胰頭癌護(hù)理查房演示文稿

胰頭癌護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)優(yōu)選胰頭癌護(hù)理查房當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)CompanyLogo231胰頭癌相關(guān)知識(shí)胰頭癌的治療胰頭癌的護(hù)理AddYourText重點(diǎn)內(nèi)容當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)胰腺癌的相關(guān)知識(shí)胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1—3%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中70—80%為胰頭癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥胰腺炎被認(rèn)為是胰腺癌的最主要危險(xiǎn)因素，高蛋白和高脂肪飲食會(huì)增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性要高當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)胰腺癌有哪些危險(xiǎn)因素(1)長(zhǎng)期吸煙；(2)飲烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽石癥等慢性疾?。?4)長(zhǎng)期高脂肪、高動(dòng)物性蛋白飲食；(5)長(zhǎng)期接觸汽油類物質(zhì)。當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛黃疸和消瘦1上腹疼痛不適早期（首發(fā)）癥狀因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓力增高出現(xiàn)上腹不適隱痛脹痛

2黃疸（最主要

）進(jìn)行性加重茶色尿陶土便皮膚瘙癢3消瘦及乏力因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦乏力；晚期會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)4消化道癥狀食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)體征1.上腹部壓痛，是胰腺癌早期唯一體征。隨著病情進(jìn)展，影響內(nèi)臟被膜所致的牽拉反應(yīng)，會(huì)使疼痛日益加重。

2.膽囊腫大，黃疸并伴有可觸及到的腫大的膽囊是胰頭癌的主要體征。

3.肝脾腫大，約70％的患者因肝瘀血導(dǎo)致肝腫大。若癌栓阻塞脾靜脈時(shí)可捫及脾腫大。

4.腹部包塊，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易觸及癌腫本身，但在晚期胰腺癌深觸診時(shí)可捫及固定、堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)樣包塊

5.腹部血管雜音，胰腺癌壓迫腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈時(shí)，腹部可出現(xiàn)吹風(fēng)樣血管雜音。

6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜轉(zhuǎn)移、門靜脈血栓形成或癌腫壓迫門靜脈，可有腹水征表現(xiàn)。

7.血栓性靜脈炎，胰腺癌患者可出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或小腿深部靜脈血栓形成。當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)胰腺占位的治療根治性手術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、左半胰切除術(shù)、全胰切除姑息性手術(shù)膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)輔助治療化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)CompanyLogo主要內(nèi)容病例介紹1胰頭癌的相關(guān)知識(shí)2胰頭癌的治療3胰頭癌的護(hù)理4當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)CompanyLogo病例介紹---一般資料床號(hào)：12床姓名：張平性別：女年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民

入院時(shí)間：2015-10-2418:30診斷:1.胰頭癌

2.阻塞性黃疸

當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)病例介紹---病情簡(jiǎn)介

主訴：上腹部隱痛不適1周加重48小時(shí)

現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因下上腹部隱痛不適，為中上腹部陣發(fā)性脹痛，無發(fā)熱，無他處放射痛，進(jìn)食后腹痛加重，嘔吐多次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后腹痛緩解不明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療癥狀略有好轉(zhuǎn)。48小時(shí)前上腹痛加重，惡心，無嘔吐，在昆山市千燈醫(yī)院查血常規(guī)提示白細(xì)胞11.7x10^9/L，N92.7%，血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶2110U/L。病程中患者無嘔血黑便，無腹瀉，無肉眼血尿，無胸痛心悸，無胸悶，無呼吸困難，無咳嗽咳痰?，F(xiàn)至淮陰區(qū)老張集醫(yī)院就診，為進(jìn)一步診治，由老張集衛(wèi)生院擬“腹痛待查：急性胰腺炎？”轉(zhuǎn)入我院。目前患者精神一般，未進(jìn)食，大小便未解當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)既往史：2月前在我院查胃鏡提示慢性淺表性胃炎。3年前因“腹白線疝”在老張集醫(yī)院行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)青霉素等藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居留史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，無其他地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史、飲酒史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射物接觸史。月經(jīng)史：144-5/26-2850，生育史：4-0-0-4。家族史：否認(rèn)胃腸道惡性腫瘤及其他惡性腫瘤家族史。當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理評(píng)估：五方面飲食：喜食清淡飲食，病人發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。睡眠：晝夜間斷睡眠，不能保證有效睡眠時(shí)間。大小便：正常。嗜好：無不良嗜好。自理保?。簩?duì)保健關(guān)注較少，多為子女講解。當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理評(píng)估：六心理社會(huì)心理狀態(tài)：病人明顯焦慮，擔(dān)心病情及預(yù)后。性格及交往能力：性格外向，健談隨和，與病友關(guān)系良好精神狀態(tài)：病人住院期間精神狀態(tài)良好。對(duì)疾病的了解程度：病人對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)略有了解，對(duì)所患疾病及治療尚缺乏認(rèn)識(shí)。家庭關(guān)系：適齡婚配，育有四個(gè)子女，關(guān)系和睦。經(jīng)濟(jì)狀況：農(nóng)村合作醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)條件尚可。當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)體格檢查：體溫38.3℃脈搏90次/分呼吸16次/分血壓110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，扶入病房，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。鼻腔通氣暢，鼻中隔無偏曲。咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中。雙側(cè)胸廓無畸形，乳腺正常發(fā)育。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)等，雙肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。外陰及生殖器正常。直腸指檢無異常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動(dòng)度可。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性。

當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)?？茩z查：鞏膜黃染，腹部不膨隆，上腹正中見6cm手術(shù)疤痕，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，中上腹部壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，余腹部無壓痛反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy‘s征陽性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。直腸指檢未捫及腫塊、指套無染血或膿液實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2015-10-24，昆山市千燈醫(yī)院）：白細(xì)胞11.7x10^9/L，N92.7%。生化（2015-10-24，昆山市千燈醫(yī)院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶2110U/L。當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞:6.25×10^9/L、血紅蛋白:134g/L、中性粒細(xì)胞百分比:88.1%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比:0.0%、超敏C-反應(yīng)蛋白:125.00mg/L;生化:血淀粉酶:140U、葡萄糖:7.07mmol/L、鈉:134.2mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:423U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:143U/L、谷氨?；D(zhuǎn)肽酶:528U/L、堿性磷酸酶:218U/L、總膽紅素:146.30μmol/L、直接膽紅素:91.30μmol/L。查肌鈣蛋白正常。當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)CompanyLogo胸片、心電圖胸腹部CT增強(qiáng)CT1、胸片正常2、心電圖正常1、慢性支氣管炎并右肺中葉及左肺上葉感染2、膽囊增大、肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，胰頭形態(tài)較飽滿，建議MRCP3、脾臟包膜鈣化。1、膽囊明顯增大，肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張，低位膽道梗阻，建議MRCP檢查2、胰頭較飽滿，胰腺體尾局部缺損，請(qǐng)結(jié)合臨床3、脾臟略大，并邊緣鈣化。當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理診斷（術(shù)前）P1.疼痛與胰管梗阻有關(guān)P2體溫過高

與胰管梗阻導(dǎo)致急性炎癥有關(guān)P3有皮膚受損的危險(xiǎn)與黃疸有關(guān)P4焦慮,知識(shí)缺乏與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)P5營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量,與禁食、食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P1、10-2418:30

疼痛與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢有關(guān)I11取舒適體位，保持病室環(huán)境安靜，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸,減輕疼痛，并及時(shí)了解患者疼痛的情況

2暫禁食,完善外科檢查

3觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時(shí)告知醫(yī)生協(xié)助處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。

4控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

5

適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法（聊天，看電視，聽音樂等）

O1

10-2420:00患者疼痛減輕當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P2.10-2418:30高熱與胰管梗阻導(dǎo)致急性炎癥有關(guān)I21評(píng)估病人可能引起感染的因素，發(fā)熱的熱型，體溫升高的程度。2.予溫水擦浴，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，密切觀察體溫變化。3.調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度并保持良好通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘4.出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液更換衣服及床單元。5.遵醫(yī)囑補(bǔ)液、保證機(jī)體需要量。6.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥并觀察用藥效果并及時(shí)記錄。7.遵醫(yī)囑合理運(yùn)用有效抗生素預(yù)防感染。O210-2423:00患者體溫降至正常，感到舒適當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P3

10-2419:30有皮膚受損的危險(xiǎn)與黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)I3

1評(píng)估患者皮膚的顏色，溫度，完整性，感覺，柔軟性，厚度，潔度等2指導(dǎo)患者著清潔干燥，柔軟，寬松舒適的棉質(zhì)衣物

3保持床單元清潔，干燥，平整。

4囑患者皮膚瘙癢時(shí)勿抓撓皮膚，以免皮膚損傷，可用手背輕撫或拍打止癢

5指導(dǎo)患者每日溫水擦拭身體，避免用堿性皂液清潔皮膚。

6遵醫(yī)囑予以藥物退黃治療。O3

10-2508:00患者皮膚完整無損傷當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P4、10-2510:00焦慮,知識(shí)缺乏與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)I41.向病人講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，麻醉效果，手術(shù)的安全性及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2.向病人講解術(shù)前注意事項(xiàng)，保持情緒穩(wěn)定，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)；

3.向病人講解術(shù)前備皮，術(shù)前飲食，觀察患者排便情況。置胃管、留置導(dǎo)尿的目的。

4.術(shù)晨測(cè)生命體征。

5.指導(dǎo)患者摘除金屬物品（如:手表、戒指等）檢查手腕識(shí)別帶佩戴及信息情況以便確認(rèn)身份。

6.術(shù)前備皮，沐浴、更換病員服。

7.指導(dǎo)其肺功能鍛煉，練習(xí)床上大小便8.指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)清淡易消化飲食，如米粥，饅頭等，20：00后禁食，22：00后禁飲。

9.術(shù)前晚保證充足的睡眠,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑并觀察效果。10.指導(dǎo)病人精神放松如聽廣播、與家人談心等，以免過度緊張引起血壓增高O410-2716:00患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，能積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P510-2418:30營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量,與暫禁食癌腫消耗增加有關(guān)I41）指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素，高熱量，低脂肪，易消化食物，禁油膩，粗糙，辛辣食物。

2）調(diào)節(jié)飲食種類以增加食欲，改善營養(yǎng)。

3）必要時(shí)遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)途徑改善病人營養(yǎng)狀況。

4）改善肝功能，遵醫(yī)囑予以保肝藥、復(fù)合維生素B等，有黃疸時(shí)，靜脈輸注維生素K1，改善凝血功能。O410-2608:00患者營養(yǎng)狀況良好當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)血常規(guī)（10月27日）血紅蛋白：13.50g/dL（11.00~15.00g/dL

）紅細(xì)胞壓積：41.0%（37.0~43.0%）白細(xì)胞：5.49×10^9/L（4.00~10.00×10^9/L）紅細(xì)胞：3.90×10^12/L（3.50~5.00×10^12/L）血紅蛋白：119g/L（110~150g/L）血小板：144×10^9/L（100~300×10^9/L中性粒細(xì)胞：4.49×10^9/L（2.00~7.00×10^9/L）

生化葡萄糖：10.30mmol/L（3.60~6.10mmol/L）總蛋白:54g/L(60.0~83.0g/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:189U/L(0~40U/L)

谷草轉(zhuǎn)氨酶:86U/L(0~40U/L)

總膽紅素：120.30μmol/L（3.42~20.5μmol/L）直接膽紅素：79.20μmol/L（0.00~6.84μmol/L）當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備1手術(shù)前一天指導(dǎo)患者禁飲禁食，注意休息保暖。2術(shù)前備皮，備血。3遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，留置胃管。4術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.5mg當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)術(shù)后護(hù)理診斷P6：疼痛P7：有體液不足的危險(xiǎn)P8:有引流管引流效能降低的可能P9:有非計(jì)劃性拔管的可能P10:潛在并發(fā)癥：出血P11：活動(dòng)無耐力P12:清理呼吸道無效P13:營養(yǎng)失調(diào)P14:自理能力下降P15:有感染的危險(xiǎn)P16:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P17:知識(shí)缺乏P18:引流管效能的降低P19:睡眠形態(tài)的改變P20:潛在并發(fā)癥P21:有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn)P22:便秘當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)10-2812:35P6疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及留置引流管有關(guān)I6:1:了解病人疼痛的具體部位，性質(zhì)，強(qiáng)度，持續(xù)的時(shí)間以及耐受的程度。給予臉譜疼痛評(píng)分為5分，中度疼痛，影響睡眠。2：保持環(huán)境的安靜，協(xié)助患者取舒適的體位減輕腹部的張力。3：活動(dòng)翻身時(shí)妥善固定引流管，防止?fàn)坷?，根?jù)喜好采取轉(zhuǎn)移注意力的方法，如：聊天，看電視等。4：指導(dǎo)其深呼吸咳嗽時(shí)用手護(hù)住腹部的切口處，以減輕切口的疼痛。5：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛的藥物，并注意觀察用藥反應(yīng)6:做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛10-2818：00O6:患者疼痛有所緩解當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)10-2812:35P7有體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)中丟失體液及術(shù)后禁食，留置胃管有關(guān)I7：1、評(píng)估患者的體液情況，包括皮膚的彈性及粘膜情況，出汗、口干等情況2、遵醫(yī)囑及時(shí)測(cè)量生命體征并做好記錄、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并處理3、及時(shí)記錄胃腸減壓、腹腔引流、及尿量及性質(zhì)，顏色保持引流通暢，避免堵塞4、觀察傷口敷料的情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生5、保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液O7：10-2908:00患者生命體征平穩(wěn)，尿量在正常范圍內(nèi)當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)10-2812:35P8:有引流管引流效能降低的可能，與放置引流管有關(guān)I8

1.妥善固定胃管，置管長(zhǎng)度為55cm保持引流通暢，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，觀察3M鼻貼固定情況，如有異常及時(shí)更換。2.妥善固定腹引管，保持其通暢，避免扭曲，折疊。每小時(shí)擠壓一次，觀察腹引管每日引流液的顏色、性狀、量，每日更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。3.妥善固定尿管，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，保持引流通暢。平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位，站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防引流液的逆流引起感染。10-30

08:00O8引流液顏色,性狀及量均在正常范圍內(nèi)當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)10-2812:35P9有非計(jì)劃性拔管的可能與患者及家屬的重視度及舒適度有關(guān)I91.向其患者及家屬交代各引流管的目的及重要性及預(yù)防措施2.充分評(píng)估（評(píng)估患者合作及意識(shí)狀態(tài)程度，合理運(yùn)用約束措施）3.合理有效固定引流管于腹部。4.加強(qiáng)管道護(hù)理，提高置管患者舒適度5.指導(dǎo)患者及家屬妥善固定引流管，不可固定于床單，以防翻身，活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道的脫出，保持引流管的通暢，避免扭曲，受壓，折疊。O9

11-0609:00

遵醫(yī)囑停胃腸減壓管，保留導(dǎo)尿管，膽腸吻合口引流管，胰腸吻合口引流管各一根在位通暢當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)10-2812:35P10潛在并發(fā)癥出血I10:1.嚴(yán)密觀察生命體癥的變化，每30min監(jiān)測(cè)一次，注意有無劇烈腹痛，腹脹等異常情況。2.嚴(yán)密觀察腹腔引流量，大量血性液體超過100ml每小時(shí)，持續(xù)3h以上伴有心率增快，血壓波動(dòng)時(shí)，提示腹腔出血.3.腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體或鮮血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克4.改善和糾正凝血功能O10：10-2908:00腹腔引流管及胃腸減壓管未見明顯血性液體的增加。當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)10-2812:35P11:活動(dòng)無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷疼痛有關(guān)I11：1.與病人及家屬共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則.a:術(shù)后6小時(shí)，五指同時(shí)屈伸、握拳運(yùn)動(dòng)，給予患者半臥位，活動(dòng)下肢.b.指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，先腳尖向上繃直，停頓五秒，向左彎曲停頓五秒，收回，向右停頓五秒，收回，之后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360度.2.鼓勵(lì)病人床上運(yùn)動(dòng)，把物品放在病人伸手可及之處.3.指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢.4.指導(dǎo)患者床上翻身時(shí)，妥善固定引流管，防止?fàn)坷?，滑脫，保持引流通暢?.遵醫(yī)囑予能量、氨基酸、靜脈補(bǔ)充營養(yǎng).6.如病情允許，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。10-3008:00O11:患者活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)。當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)

10-2812:35P12清理呼吸道低效與活動(dòng)無耐力留置胃管有關(guān)I121評(píng)估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2向病人說明咳嗽咳痰的意義，鼓勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行有效的咳嗽咳痰。3指導(dǎo)并協(xié)助病人咳嗽咳痰時(shí)用手按壓傷口處。4每2小時(shí)協(xié)助病人翻身拍背，咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰。5遵醫(yī)囑霧化吸入，指導(dǎo)患者用嘴深長(zhǎng)吸氣后屏氣1-2s，用鼻呼氣，每次十五分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)增加霧化的次數(shù)。6嚴(yán)密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難，紫紺等表現(xiàn)。O1210-2914:00患者能夠及時(shí)自主排除口腔分泌物當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P1310-2812:35營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與手術(shù)丟失、分解代謝、長(zhǎng)期禁食有關(guān)I13：1、觀察病人營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮褶厚度、體重等。2、禁食期間加強(qiáng)腸外營養(yǎng)，補(bǔ)足葡萄糖、維生素、微量元素等營養(yǎng)成分；待病情好轉(zhuǎn)時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。3、嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查，以了解患者的病情變化；記錄出入量，補(bǔ)液時(shí)遵循量入為出的原則；根據(jù)檢查結(jié)果及醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類11-0508:00O13患者營養(yǎng)失調(diào)得到改善并維持機(jī)體需要量當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P1410-2812:35自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)I141、定時(shí)巡視病房，了解患者的需要，做好晨晚間護(hù)理2、保持床單元的整潔干凈，及時(shí)更換床單被套及病員服，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。3、患者在住院期間幫助并鼓勵(lì)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)。4、性狀患者功能鍛煉，進(jìn)行上下床活動(dòng)。4、將物品沒放在病人容易取得地方。5、遵醫(yī)囑補(bǔ)充營養(yǎng)。O1411-0508:00患者住院期間基本的生活需要得到滿足當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P1510-2812:35有感染的危險(xiǎn)與未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管有關(guān)I151、講解留置胃管、尿管的目的和注意事項(xiàng)，以取得理解并能配合治療。2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牽拉致引流管滑脫，觀察各種引流液的量、色、性狀。3、保持口腔清潔，每日會(huì)護(hù)、口護(hù)兩次4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)更換各引流袋，防止逆行感染。5、監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫的變化，發(fā)生異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理6、遵醫(yī)囑使用各種抗生素11-0608:00O15患者置管期間不發(fā)生腹腔、口腔、及尿路感染當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P16

10-2812:35有皮膚受損的可能與臥床及營養(yǎng)失衡有關(guān)I161.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好全身皮膚護(hù)理，提供清潔舒適的環(huán)境，病室定時(shí)通風(fēng)消毒。2.穿寬松質(zhì)軟的衣服，避免摩擦搔抓、擠壓患處，剪短指甲，必要時(shí)使用手套。3.臥床期間每日用溫水擦浴，避免使用堿性肥皂。4.護(hù)士每班勤為患者翻身拍背，并指導(dǎo)適當(dāng)床上活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)5.每班觀察耳廓、枕后、軀干等骨隆突處皮膚溫度、顏色。6.保持床單清潔干燥，平整柔軟，患者衣物，被褥被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換２小時(shí)翻身一次，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止摩擦擠壓，加劇疼痛或引起繼發(fā)感染。7.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。O1610-3108:00患者皮膚完整當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P1710-2812:35

知識(shí)缺乏與缺乏相關(guān)康復(fù)知識(shí)有關(guān)I17：1.評(píng)估病人對(duì)知識(shí)的了解程度及學(xué)習(xí)能力，做出適合病人的教育計(jì)劃。2.向患者及家屬講解疾病的發(fā)生因素，講解術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)及預(yù)防措施3.給予患者心理支持，保持其樂觀開朗的情緒。4.加強(qiáng)飲食宣教：宜進(jìn)食低脂、高蛋白、高熱量、富含維生素，易消化飲食，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機(jī)體對(duì)能量及營養(yǎng)的需要。指導(dǎo)其改變不良飲食習(xí)慣，少吃辛辣刺激，油膩，油炸食物，少食多餐。5.指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量，避免勞累。6.給予患者講解腹引管的重要性及如何保持引流管的通暢。7.指導(dǎo)患者注意保暖，防止受涼。O17

11-0508:00

患者能復(fù)述疾病的相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)。當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P1810-2812:35引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關(guān)

I18.1妥善固定引流管，標(biāo)識(shí)清楚，每班交接。2.保持引流通暢，避免扭曲、折疊、牽拉和受壓，每2小時(shí)擠壓管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，預(yù)防逆行感染；避免活動(dòng)翻身時(shí)引流管脫出。3.保持引流的通暢，密閉和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止引流液逆流。4.定時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。5.首次測(cè)量并記錄管道刻度或外露長(zhǎng)度，出口1cm處有標(biāo)識(shí)，每班交接。6.注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥。O1811-1908:00患者住院期間引流管引流通暢當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)

10-2822:00P19睡眠形態(tài)的紊亂與疼痛有關(guān)

I191.傾聽病人主訴，評(píng)估病人可能引起的睡眠紊亂的原因；2.為病人創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，溫濕度適宜，促進(jìn)舒適，減少夜間不必要的治療程序、護(hù)理操作，應(yīng)集中進(jìn)行，按時(shí)熄燈；3.給予患者心理護(hù)理，向病人介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及愈后以及治療護(hù)理等，減輕其焦慮心理，減少或消除引起心情煩亂的因素，保持情緒穩(wěn)定；4：評(píng)估患者疼痛的程度，性質(zhì)，給予疼痛臉譜評(píng)分5分。5.指導(dǎo)患者取舒適體位，妥善并保護(hù)好引流瓶，避免由于引流管移動(dòng)牽拉所引起的疼痛，指導(dǎo)病人有效咳嗽深呼吸，協(xié)助按壓傷口處，緩解疼痛；6.提供舒適的床單元，保持床單元清潔、平整無渣屑；7.盡量采用非藥物措施減輕疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要時(shí)給予患者藥物止痛，并觀察其用藥效果。8.及時(shí)評(píng)估睡眠形態(tài)紊亂程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥并觀察效果。10-2823:00O19:患者能安靜入睡。當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P2010-3008:00潛在并發(fā)癥：切口感染、胰瘺、膽瘺、出血I201、觀察切口敷料情況，保持干燥，如有潮濕及時(shí)協(xié)助醫(yī)生更換。2、保持引流管通暢，避免引流管扭曲、折疊、受壓，并觀察引流出的顏色，性質(zhì)和量，觀察腹腔是否有活動(dòng)性出血，如果腹部疼痛或持續(xù)脹痛，出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征則懷疑出現(xiàn)吻合口瘺，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。3、觀察病人的體溫變化、腹部體征、消化道癥狀及復(fù)查血常規(guī)。4、遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用抗生素、止血藥。11-0508:00O20患者未發(fā)生切口感染、胰瘺、膽瘺、出血術(shù)后護(hù)理當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P21

11-0108:00

有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn)：與臥床、深靜脈置管有關(guān)I211.雙下肢抬高20度，注意觀察下肢血運(yùn)、皮膚顏色及局部皮溫情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并記錄。

2.每日指導(dǎo)患者勤床上活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

3.做好深靜脈置管的護(hù)理，輸液前后用生理鹽水沖靜脈置管，防止阻塞，輸液前后用10u/ml肝素水沖管和封管，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

4.輸液前應(yīng)回抽深靜脈置管，避免有微血栓。

5.床上適當(dāng)活動(dòng)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每日2-3次，促進(jìn)血液循環(huán)，每日做上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及右下肢足背運(yùn)動(dòng)。

6.觀察生命體征尤其是呼吸頻率、節(jié)律，防止肺栓塞。

7.遵醫(yī)囑應(yīng)用活血化瘀的藥物。O2111-0508:00

病人住院期間沒發(fā)生栓塞。當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)血常規(guī)（11月1日）白細(xì)胞：6.38×10^9/L（4.00~10.00×10^9/L）紅細(xì)胞：3.31×10^12/L（3.50~5.00×10^12/L）血紅蛋白：95g/L（110~150g/L）血小板：157×10^9/L（100~300×10^9/L）生化（11月1日）葡萄糖：9.10mmol/L（3.60~6.10mmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶：38U/L（0~40U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶：15U/L（0~40U/L）總膽紅素：32.70μmol/L（3.42~20.5μmol/L）直接膽紅素：18.50μmol/L（0.00~6.84μmol/L）白蛋白：33.0g/L（35.0~55.0g/L）總蛋白：51g/L（60.0~83.0g/L）當(dāng)前第45頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理等級(jí)的變化2015-11-0109:00患者現(xiàn)神志清，精神一般，切口敷料外觀清潔、干燥，遵醫(yī)囑停一級(jí)護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，停測(cè)生命體征q1/2h，停吸氧改為二級(jí)護(hù)理，測(cè)血壓q4h，胃腸減壓管一根在位暢，引流出墨綠色液體，膽腸吻合口引流管一根在位暢，引流出少量淡黃色液體，胰腸吻合口引流管一根在位暢，引流出少量淡黃色液體，保留導(dǎo)尿管一根在位暢，引流出淡黃色尿液。協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)血液循環(huán)。當(dāng)前第46頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)P2211-0408:00便秘與術(shù)后禁食、活動(dòng)量減少有關(guān)I22:1.評(píng)估病人可能引起便秘的原因，并告知其預(yù)防措施；2.鼓勵(lì)病人術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；3.胃管拔除由口進(jìn)食后，鼓勵(lì)病人多飲水、飲食中逐漸增加含粗纖維的食物，如芹菜、韭菜和水果；4.養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，為病人提供安靜隱蔽的排便環(huán)境，采取合適的排便體位，避開治療、護(hù)理、就餐時(shí)間。5.排便困難時(shí)可遵醫(yī)囑使用開塞露等腸道潤滑劑，必要時(shí)灌腸。O2211-0514:00患者灌腸后解大便一次當(dāng)前第47頁\共有52頁\編于星期四\11點(diǎn)血常規(guī)11月8日白細(xì)胞：4.88×10^9/L（4.00~10.00×10^9/L）紅細(xì)胞：3.73×10^12/L（3.50~5.00×10^12/L）血紅蛋白：112g/L（110~150g/L）血小板：203×10^9/L