肩關(guān)節(jié)經(jīng)筋治療技術(shù)的臨床應(yīng)用劉春山

肩關(guān)節(jié)經(jīng)筋治療劉春山山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院當前第1頁\共有116頁\編于星期五\12點一、概述定義：指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的一種慢性無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運動功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)的疾病。五十肩、“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”女性稍高于男性，單側(cè)多見。當前第2頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎一組表現(xiàn)為肩痛及運動（主動及被動）功能障礙的癥候群狹義：凍結(jié)肩（或稱五十肩），是指中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥

普遍具有患肩關(guān)節(jié)僵硬的特點“肩凝癥”“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”廣義：發(fā)生于肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的多關(guān)節(jié)、多部位的病證當前第3頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)解剖當前第4頁\共有116頁\編于星期五\12點41325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰肩關(guān)節(jié)骨骼當前第5頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第6頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第7頁\共有116頁\編于星期五\12點前方的韌帶前面3.2.1.4.1.盂肱上韌帶2.盂肱中韌帶3.盂肱下韌帶4.喙肩韌帶側(cè)面當前第8頁\共有116頁\編于星期五\12點盂唇和盂肱韌帶1.1.盂唇2.盂肱上韌帶3.盂肱中韌帶4.盂肱中韌帶

3.2.674.5.6.5.關(guān)節(jié)盂6.腋下袋當前第9頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第10頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第11頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第12頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第13頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第14頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第15頁\共有116頁\編于星期五\12點當前第16頁\共有116頁\編于星期五\12點前面?zhèn)让?后面肩峰下囊當前第17頁\共有116頁\編于星期五\12點前面觀側(cè)面/后面觀肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成1.2341.肩胛下肌

2.岡上肌肩袖3.岡下肌4.小圓肌當前第18頁\共有116頁\編于星期五\12點

肩關(guān)節(jié)周圍炎的活動功能受限主要有三個方向：即前舉、側(cè)舉和后伸。從經(jīng)筋勞損的面體規(guī)律來講，拮抗肌主動弛緩或“伸展”才能使主動運動平穩(wěn)，能節(jié)制其運動過度，不協(xié)調(diào)的運動和勞損損傷拮抗肌，就會導(dǎo)致運動受限。所以我們在診斷此病時，可將此癥分這三個方向來診斷，如果出現(xiàn)相應(yīng)動作受限，我們可以從其拮抗肌群來考慮。而且一個方向的功能受限，往往會影響另外兩個方向的功能。肩部經(jīng)筋當前第19頁\共有116頁\編于星期五\12點

前舉運動的拮抗?。簽槭肿闾柦?jīng)筋、手陽明經(jīng)筋分支所過。涉及的組織為肱三頭肌長頭、岡下肌、小圓肌、大圓肌、三角肌后份。肱三頭肌行經(jīng)小圓肌前大圓肌后，這樣也就形成了解剖學(xué)上的三邊孔與四邊孔（分別有旋肩胛動脈、旋肱后動、靜脈和腋神經(jīng)通過），因這幾層肌肉循行的特殊性，也因淺層肌肉（腱）與深層肌肉（腱）、深層肌肉（腱）與肩胛骨之間存在多個滑液囊，這三條經(jīng)筋非常容易在此勞損而出現(xiàn)結(jié)筋病灶點，即天宗次，肩貞次，臑俞次，肩痛點次，下肩痛點。肩胛提肌、菱形肌也參與固定肩胛骨。手足太陽、手陽明經(jīng)筋當前第20頁\共有116頁\編于星期五\12點側(cè)舉運動的拮抗肌：為手陽明經(jīng)筋手少陽經(jīng)筋所過。涉及的組織為由淺至深為三角肌中部纖維、肩袖（由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌腱組成），這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作，其間又有肩峰皮下滑液囊，肩峰下囊、三角肌下囊。此處勞損易出現(xiàn)的結(jié)筋病灶點為肩峰等。手少陽、手陽明經(jīng)筋當前第21頁\共有116頁\編于星期五\12點

后伸運動的拮抗?。簽槭秩幗?jīng)筋所過。所涉及的組織主要為肱二頭肌長頭、短頭，喙肱肌、三角肌前部纖維。肱二頭肌長頭行于肱骨大、小結(jié)節(jié)所形成的結(jié)節(jié)間溝，因其長期與包繞它的腱鞘磨損而易出現(xiàn)結(jié)筋病灶點，并且大圓肌腱、背闊肌腱、胸大肌腱、肩胛下肌腱分別止于肱骨大、小結(jié)節(jié)嵴其間有多個滑液囊，所以容易出現(xiàn)結(jié)筋病灶點即天府次，肩內(nèi)陵次等。肱二頭肌短頭起于肩胛骨喙突尖，其下有喙突滑液囊，且喙肱肌、胸小肌均起于喙突，此處結(jié)筋病灶點稱中府次。手三陰經(jīng)筋當前第22頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的分型當前第23頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因分型外傷性退變性（五十肩）風(fēng)寒性（漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩）中風(fēng)性（肩手綜合癥）糖尿病性當前第24頁\共有116頁\編于星期五\12點外傷性肩周炎疼痛——外傷后肩關(guān)節(jié)的疼痛造成肩關(guān)節(jié)的活動減少，尤其是上肢長期靠在身旁，垂于體側(cè)心臟手術(shù)、胸外科手術(shù)、女性乳腺癌切除手術(shù)、肝膽外科手術(shù)術(shù)后疼痛制動——肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外傷或手術(shù)后石膏固定，甚至胸部石膏固定當前第25頁\共有116頁\編于星期五\12點退變性肩周炎（五十肩）肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)經(jīng)常承受來自各方向的創(chuàng)傷性外力50歲左右多發(fā)突然發(fā)生沒有明顯誘因當前第26頁\共有116頁\編于星期五\12點風(fēng)寒性肩周炎（漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩）有肩部受寒病史風(fēng)扇直接吹肩部空調(diào)直接吹肩部休息時窗戶未關(guān)嚴，冷風(fēng)吹及肩部當前第27頁\共有116頁\編于星期五\12點中風(fēng)性肩周炎（肩手綜合癥）偏癱后引起上肢固定于身旁過久功能喪失（主被動活動均喪失）肩關(guān)節(jié)疼痛明顯與肌力減退、運動減少有關(guān)當前第28頁\共有116頁\編于星期五\12點糖尿病性肩周炎糖尿病患者中肩周炎的發(fā)生率高達10%~20%胰島素依賴性糖尿病中高達36%非糖尿病患者肩周炎的發(fā)病率為3%發(fā)病年齡小，病程長，多為雙側(cè)發(fā)病控制血糖對功能恢復(fù)作用明顯治療棘手，恢復(fù)較慢最難治的一種肩周炎當前第29頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的病位分型肩關(guān)節(jié)腔病變滑液囊病變肌腱炎及腱鞘炎其他肩周病變

當前第30頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)腔病變凍結(jié)肩疼痛性肩攣縮癥粘連性關(guān)節(jié)囊炎疼痛肩肩關(guān)節(jié)周圍粘連癥當前第31頁\共有116頁\編于星期五\12點滑液囊病變粘連性肩峰下滑囊炎粘連性滑液囊炎鈣化性滑囊炎閉塞性滑囊炎三角肌下滑囊炎當前第32頁\共有116頁\編于星期五\12點肌腱炎及腱鞘炎肱二頭肌長頭腱炎粘連性腱鞘炎岡上肌肌腱炎疼痛弧綜合癥鈣化性肌腱炎退行性肌腱炎肩袖炎當前第33頁\共有116頁\編于星期五\12點其他肩周病變肩纖維組織炎喙突炎退行性肩關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎當前第34頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷當前第35頁\共有116頁\編于星期五\12點癥

狀年齡40~75歲，50歲左右高發(fā)緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠上肢功能障礙，上舉、外展及肩部旋轉(zhuǎn)功能受限，其中以外旋受限最顯著日常生活動作受限，梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜等動作均感困難當前第36頁\共有116頁\編于星期五\12點體

征壓痛廣泛肩前方、喙突、肩峰下結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著點、肩胛骨內(nèi)上角、肩胛間等關(guān)節(jié)僵硬外展、外旋、內(nèi)旋、上舉均受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象

肌肉萎縮三角肌、岡上肌、岡下肌當前第37頁\共有116頁\編于星期五\12點輔助檢查X線多為陰性久者可見鈣化、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄最基本輔助檢查，可以排除肩部腫瘤等CT對肩周炎診斷無太大意義MRI最佳檢查方法，可以明確診斷和鑒別診斷

當前第38頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的MRI表現(xiàn)陽性率達97.1%滑囊積液關(guān)節(jié)腔積液肩部肌腱變性當前第39頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的MRI表現(xiàn)35例重度肩周炎中，1例表現(xiàn)陰性34例陽性表現(xiàn)具體如下當前第40頁\共有116頁\編于星期五\12點岡上肌肌腱變性當前第41頁\共有116頁\編于星期五\12點岡上肌肌腱部分撕裂當前第42頁\共有116頁\編于星期五\12點盂肱關(guān)節(jié)腔積液當前第43頁\共有116頁\編于星期五\12點三角肌下滑囊積液當前第44頁\共有116頁\編于星期五\12點岡下肌肌腱變性當前第45頁\共有116頁\編于星期五\12點岡下肌肌腱撕裂當前第46頁\共有116頁\編于星期五\12點肱二頭肌長頭肌腱變性當前第47頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的分期疼痛期漸進性的彌散性疼痛，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月經(jīng)常在夜間加重并且在患肩側(cè)臥位、肩關(guān)節(jié)受壓時更為明顯僵硬期通常持續(xù)4~12個月。日常生活中活動受限男性取錢包、女性系文胸時出現(xiàn)困難

活動嚴重受限，梳頭、穿衣服等活動受到限制產(chǎn)生持續(xù)性鈍痛（尤其在夜間）達到或接近新的活動范圍極限點時出現(xiàn)銳痛

當前第48頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的分期融凍期持續(xù)數(shù)周或數(shù)月隨著肩關(guān)節(jié)活動度的增加，疼痛將減輕不經(jīng)治療大多數(shù)活動可逐漸恢復(fù)（代償）可能永遠也無法恢復(fù)到客觀上正常的狀態(tài)潛存期

多見于未經(jīng)治療或未經(jīng)徹底治療者急性炎癥已經(jīng)消退，疼痛和肌力已近正常日常生活中一般性活動已不受限過度活動、負荷、牽拉又引發(fā)疼痛當前第49頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)周圍炎的分度輕度：上舉135°以上，外展70°以上，后挽摸棘(以中指尖摸到處為準)第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛，壓痛，夜痛均(+)左右。中度：上舉90°~135°，外展60°~70°，后挽摸棘達腰3棘突以下、髂臀部以上，諸痛均(+++)左右。重度：上舉90°以下，外展60°以下，后挽摸棘困難，患手只能摸到患側(cè)髂臀部，不能自理洗臉，穿衣等，諸痛(+++或++)。

當前第50頁\共有116頁\編于星期五\12點治療當前第51頁\共有116頁\編于星期五\12點盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群1、上舉（外展或前屈）：主動肌：三角肌、岡上??；拮抗?。杭珉翁峒。恢委燑c：肱骨大結(jié)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角。2、搭肩（前屈和內(nèi)收）：主動?。亨闺偶?、肱二頭??；拮抗肌：岡下肌、小圓肌；治療點：喙突、肱骨大結(jié)節(jié)點。3、摸背（后伸和內(nèi)旋）：主動肌：肱三頭肌、大圓??；拮抗?。弘哦^肌、喙肱??；治療點：盂下結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、喙突。盂肱關(guān)節(jié)當前第52頁\共有116頁\編于星期五\12點傳統(tǒng)處理思路肩胛骨內(nèi)上角點：肩胛提肌大結(jié)節(jié)點：岡上肌、岡下肌、小圓肌小結(jié)節(jié)點：肩胛下肌、大圓肌盂下結(jié)節(jié)點：肱三頭肌長頭喙突點：肱二頭肌短頭、喙肱肌當前第53頁\共有116頁\編于星期五\12點肩袖肌群協(xié)同交互理論肩關(guān)節(jié)外展時，水平走向的岡上肌收縮會產(chǎn)生一股直接壓迫盂窩的力量，這個壓迫的力量可以讓肱骨頭往上轉(zhuǎn)動時穩(wěn)定地緊靠盂窩。此外岡下肌、小圓肌和肩胛下肌會協(xié)同收縮，在肱骨的近端產(chǎn)生一股往下拉的力量來抵消三角肌將肱骨往上拉的力量，使得肱骨頭往上轉(zhuǎn)動的同時往下滑動。在肩關(guān)節(jié)外展的過程中岡下肌和小圓肌外旋肱骨至最恰當?shù)奈恢?，避免肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。當前第54頁\共有116頁\編于星期五\12點肩袖肌群協(xié)同交互理論指導(dǎo)下的處理思路松解肩袖肌群、大圓肌、胸大肌及背闊肌等內(nèi)旋肌群和三角肌。強化肩袖肌群肩袖肌群當前第55頁\共有116頁\編于星期五\12點廣義肩關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)當前第56頁\共有116頁\編于星期五\12點連接肩胛骨的16塊肌肉頸前?。杭珉紊喙羌⌒丶。盒匦〖?、前鋸肌臂?。弘哦^肌、喙肱肌、肱三頭肌背肌：斜方肌、肩胛提肌、大菱形肌、小菱形肌上肢帶?。喝羌　⒋髨A肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下?。缧浼∪海┘珉喂沁\動當前第57頁\共有116頁\編于星期五\12點控制肩胛骨的肌肉上提肩胛骨：上斜方肌、肩胛提肌、菱形肌下降肩胛骨：下斜方肌、背闊肌、胸小肌、鎖骨下肌后縮肩胛骨：菱形肌、中下斜方肌前拉肩胛骨：前鋸?。ㄊ俏ㄒ灰粔K前伸肩胛骨的肌肉）外旋肩胛骨：上斜方肌、下斜方肌、前鋸肌內(nèi)旋肩胛骨：肩胛提肌、菱形肌、背闊肌、胸小肌當前第58頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)后部治療點當前第59頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)后部治療點當前第60頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)后部治療點當前第61頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)前部治療點當前第62頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)前部治療點當前第63頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)前部治療點當前第64頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)前部治療點當前第65頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)前部治療點當前第66頁\共有116頁\編于星期五\12點肩關(guān)節(jié)側(cè)方治療點當前第67頁\共有116頁\編于星期五\12點肩太陽小海次肩貞次臑俞次肩痛點次下肩痛點銀口次膈關(guān)次譩譆次神堂次膏肓次魄戶次附分次當前第68頁\共有116頁\編于星期五\12點肩少陽肘尖次天井次臑會次肩髎次消爍次肩外肩甲崗天宗次天髎次肩峰當前第69頁\共有116頁\編于星期五\12點手三里次肩前側(cè)肱骨外髁肩前肩髃次巨骨次澤前次尺澤次天府次肩內(nèi)陵次中府次云門次曲池次當前第70頁\共有116頁\編于星期五\12點少海次肩內(nèi)肱骨內(nèi)髁青靈次當前第71頁\共有116頁\編于星期五\12點長圓針當前第72頁\共有116頁\編于星期五\12點新鈹針當前第73頁\共有116頁\編于星期五\12點術(shù)前準備當前第74頁\共有116頁\編于星期五\12點查找筋結(jié)點根據(jù)病情選取相應(yīng)結(jié)筋病灶點當前第75頁\共有116頁\編于星期五\12點消毒以結(jié)筋病灶點為中心用2％碘伏做順時針消毒，范圍≥5cm，待干。當前第76頁\共有116頁\編于星期五\12點麻醉用無菌注射器抽取0.25%~0.5%的利多卡因適量(每結(jié)筋病灶點約需1~2毫升左右）。在結(jié)筋病灶點進針點注射一皮丘（解決長圓針進針疼痛問題），然后緩慢分層次漸至結(jié)筋病灶點，當觸及時，病人可有酸、麻、重、脹、或疼痛感（此即長圓針行恢刺等針法之處），應(yīng)再注入1~2毫升局麻藥液使其浸潤，以減輕操作時可能出現(xiàn)的疼痛當前第77頁\共有116頁\編于星期五\12點進針取相應(yīng)長度、粗細、刃型的長圓針、新鈹針，沿局麻探查的安全入路進針。注意：長圓針、新鈹針刃口線方向，應(yīng)與周圍重要組織方向一致，盡量避免醫(yī)源性損傷。用持筆法持針，用指腕力緩慢逐漸加壓，使周圍組織（尤其是重要組織如神經(jīng)干、大血管、肌腱、肌纖維組織等）避開長圓針、新鈹針入路，減少損傷。當前第78頁\共有116頁\編于星期五\12點關(guān)刺法：直刺至結(jié)筋病灶點表層，左右刮撥，以解除表層粘連。恢刺法：直刺肌腱旁側(cè)結(jié)筋病灶點粘連組織中，直至深面，再用針尖向上舉針，挑撥結(jié)筋病灶點周邊粘連，以松解減壓。短刺法：對有骨膜下出血和滲出的患者，直刺結(jié)筋病灶點深層，做摩骨樣切割，使近骨膜橫絡(luò)松解減壓。解結(jié)方法當前第79頁\共有116頁\編于星期五\12點關(guān)刺法長圓針刺入皮膚后首先直刺至結(jié)筋病灶點表層，左右橫行刮撥，以解除表層粘連，這就是關(guān)刺法。（“直刺左右盡筋上，以治筋痹”）當前第80頁\共有116頁\編于星期五\12點恢刺法長圓針直刺肌腱旁側(cè)結(jié)筋病灶點的粘連組織中，直至深面，再將針刃向上舉針，挑撥結(jié)筋病灶點的周邊粘連組織，以松解減壓，這就是恢刺法。（“直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹”）當前第81頁\共有116頁\編于星期五\12點短刺法(輸刺法)對有骨膜下出血或滲出的患者，疼痛頑固不愈，可直刺結(jié)筋病灶深處，做摩骨樣切割，使近骨“橫絡(luò)”松解減壓，這就是短刺法或輸刺法。（“…直刺至骨，以上下摩骨…”）“輸刺者，直入直出，深內(nèi)至骨，以取骨痹?！?/p>

當前第82頁\共有116頁\編于星期五\12點術(shù)后術(shù)后用無菌干棉球在手術(shù)部位按壓創(chuàng)可貼敷蓋，保護一天。術(shù)后被動活動肢體，以松解粘連組織。一次為一療程，間隔6天，如不愈可重復(fù)治療。當前第83頁\共有116頁\編于星期五\12點

1、局部出血：針后局部按壓、解結(jié)處注入生理鹽水等加壓止血。2、感染：嚴格按無菌操作進行。3、神經(jīng)、血管損傷：準確定位結(jié)筋病灶點，嚴格控制在結(jié)筋病灶點內(nèi)解結(jié)，松解操作幅度嚴格控制，不能超出結(jié)筋病灶點范圍。熟悉各結(jié)筋病灶點局部解剖對周圍有重要神經(jīng)、血管者應(yīng)提前在體表劃出標識，做為長圓針、新鈹針操作時的警示，凡進針或解結(jié)操作遇有電擊感、劇痛感者，應(yīng)停止操作。合并癥及處理當前第84頁\共有116頁\編于星期五\12點劉春山山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院電話：0531-8262936582629157地址：濟南市經(jīng)十路18877號當前第85頁\共有116頁\編于星期五\12點

Thankyou謝謝當前第86頁\共有116頁\編于星期五\12點肩貞次

當前第87頁\共有116頁\編于星期五\12點臑俞次

當前第88頁\共有116頁\