血栓性疾病實驗室診斷

血栓性疾病實驗室診斷1第一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二一、血栓性疾病的概念與現(xiàn)狀第二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

血栓形成是指人體血循環(huán)中的有形成分在血管內(nèi)形成異常的血凝塊。血栓形成是一個十分復(fù)雜的病理生理過程，涉及面廣，包括血細(xì)胞、凝血因子、血管壁的因素、血細(xì)胞與血管壁的相互作用等。臨床上根據(jù)血栓在人體內(nèi)的解剖部位，將血栓分為靜脈血栓、動脈血栓、微血栓和混合血栓。第三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二VTE是包括深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboemholism，PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險因素共同作用的全身性疾病。DVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)靜脈血栓栓塞VenousThromboEmbolism

(VTE)第四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

DVT約占VTE的2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來源。5第五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

PTE約占VTE的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。6第六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二DVT發(fā)病率美國每年有25~50萬人患深靜脈血栓性疾病，尸檢中發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成者占72％。國內(nèi)下肢深靜脈血栓形成的患者也逐年增多，靜脈疾病發(fā)病率高于動脈疾病10倍，而以下肢靜脈疾病最多見。第七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞PTE發(fā)生率北京阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實肺段以上肺栓塞占其心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。國外尸檢資料統(tǒng)計：肺栓塞總的發(fā)生率為5%~24%，其中老年人中高達(dá)49%。第八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)調(diào)查：美國每年發(fā)生肺栓塞的人數(shù)多達(dá)65萬~70萬，在心血管疾病中，肺栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，是第三位常見的急性心肺血管疾病，其中有15~20萬人死亡，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。第九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二在法國，肺栓塞每年新發(fā)患者超過10萬例，英國約為6.5萬例，意大利約為6萬例。肺栓塞隨患者年齡增加其發(fā)病率逐漸增高，60歲以上老年人易患肺栓塞，發(fā)病率占25%~63%，80歲以上患者達(dá)70%，故肺栓塞又有“老年人的沉默殺手”之稱。

第十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二國內(nèi)

邱貴興等報道

THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組

30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)第十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)科住院患者VTE的患病率與危險因素

1，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25%有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動的患者。三項大規(guī)模臨床研究資料分別顯示：內(nèi)科住院病人如不采用血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達(dá)14.9%、4.96%、10.5%。在危重癥患者中VTE的患病率更高，——ICU患者VTE,28%~33%,AMI為22%，慢性心衰26%，急性腦卒中偏癱患者高達(dá)30%~50%。12第十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較非癌癥患者至少增加6倍。血栓形成的危險在乳腺癌淋巴結(jié)活檢陰性者為1%，而在進(jìn)展期患者中為17%。在放療、化療、糖皮質(zhì)激素治療中，風(fēng)險增加。

第十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的死亡率

美國每年大約63萬例肺栓塞患者中，11%在1h內(nèi)死亡，其余89%患者有機(jī)會得到治療，但能被正確診斷及治療者只有29%，而得到合理治療者病死率只有8%，未能被正確診斷的患者病死率為30%。第十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的誤診率和漏診率

即使在現(xiàn)代先進(jìn)診斷技術(shù)高度發(fā)展的今天，肺栓塞的漏診率仍高達(dá)70%以上，生前確診者只有20%~30%。北京阜外醫(yī)院資料表明其誤診率為79%。國外尸檢肺栓塞的漏診率為67%，誤診率為63%，診斷正確率僅為33%。肺栓塞若能得到正確的診斷和治療，存活率可達(dá)92%，肺栓塞的早期正確診斷和及時正確的治療非常重要。第十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的復(fù)發(fā)率

急性肺栓塞復(fù)發(fā)率可達(dá)到50%，以4~6周內(nèi)復(fù)發(fā)的危險性最大，其中1/2可能是致死性的，及時診斷并合理治療后的肺栓塞復(fù)發(fā)率可降至5%。第十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二血栓形成的發(fā)生部位

血栓形成雖則可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但靜脈血栓多于動脈血栓，兩者比例為4︰1。尸解資料顯示，靜脈血栓占40%～60%,但只有11%～15%被臨床診斷。而在冠狀動脈血栓中，堵塞性冠狀動脈血栓形成發(fā)生率達(dá)15%～95%，其中90%伴有動脈粥樣硬化斑塊。第十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈近端DVT(髂股型)遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈型)第十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二觀念發(fā)現(xiàn)DVT一定要警惕PTE出現(xiàn)PTE癥狀要找DVTDVT50%要形成PTE;確診PTE可找到80%-90%DVT靜脈血栓性疾病是臨床常見病、多發(fā)病。第十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二二、血栓性疾病的發(fā)病原因20第二十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二三大病因血液高凝血管損傷血流滯緩第二十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二血栓栓塞危險因素與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病第二十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二血管壁損傷1、物理因素：高血壓、外科手術(shù)、機(jī)械性創(chuàng)傷（擠壓傷、挫傷）等2、生物因素：細(xì)菌、內(nèi)毒素、病毒、動脈粥樣硬化斑塊等3、化學(xué)因素：CO、乳酸、兒茶酚胺、尼古丁、化學(xué)藥物等4、免疫因素：免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、白介素、異種蛋白等第二十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二血液高凝1、紅細(xì)胞：紅細(xì)胞比容↑、紅細(xì)胞變形性↓（剛性↑）、紅細(xì)胞聚集性↑等2、白細(xì)胞、血小板：數(shù)量、聚集性↑。3、血脂：脂蛋白、膽固醇、甘油三酯水平與血漿粘稠度呈正相關(guān)。4、血漿大分子蛋白：纖維蛋白原、球蛋白↑（老年人、惡性腫瘤）；白蛋白/纖維蛋白原↓見于腎病綜合征;骨髓瘤IgG、IgM↑第二十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二血流速度擠壓、休克等導(dǎo)致血流速度減慢第二十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二病史和危險因素創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、妊娠及產(chǎn)后、長期臥床、高粘滯綜合征、易栓癥、高齡、肥胖、靜脈曲張性疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血液疾病、避孕藥等。第二十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二靜脈血栓形成:

從深靜脈血栓形成到肺栓塞栓子血栓遷移溶解/機(jī)化擴(kuò)展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面積栓塞(>50%的肺循環(huán))–

嚴(yán)重缺氧–

心血管功能衰竭–

死亡

有癥狀的非大面積栓塞–

呼吸衰竭

無癥狀PE–

無癥狀重復(fù)–

肺動脈高壓栓塞可導(dǎo)致:第二十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二PE的常見來源包括：下肢近端DVT孤立的腓腸肌靜脈血栓形成盆腔血栓形成腎臟/下腔靜脈血栓形成中心靜脈導(dǎo)管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT關(guān)系約50%的下肢近端DVT病人患有無癥狀PE約70%確診的有癥狀PE病人伴有深靜脈血栓形成(多數(shù)為無癥狀)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.從DVT到PE,

基礎(chǔ)疾病相同，常常無表現(xiàn)第二十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞-深靜脈血栓形成

—國內(nèi)外共同面對的實際情況高發(fā)病率(住院病人20%-50%，手術(shù)科室↑)高病死率高致殘率多發(fā)而少見（臨床能確診的近端DVT僅占1/3）—根源：高漏診率、高誤診率后果嚴(yán)重(VTE可導(dǎo)致術(shù)后病死率增加2倍)

—及時準(zhǔn)確診斷、規(guī)范治療至關(guān)重要第二十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE第三十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二三、血栓性疾病的實驗室檢測第三十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

血栓問題分為血栓性疾病和血栓相關(guān)性疾病，其現(xiàn)代預(yù)防和治療的核心是：1、篩選和判斷血栓高危人群，預(yù)防血栓形成；2、用溶栓和抗栓的方法實現(xiàn)和維持血管持續(xù)通暢；3、降低近遠(yuǎn)期總死亡率和其他重要的心血管事件。因此實驗室對血栓性疾病的檢測與抗栓的監(jiān)測倍顯重要。第三十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

靜脈血栓的特點突發(fā)性風(fēng)險早期診斷困難發(fā)病前預(yù)防困難治療監(jiān)測手段有效第三十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

動脈血栓的特點漸進(jìn)性風(fēng)險早期診斷有效發(fā)病前預(yù)防有效治療監(jiān)測手段？第三十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二有多少系統(tǒng)參與了血栓的形成

凝血系統(tǒng)：凝血因子抗凝血系統(tǒng)：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原、t--PA、PAI--1等血小板系統(tǒng)：血小板數(shù)量、功能內(nèi)皮系統(tǒng)：內(nèi)皮素、vWF血流變系統(tǒng)：粘度與變形能力我們要關(guān)注哪些系統(tǒng)的異常？第三十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二更具價值的項目在于……

更精確地指向目標(biāo)抗凝血酶蛋白C蛋白SvWF凝血因子D-Dimer第三十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二血栓形成的誘發(fā)指標(biāo)第三十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二抗凝血酶缺乏癥第三十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二一、什么是抗凝血酶？抗凝血酶（antithrombin，AT）曾稱為抗凝血酶Ⅲ和肝素輔因子Ⅰ，是一種單鏈糖蛋白，屬于α2球蛋白，其生理半衰期為17.5～26.5小時，它是血漿中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途徑中的絲氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶。第三十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二抗凝血酶和肝素Antithrombin&Heparin去除凝血酶抗凝血酶去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶肝素X1000第四十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二AT的主要功能1、與內(nèi)皮細(xì)胞糖蛋白結(jié)合使凝血酶失活；2、抑制多種絲氨酸蛋白酶，如因子IXa、Xa、XIa，阻止Ⅶa同TF結(jié)合；3、調(diào)節(jié)蛋白C（PC）受體活性；4、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞通透性；5、與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞的表面受體結(jié)合，抑制炎癥反應(yīng)；第四十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二6、抑制脂多糖（LPS）刺激單核細(xì)胞等生成TF和白細(xì)胞介素-（IL-6）；抑制白細(xì)胞活化，減輕LPS引起的肺血管損傷；7、與內(nèi)皮細(xì)胞GAGs結(jié)合釋放前列環(huán)素，抑制中性粒細(xì)胞釋放活性氧簇及單核細(xì)胞生成腫瘤壞死因子（TNF）；8、阻斷單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞核因子kB（NF-kB）介導(dǎo)的細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)；抑制血小板聚集和白細(xì)胞黏附，減輕器官損害，改善微循環(huán)；9、與肝素結(jié)合后抑制凝血酶、纖溶酶及多種凝血因子的活性，維持血凝平衡等。第四十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二二、AT水平下降的原因（1）器官衰竭時AT合成降低

由于肝臟是合成AT的主要器官，因此在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。第四十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二（2）血漿AT丟失

腎病綜合征時，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失，腎病綜合征患者尿蛋白排出量越大，血漿中AT越低。故?？蓪?dǎo)致腎靜脈和深靜脈血栓形成。此外，高血壓所致慢性腎功能衰竭、燒傷和多發(fā)性創(chuàng)傷失血等原因也會造成AT的大量丟失，進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。第四十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二（3）AT消耗增加導(dǎo)致活性降低

見于血栓前期和血栓性疾病。凝血系統(tǒng)活化，消耗AT，增加血栓風(fēng)險和加重血栓性疾病的程度。如心絞痛、心肌梗死、腦血管疾病、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成、DIC、外科手術(shù)后、口服避孕藥、深靜脈血栓形成、肺梗死、妊高征時，AT活性顯著降低，其降低程度與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。第四十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二（4）敗血癥與AT

AT活性處于低水平與敗血癥所致DIC患者的死亡風(fēng)險密切相關(guān)。許多研究顯示，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水平的持續(xù)下降，能夠降低嚴(yán)重敗血癥和敗血癥休克患者的死亡率。前DICAT活性降低是DIC前期的重要特點第四十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二（5）肝素抵抗肝素是AT的輔因子，兩者結(jié)合后，AT的生物效應(yīng)（滅活凝血酶的速率）

可提高1000~2000倍，最終抑制絲氨酸蛋白酶的效應(yīng)還是取決于AT的活性。有研究報道，當(dāng)AT的活性為70%時，肝素的作用約降低65%；當(dāng)AT的活性為50%時，肝素的作用只有原來的1/5。說明當(dāng)體內(nèi)AT活性降低時，單純應(yīng)用肝素治療，其療效受到明顯影響。檢測發(fā)現(xiàn)AT活性低于50%，肝素效應(yīng)與預(yù)期不符時，應(yīng)考慮補(bǔ)充AT。第四十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二6）使用天冬酰胺酶制劑治療、口服避孕藥、凝血酶原復(fù)合物時，AT活性降低，含量減少。第四十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二臨床癥狀嚴(yán)重的靜脈血栓DVTandPE癥狀出現(xiàn)在10-25歲之間外傷、手術(shù)、懷孕、感染可誘發(fā)血栓形成Electronmicrographofabloodclot第四十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二三、實驗室檢測

抗凝血酶活性（AT%）檢測。正常值：80-130%第五十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二血栓形成后的檢測指標(biāo)第五十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二定量檢測D-二聚體

的臨床意義第五十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二定義：

纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。第五十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二abg纖維蛋白的形成過程abg纖維蛋白原由3條鏈組成，每一條鏈由兩部分構(gòu)成

theformulais:2(a,b,g)第五十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白通過三個步驟1.蛋白水解(通過凝血酶)ThrombinFibrinogenThrombinFibrinopeptideAThrombinFibrinopeptideB凝血酶水解纖維蛋白肽纖維蛋白單體第五十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程2.纖維蛋白單體自發(fā)聚合第五十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程2.纖維蛋白單體自發(fā)聚合第五十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程2.纖維蛋白單體自發(fā)聚合第五十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程Fibrinfibre2.纖維蛋白單體自發(fā)聚合第五十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程2.纖維蛋白形成纖維蛋白網(wǎng)Fibrinnet第六十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程3.通過鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白XIIIThrombin第六十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程XIIIThrombin3.通過鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白第六十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程XIIIaThrombinXIIIaThrombinactivatesFXIII3.通過鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白第六十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程XIIIa3.通過鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白第六十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白的形成過程XIIIa3.通過鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白第六十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二XIIIaFXIIIastabilisesfibrinbyintroducingcovalentbonds3.通過鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白的形成過程第六十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二FibrinogenMW340,000FibrinogentoFibrinFpAFpBDDEAPolarAppendagesAPolarAppendagesDDEFibrinMonomersMW330,000FpAFpBThrombin第六十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二DDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCross-LinkedStableFibrinFXIIIaCa++DDEDDEDEDDEED第六十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白降解產(chǎn)物DEDDEEDDEDDDTheactionofplasminoncross-linkedfibringeneratesaheterogeneousmixtureoffragmentsACBAYX第六十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二第七十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二什么是FDP？纖維蛋白原和纖維蛋白被降解，所產(chǎn)生的各種碎片、二聚體、多聚體及復(fù)合物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。第七十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和D－二聚體最大的區(qū)別之一是，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物可以以纖維蛋白原為底物，而D－二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發(fā)性纖溶時D－二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時，兩種的變化基本平行。原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶最重要的區(qū)別是：纖溶發(fā)生時是否有凝血過程的發(fā)生。第七十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二臨床應(yīng)用第七十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二DD升高的疾病包括

靜脈血栓栓塞（DVT)，肺栓塞（PE），DIC的早期診斷和治療、預(yù)后評估，各種術(shù)后、創(chuàng)傷后，急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，腦血管疾病，惡性腫瘤，重癥肝炎，先兆子癇，長期臥床，口服避孕藥，遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷，糖尿病，腎病綜合癥等。第七十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二臨床應(yīng)用:D-Dimer對于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義：1、彌漫性血管內(nèi)凝血

(DIC)2、動脈血栓形成心梗腦栓塞3、靜脈血栓形成(VTE)深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞(PE)

肺栓塞第七十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二D-D檢測的臨床應(yīng)用原則

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE

（2）診斷復(fù)發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測

第七十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE）

靜脈血栓栓塞（VTE）是常見疾病，在西方國家是僅次于缺血綜合征和中風(fēng)的第三大心血管病。深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年發(fā)病率至少1/1000。肺栓塞（PE）多為下肢深靜脈血栓（DVT），少數(shù)為盆腔靜脈血栓脫落，隨血流到達(dá)肺循環(huán)后，堵塞相應(yīng)直徑的血管，同時激發(fā)神經(jīng)-體液機(jī)制，造成相應(yīng)梗塞區(qū)水腫、出血、壞死。第七十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二VTE的危險因素(預(yù)測可能性因素)高度危險因素（預(yù)測可能性高）多發(fā)性骨折（40%~76%）髖部骨折（50%~75%）嚴(yán)重創(chuàng)傷（35%~50%）腹部大手術(shù)（15%~30%）脊髓損傷（50%~100%）腦卒中（30%~60%）高齡≥80歲（88%）第七十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二VTE的危險因素(預(yù)測可能性因素)中度危險因素（預(yù)測可能性中度）下肢骨折（3.7%~50%）充血性心衰（8%~12%）惡性腫瘤（5%~42%）冠脈搭橋術(shù)（3%~9%）急性心梗（5%~35%）口服避孕藥（3%~12%）家族出血史（5%~13%）自身免疫病（SLE）第七十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二VTE的危險因素(預(yù)測可能性因素)低度危險因素（預(yù)測可能性低度）制動≥5天經(jīng)濟(jì)艙綜合征吸煙血黏度增高妊娠/產(chǎn)后疝修補(bǔ)術(shù)腎病綜合征真性紅細(xì)胞增多第八十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測DD濃度可在無癥狀的高?；颊咧袑VT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD濃度低于臨界值（230ng/ml）時，其陰性預(yù)測值為100%，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗。大量研究已充分證實了DD試驗在排出診斷深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的應(yīng)用價值。已將DD試驗作為首選指標(biāo)之一。第八十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二英國胸科學(xué)會-可疑急性肺栓塞管理指南1、血DD檢測應(yīng)在臨床可能性評估后使用2、DD不應(yīng)該在高臨床PE概率患者中使用，應(yīng)盡快進(jìn)行治療3、對于中低臨床可能性的患者，陰性DD的患者可以除外PE，且無需影像學(xué)檢查4、每個醫(yī)院應(yīng)該提供DD檢測試驗的敏感性和特異性信息第八十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二DVT主要影像檢查

敏感性（%）特異性（%）加壓超聲顯像（CUG）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100靜脈造影（“金標(biāo)準(zhǔn)”）近100近100第八十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二對于DVT復(fù)發(fā)的患者，需長期服用口服抗凝藥，同時監(jiān)測患者血漿DD水平，如患者DD濃度較低，可排出復(fù)發(fā)VTE的可能性。如DD水平增高，預(yù)示VTE復(fù)發(fā)的可能性很大。第八十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二一個陽性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個陰性的D二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT和PE大量的臨床實驗結(jié)果所證實。陽性的DD患者需要進(jìn)行DD的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。第八十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。?左下肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。?其次為肺栓塞。?腦栓塞、心肌梗塞較為少見。第八十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二妊娠靜脈血栓的發(fā)生率?產(chǎn)前：0.8o/oo—1.5o/oo?產(chǎn)后：2.7o/oo—20o/oo第八十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

妊高征與血栓正常妊娠時，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成的可能性相對較小，但是當(dāng)妊高征時，血管內(nèi)皮損傷所致的病理改變是妊高征的基本病理變化和發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。第八十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二（2）動脈血栓形成D-Dimer水平升高常見于以下情況:心肌梗死中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛D-Dimer也可作為動脈血栓的危險預(yù)報第八十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二（3）手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測外科手術(shù)后，組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活可使DD水平顯著升高，出現(xiàn)血栓形成的趨勢。手術(shù)后２~３天Ｄ-二聚體水平可顯著升高，ＤＤ試驗陽性在剛剛結(jié)束外科手術(shù)后是可接受的。由于術(shù)后高風(fēng)險人群數(shù)量較多，術(shù)后一周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)病率較高。連續(xù)監(jiān)控Ｄ--二聚體水平可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。如果術(shù)后Ｄ--二聚體水平持續(xù)升高，這就警告有血栓形成等其他并發(fā)癥。第九十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-1）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）神經(jīng)手術(shù)7~45冠脈搭橋術(shù)0.7~50瓣膜置換術(shù)1.0~50心、肝、腎、胰移植術(shù)1.8~11.3疝手術(shù)25~50婦科手術(shù)7~45人工心臟50普外科手術(shù)4~35胸外科手術(shù)26~65第九十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-2）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）剖宮產(chǎn)術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)37~74髖股V血栓摘取術(shù)31~100直/結(jié)腸手術(shù)35~70泌尿系手術(shù)20~40全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40~76股骨骨折手術(shù)50第九十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二對于高度可疑的深靜脈血栓或肺栓塞得患者，需進(jìn)行動態(tài)連續(xù)監(jiān)測DD水平，對深靜脈血栓的形成、發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行監(jiān)管，以及調(diào)整低分子量肝素（LMWH）的用量。第九十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二（4）腫瘤和白血病癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較非癌癥患者至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。第九十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

惡性腫瘤患者均不同程度地存在凝血和纖溶方面的異常。其發(fā)生機(jī)制主要在于腫瘤細(xì)胞表達(dá)了較多的組織因子(tissuefactor，TF)，通過激活外源性凝血途徑促進(jìn)患者血液凝固；另一方面，腫瘤患者血液抗凝系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)也發(fā)生了變化，表現(xiàn)為抗凝血酶(antithrombin，AT)，蛋白c(pro—teinC，PC)，蛋白S(proteinS，PS)活性下降，纖溶酶原激活物也在腫瘤組織廣泛表達(dá)。凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)之間原有的平衡被打破，導(dǎo)致腫瘤患者容易發(fā)生血栓性疾病。第九十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二白血病時，白血病細(xì)胞中含有強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)，這種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統(tǒng)。如M3型白血病早幼粒細(xì)胞之嗜天青顆粒，含有大量蛋白溶解酶，當(dāng)細(xì)胞破壞時，它們被釋放入血流，即可直接激活因子X，導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成，另外，淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞中也含有強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)。這些患者的血漿D-二聚體水平可以達(dá)到5000ng/ml.第九十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

殺傷作用強(qiáng)烈的化學(xué)或放射治療，殺滅大量白血病細(xì)胞，使含于白血病細(xì)胞內(nèi)的促凝物質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成。這些患者的血漿D-二聚體水平可以達(dá)到20000ng/ml或更高。大多數(shù)患者隨著治療和白血病細(xì)胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。第九十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

當(dāng)外周血中白血病細(xì)胞數(shù)量降低后，D-二聚體水平逐步降低。絕大多數(shù)的白血病患者是形成DIC，極少數(shù)為靜脈血栓。白血病患者發(fā)病早期D—二聚體水平即升高，化療后下降，動態(tài)觀察患者血漿中D—二聚體水平變化，有助于病情判斷和療效觀察。

第九十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

惡性實體腫瘤，據(jù)統(tǒng)計惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約30-50%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，其中包括胰腺癌、支氣管與肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、惡性組織細(xì)胞瘤。癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達(dá)50%，其中90%患者D—二聚體水平升高。第九十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期二

D-D在乳腺癌中的意義：

資料顯示，乳腺癌患者的術(shù)前D-D水平發(fā)現(xiàn)，浸潤癌患者的D-D水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平與腫瘤是否累及腋窩淋巴結(jié)相關(guān)，D-D水平升高往往預(yù)示有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外，