胰腺疾病-gai課件

胰腺疾病_gaippt課件41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾胰腺疾病_gaippt課件胰腺疾病_gaippt課件41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾第四十三章胰腺位于L1～L2前方，位置深，分頭、頸、體、尾四部，前有胃、胃結(jié)腸韌帶及系膜。

胰腺外傷，急性胰腺炎時(shí)出血或滲液多積于網(wǎng)

膜囊內(nèi)，形成膿腫或假性囊腫。85%的人膽總管與胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater氏壺腹）,是胰腺疾病與膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的局解基礎(chǔ)。

第一節(jié)、解剖生理概要內(nèi)分泌來源于胰島，分泌多種激素

B()細(xì)胞：數(shù)量最多，分泌胰島素；

A()細(xì)胞：分泌胰高糖素；

C()細(xì)胞：分泌胃泌素；

D()細(xì)胞：分泌生長抑素；

解剖生理概要

Anatomy&physiology一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥，而是常涉及多個(gè)臟器病理改變的全身性疾病。特別是重癥AP以病程兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、死亡率高（目前國內(nèi)報(bào)告30.2~39.3%，國外報(bào)告為20~60%）而聞名于世，這與AP病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制未完全闡明有關(guān)。1、梗阻因素（最常見）

局部因素引起胰、膽管開口梗阻

膽道結(jié)石

膽道蛔蟲

其次是胰管梗阻---多見于胰管結(jié)石

2、過量飲酒

胃酸分泌促胰液素膽囊收縮素

胰液

Oddis括約肌痙攣、水腫

3、暴飲暴食

胰腺過量分泌

胰管部分梗阻

病因?qū)W

AetiologyAPOddis括約肌水腫、痙攣胰管梗阻膽源性胰腺炎乙醇4、高脂血癥

5、高鈣血癥：常見于甲旁亢的病人

6、創(chuàng)傷

7、胰腺缺血

8、其它：某些藥物（雌激素）、病毒等

少數(shù)AP病因找不到，稱為特發(fā)性胰腺炎

病因?qū)W

Aetiology為什么正常人暴飲暴食不會(huì)發(fā)生AP?

主要機(jī)制有：

①胰管上皮有粘多糖保護(hù)

②大部分胰酶以不激活的酶原形式存在

③血液和胰液中含少量胰酶抑制物

發(fā)病機(jī)制與病理生理

Mechanism&pathophysiology

發(fā)病機(jī)制與病理生理

Mechanism&pathophysiology胰酶激活胰、膽管梗阻膽汁腸液逆流腺泡破裂胰液外溢胰腺自身消化微循環(huán)障礙大量炎癥介質(zhì)出血血栓MODSDIC局部反應(yīng)全身反應(yīng)

炎癥介質(zhì)包括IL-2、IL-6、TNF-a、NO、前列腺素等感染

水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變

1、水腫性胰腺炎

呈局限性或彌漫性水腫、

腺體增大、被膜緊張。

2、出血和壞死性胰腺炎

腺體大片出血、壞

死，呈深紅色，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)胰體變黑，大小

網(wǎng)膜有皂化斑，腹內(nèi)有血性腹水。

病理

Pathology圖示：急性出血壞死性胰腺炎大體觀圖示：急性出血壞死性胰腺炎鏡下觀3、局部并發(fā)癥

急性液體積聚急性胰腺假囊腫

胰腺壞死

指胰腺實(shí)質(zhì)彌漫或局灶壞死，并有胰周

脂肪壞死。根據(jù)感染與否又分為無菌性和感染性胰腺

壞死，CT是目前診斷的最佳方法。

胰腺膿腫

常在發(fā)病后4周或4周以后，由胰腺組織壞

死液化繼發(fā)感染形成。

病理

Pathology

發(fā)病急驟，由于病變程度不同，癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很大差異。

1、腹痛是主要癥狀，注意腹痛的誘因、部位、

性質(zhì)、程度、牽涉部位

2、惡心、嘔吐嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)

3、腹膜炎體征腹膜刺激征（+）

臨床表現(xiàn)

Clinicmanifestation4、腹脹

5、其他表現(xiàn)

體溫增高，膽源性AP可有黃疸，肢體抽搐，腹水征（+），左腰部青紫色斑（Grey-Turner征）或臍周青紫色斑（Cullen征）。

6、全身反應(yīng)

重癥AP常出現(xiàn)休克，以突然休克為主要表現(xiàn)者稱暴發(fā)型急性胰腺炎,還可有代謝紊亂、急性腎衰、ARDS、DIC、消化道出血以及胰性腦病等。

臨床表現(xiàn)

Clinicmanifestation麻痹性腸梗阻腹腔滲出腹水急性腹膜炎

診斷

Diagnosis腹痛腹膜刺激征發(fā)熱腹脹

診斷

Diagnosis解決有無急性胰腺炎？有無嚴(yán)重并發(fā)癥？實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratoryexamination（1）胰酶測定（Goldstandard）

有重要意義

血淀粉酶

在發(fā)病后3~12小時(shí)開始升高，24~48小時(shí)達(dá)高峰。2~5天正常。正常值8~64溫氏單位或者40~180索氏單位,超正常3倍才有意義，超2倍提示本?。幌来┛?，腸梗阻時(shí)也可升高，一般不超正常上限3倍。

診斷

Diagnosis尿淀粉酶

正常情況下,大量胰淀粉酶入十二指腸，少數(shù)入血；而血中20%經(jīng)腎過濾排出，該方法簡便，作為首選檢查項(xiàng)目,12~24小時(shí)開始上升，下降緩慢。超256溫氏單位或500索氏單位提示本病。

注意

淀粉酶高低與病變的輕重不一定成正比

診斷

Diagnosis血清脂肪酶

明顯升高（正常值23-300U/L）是診斷AP較客觀的指標(biāo)。

淀粉酶同工酶

當(dāng)血AMS升高但淀粉酶同工酶不高，可除外AP診斷

（2）其它項(xiàng)目血象、肝功、血鈣、血?dú)獾龋唬?）診斷性腹穿注意穿刺液顏色、性質(zhì)、氣

味。該方法簡單、實(shí)用，對(duì)診斷幫助大。

診斷

Diagnosis放射影像學(xué)診斷Radioiconography

腹部X片

橫結(jié)腸、胃充氣，左隔升高，胸腔積液

B超

胰腺彌漫腫大，呈弱回聲；胰腺壞死呈現(xiàn)不均勻、不規(guī)則強(qiáng)回聲。受腸氣干擾大。

CT

密度不均勻，邊界模糊。CT對(duì)確定診斷、明確壞死部位、胰外侵犯程度、并發(fā)癥以及評(píng)價(jià)療效有重要價(jià)值。

MRI

提供的診斷信息與CT相同

診斷

Diagnosis圖示：急性壞死性胰腺炎CT增強(qiáng)掃描示胰腺邊緣模糊，腹腔大量滲出。

圖示：急性壞死性胰腺炎，CT增強(qiáng)掃描示胰腺邊緣模糊，出現(xiàn)較多低密度壞死區(qū)。

圖示：急性壞死性胰腺炎并假性囊腫形成

胰腺輪廓完全消失

臨床分型Clinictype

1.輕型急性胰腺炎(水腫性胰腺炎)

通常呈急性起病,腹膜炎較局限,常伴有惡心、嘔吐、腹脹、T、WBC計(jì)數(shù)增高,血或尿AMS升高。僅引起輕微的臟器功能紊亂，沒有嚴(yán)重的腹膜炎體征、嚴(yán)重的代謝紊亂以及重癥AP的臨床表現(xiàn)，臨床恢復(fù)順利。

診斷

Diagnosis2.重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎）

常并有一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，表現(xiàn)為ARDS、急

性腎功能衰竭、DIC、消化道出血以及胰性腦??；

胰腺壞死、假性囊腫或膿腫等局部并發(fā)癥。

腹膜炎嚴(yán)重，可有腹部包塊，常伴有嚴(yán)重的代謝功能

紊亂，如低鈣血癥、高血糖等。

CT增強(qiáng)對(duì)診斷最為有效，B超、腹穿對(duì)診斷有幫助。

APACHEII（急性生理和慢性健康評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）有助于

評(píng)估預(yù)后。

診斷

Diagnosis

根據(jù)急性胰腺炎類型和病理改變選擇恰當(dāng)方法

1.水腫型一般非手術(shù)治療

2.出血壞死型

尤其合并感染多采用手術(shù)

3.膽源性胰腺炎（在胰腺炎中占70%）大多需手術(shù)，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診或早期手術(shù)，以解除病因。

治療

Treatment非手術(shù)療法－抑酶、抗炎、防治并發(fā)癥

抑制胰酶抑肽酶、5-Fu

近年：善寧、施他寧、洛賽克能有效抑制胰腺分泌。

抗菌藥物

早期用藥在于預(yù)防，后期使用多針對(duì)二

重感染?？股剡x擇對(duì)胰腺滲透強(qiáng)、濃度高的藥

物如：泰能、喹諾酮類、甲硝唑等。

防治休克

防治嚴(yán)重并發(fā)癥ARDS、急性腎衰、DIC、

消化道出血、胰性腦病等

治療

Treatment體液補(bǔ)充糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡

控制飲食和胃腸減壓

減少胃酸和促胰液素，膽囊收縮素分泌，目的是

減少胰外分泌－－“休息療法”

解痙止痛度冷丁與解痙藥同用

中醫(yī)中藥治療

治療

Treatment手術(shù)療法

目的在于將含有胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織清除。方法有：

（1）清除壞死組織；

（2）灌洗引流

（3）其他：膽源性“T”管引流，胃、空腸造瘺。

手術(shù)指征（1）診斷不明

（2）AP繼發(fā)感染

（3）膽源性胰腺炎

（4）經(jīng)合理保守治療，癥狀惡化

治療

Treatment試用局部和全身統(tǒng)一的觀點(diǎn)闡述AP的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療？AP的臨床表現(xiàn)有哪些？如何診斷急性胰腺炎？AP的非手術(shù)治療包括哪些內(nèi)容？

思考題

Questions

二、慢性胰腺炎表現(xiàn)形式急性→慢性起病即為慢性1慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛—最常見胰腺內(nèi)外分泌功能下降慢性胰腺炎的四聯(lián)征

腹痛

體重下降

糖尿病

脂肪瀉診

斷B超CTMRIERCP慢性胰腺炎的治療

非手術(shù)治療手術(shù)治療

非手術(shù)治療手術(shù)治療

對(duì)癥支持治療目的止痛明確診斷飲食解除梗阻糖尿病解除疼痛營養(yǎng)支持保留功能

手

術(shù)

方

式解

除

梗

阻胰腺部分切除胰開口部成形胰管空腸吻

合第三節(jié)胰腺囊腫

2023/6/6?假性囊腫：是急性胰腺炎的并發(fā)癥，

少數(shù)是由外傷引起，囊壁無上皮細(xì)胞

?真性囊腫：可為先天或后天因素所致，

囊壁為上皮細(xì)胞，又稱潴留性囊腫

?腫瘤性囊腫：囊腺瘤和囊腺癌2023/6/6急性胰腺炎或胰腺損傷后，胰腺實(shí)質(zhì)和胰管破裂，胰液外溢，刺激周圍臟器腹膜形成纖維包膜，構(gòu)成囊腫壁。熟悉內(nèi)容2023/6/6臨床表現(xiàn)和診斷

?壓迫癥狀：壓迫胃和十二指腸，上腹飽

脹不適，惡心嘔吐；壓迫膽

總管下段，黃疸

?上腹脹痛，上腹腫塊：

?血尿淀粉酶升高：

?B超、CT：熟悉內(nèi)容2023/6/6治療

▅囊壁尚未成熟，<6周非手術(shù)治療，

B超、CT密切觀察囊腫的變化，必要時(shí)

（迅速增大、明顯疼痛、合并感染）手術(shù)治療。

▅囊壁已成熟，>6cm應(yīng)手術(shù)治療：

?內(nèi)引流術(shù)：囊腫-空腸或囊腫-胃吻合術(shù)

?外引流術(shù)：適用于明顯感染，囊壁時(shí)間

短，不能行內(nèi)引流者

熟悉內(nèi)容2023/6/6一、胰腺癌第四節(jié)胰腺癌和壺腹周圍癌

胰腺癌發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)，已成為較常見的消化道系統(tǒng)癌腫。40~70歲占80%，男多于女。

臨床特點(diǎn)

早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。胰腺癌多發(fā)生于胰頭部，約占2/3，其次是體尾部約占1/4，全胰癌少。

組織學(xué)類型以胰管上皮細(xì)胞發(fā)生的胰管癌為最多，約占90%。胰頭癌的生物特性：最多見直接浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。

病理

Pathology直接浸潤

胰腺癌向周圍胰組織浸潤，侵及胰包膜外的神經(jīng)間隙及小血管，可侵及到肝總A周圍，動(dòng)脈被包裹而狹窄，累及腹腔神經(jīng)叢。鉤突部易侵門靜脈及腸系膜上靜脈。向前浸潤可累及十二指腸和結(jié)腸。

胰頭導(dǎo)管腺癌可向胰內(nèi)膽總管下段浸潤，形成環(huán)形狹窄，故而發(fā)生進(jìn)行性黃疸。

病理

Pathology淋巴轉(zhuǎn)移

由于胰周淋巴豐富，因而胰頭的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，且多向胰后淋巴結(jié)、腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使小于2cm的腫瘤，亦可有60%左右的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而非早期癌。

病理

Pathology

無特異性癥狀，首發(fā)癥狀極易和胃腸、肝膽疾病相混淆。

1.上腹痛和上腹飽脹不適

是最常見的首發(fā)癥狀，早期是胰管、膽管梗阻所致，可向肩背或腰部放射，胰體尾癌以腹痛為主要癥狀，夜間較白天重，體質(zhì)消耗快。

臨床表現(xiàn)

Clinicmanifestation

2.黃疸

是胰頭癌的最主要癥狀和體征,黃疸發(fā)生于癌浸潤或壓迫，一般呈進(jìn)行性加重，皮膚瘙癢、脈慢、膽囊大，黃疸加重時(shí)，大便呈陶土色

3.消化道癥狀

4.消瘦乏力

5.其它

有膽道梗阻合并感染,時(shí)有寒戰(zhàn)易與膽石癥、膽道感染相混淆，腹水常見于癌浸潤腹膜或癌壓迫門靜脈、門靜脈血栓形成，低蛋白血癥

臨床表現(xiàn)

Clinicmanifestation

中老年人近期出現(xiàn)不明原因上腹痛，飽脹不適，食欲不振，消瘦、乏力，已排除胃腸、肝、膽疾病，則疑診胰腺癌，需行以下檢查，以早期發(fā)現(xiàn)。

化驗(yàn)檢查

（1）血清生化學(xué)胰癌早期可有血、尿淀粉酶升高，糖耐量陽性。膽紅素、SGPT、

1-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰同工酶均升高。

診斷

Diagnosis（2）免疫學(xué)檢查

近年來尋找胰癌特異性抗原腫瘤標(biāo)記物，在胰癌有一定的陽性率，CEA、胰胎瘤抗原（POA）、胰癌相關(guān)抗原（PCAA）、CA19-9等，但在其他消化道癌、肺癌、乳癌血清也有增高。

診斷

Diagnosis影像學(xué)檢查

對(duì)胰癌的定位和定性診斷有重要作用，有利于手術(shù)方案預(yù)測

（1）B超可顯示膽、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大，

甚至在黃疸出現(xiàn)前可發(fā)現(xiàn)直徑小于

2cm小胰癌，最近超聲內(nèi)窺鏡，小

于1cm

（2）CT

呈胰腺增大，輪廓不規(guī)則，有缺損，

密度不均

（3）超聲內(nèi)鏡

診斷

Diagnosis圖示：胰頭癌并主胰管擴(kuò)張圖示：胰體尾癌圖示：胰頭癌致膽總管及主胰管梗

阻、擴(kuò)張形成“雙管征”。（4）X線鋇餐胰頭癌顯示十二指腸曲擴(kuò)大、

反“3”字征。

（5）ERCP觀乳頭改變，胰管擴(kuò)張，中斷。

（6）PTHC

適用于膽道擴(kuò)張者，可顯肝內(nèi)外

膽管擴(kuò)張、狹窄、中斷。

（7）MRI（MRCP）

（8）選擇性動(dòng)脈造影

鑒別診斷

以黃疸為主，需與病毒性肝炎，膽管結(jié)石，慢性胰腺炎相鑒別。

診斷

Diagnosis圖示：十二指腸曲擴(kuò)大、反“3”字征－胰頭癌未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)爭取手術(shù)切除－胰十二指腸切除，對(duì)不能手術(shù)者，應(yīng)手術(shù)解除膽道梗阻。

治療

Treatment胰十二指腸切除術(shù)后消化道重建方式Periampullaryadenocarcinoma二、壺腹周圍癌指膽總管末端壺腹部和十二指腸乳頭的癌腫，臨床上與胰頭癌有很多共同點(diǎn)，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。

該病多見于40歲以上男性，雖臨床表現(xiàn)似胰頭癌，但手術(shù)切除率和5年生存率明顯高于胰頭癌，其原因是癥狀出現(xiàn)早、早期就醫(yī)。大體形態(tài)有腫瘤型和潰瘍型，以腺癌最多見，其次乳頭狀癌、粘液癌。腫瘤生長首先阻塞膽、胰管開口，引起黃疸、消化不良，引起十二指腸梗阻和上消化道出血，淋巴轉(zhuǎn)移較胰頭癌出現(xiàn)較晚，晚期可侵犯胰頭、門靜脈。

病理

Pathology早期出現(xiàn)黃疸，由于腫瘤潰爛脫落，黃疸可暫緩解，但隨后又加重，呈波動(dòng)性為其特點(diǎn)。

合并膽道梗阻，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、易與膽道結(jié)石混淆。

臨床表現(xiàn)

Clinicmanifestation基本同胰頭癌，值得指出ERCP可觀察乳頭部病變、隆起、潰爛、菜花狀，可作活檢，和胰膽管造影聯(lián)用對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。

胰十二指腸切除效果好

診斷

Diagnosis

治療

Treatment胰腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？壺腹周圍癌的臨床特點(diǎn)？

思考題

Questions第五節(jié)胰腺內(nèi)分泌腫瘤

2023/6/6

胰腺內(nèi)分泌瘤的類型和臨床癥狀

腫瘤名稱細(xì)胞類型分泌激素癥狀

胰島素瘤B胰島素低血糖

胃泌素瘤G胃泌素Zollinger-Ellison綜合癥

腸肽瘤D1

血管活性腸肽Verner-Morrison綜合癥

胰高糖素瘤A胰高糖素糖尿病、皮炎

生長抑素瘤D生長抑素糖尿病、脂肪瀉、膽結(jié)石

胰多肽瘤PP胰多肽無癥狀或腹瀉

神經(jīng)降壓素瘤NT神經(jīng)降壓素低血壓

類癌EC5-羥色胺類癌綜合癥

2023/6/6☆來源于胰腺B細(xì)胞，占胰島細(xì)胞瘤

的70-80%

☆90%以上是單發(fā)良性，直徑一般

1-2cm一、胰島素瘤2023/6/6

診斷

臨床表現(xiàn)

發(fā)作性低血糖：

?低血糖腦部癥狀：頭痛、復(fù)視、焦慮、行為

異常、神志不清；或一過性驚厥、癲癇發(fā)作

?低血糖一般癥狀：出汗、心慌、面色蒼白、

脈速2023/6/6Whipple三聯(lián)癥：

?空腹時(shí)發(fā)生低血糖癥狀

?空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L

?進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解2023/6/6實(shí)驗(yàn)室檢查

?反復(fù)測定空腹血糖<2.2mmol/L

?糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線

?發(fā)作時(shí)伴有血清胰島素水平>25μU/ml

?病人經(jīng)一夜禁食，胰島素/血糖>0.42023/6/6影像學(xué)檢查

B超、CT、MRI、超聲內(nèi)鏡（EUS）、放射性核素、選擇性動(dòng)脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段取血測胰島素（PTPC