查DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查

有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%，DVT的首選，一般可明確診斷，一次陰性不能完全排除DVT，應5~7天后復查CTV放射性核素靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖（IPG）X-線靜脈造影

“金標準”，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷當前第70頁\共有75頁\編于星期六\10點CTV當前第71頁\共有75頁\編于星期六\10點CTV優(yōu)點和缺點