艾滋病抗病毒治療

艾滋病抗病毒治療第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

開始抗病毒治療的條件1.成人和青少年（14歲以上）參照《艾滋病診斷指南》的要求確診HIV感染。2.符合《國家免費(fèi)抗病治療手冊（第三版）》艾滋病抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)3.抗病毒治療的適宜性的評估是否存在需要先處理的臨床疾病或狀況患者是否已經(jīng)為抗病毒治療做好準(zhǔn)備，是否能具良好的依從性基線實(shí)驗(yàn)室評估

第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二成人醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平建議治療WHO臨床分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞<350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350～500/mm之間當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)：1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低>100個(gè)/mm3）3、合并活動(dòng)性HBV；4、HIV相關(guān)腎臟疾??；5、年齡>65歲建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性

WHO任何分期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)：

1、妊娠**

2、配偶或固定性伴中HIV陽性的一方***建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。

第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

延遲治療的益處

延遲治療的危險(xiǎn)

4延遲治療的危險(xiǎn)和益處第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

延遲治療的益處

避免影響生活質(zhì)量(如，不方便)

避免藥物不良反應(yīng)延緩耐藥的產(chǎn)生當(dāng)HIV疾病的危險(xiǎn)性最高時(shí)，保存最大限度的藥物選擇余地

5延遲治療的危險(xiǎn)和益處第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

延遲治療的危險(xiǎn)

可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉(zhuǎn)

抑制病毒的復(fù)制可能更困難

可能增加HIV傳播的危險(xiǎn)性6延遲治療的危險(xiǎn)和益處第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二早期治療的益處

較早控制并維持病毒的低復(fù)制

延緩或防止免疫系統(tǒng)的破壞

降低病毒完全耐藥的危險(xiǎn)性

可能會(huì)減少HIV傳播的危險(xiǎn)

7早期治療的益處和危險(xiǎn)第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

早期治療的危險(xiǎn)

因藥物治療導(dǎo)致的生存質(zhì)量下降

藥物副反應(yīng)的累積

如果抑制病毒不滿意，會(huì)較早產(chǎn)生耐藥

未來抗病毒治療的選擇余地有限8早期治療的益處和危險(xiǎn)第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二實(shí)驗(yàn)室診斷和基線評估必要檢測項(xiàng)目（所有治療方案）體重全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類（包含血細(xì)胞、血紅蛋白、血小板）肝功能腎功能CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)胸部X線檢查第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二抗病毒治療的適宜性的評估在服用特定藥物時(shí)必須檢測項(xiàng)目如果準(zhǔn)備使用含有d4T或者ddI方案時(shí)：血淀粉酶如果準(zhǔn)備使用含有蛋白酶抑制劑或者d4T方案時(shí)：膽固醇、三酰甘油（空腹）如果準(zhǔn)備使用含有EFV方案時(shí)：妊娠檢測第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二抗病毒治療的適宜性的評估在有條件地區(qū)建議檢測下列項(xiàng)目痰涂片（有咳嗽、咳痰時(shí)）HbSAg、Anti-HCV血糖（空腹）除了上述提到方案外其他方案：膽固醇、三酰甘油（空腹）除了上述提到方案外其他方案：血淀粉酶梅毒檢測：患者癥狀/體征提示時(shí)檢測HIV血漿病毒載量第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二推遲治療的幾種情況

有嚴(yán)重慢性病者（如嚴(yán)重的心功能不全、肝功能衰竭等）或并發(fā)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染等，需要先處理并發(fā)的疾病。有酗酒史、藥物依賴史，或患有嚴(yán)重的神經(jīng)及精神疾病，這些疾病狀態(tài)可影響患者治療的依從性和辨別藥物副作用的能力。此外，如果患者未能完成預(yù)約門診隨訪，并且在各種改善其依從性的努力均未能奏效的情況下，臨床醫(yī)生也可做出推遲抗病毒治療的決定。但需通過更多次的門診隨訪對患者及其同伴進(jìn)行教育，穩(wěn)定其生活狀態(tài)，以便今后有可能向其提供抗病毒治療

第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二抗病毒藥物種類抗病毒治療概述13CCR5抑制劑Maraviroc第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二一線治療方案成人和青少年艾滋病患者（特殊人群抗病毒治療除外）抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)一線方案（表3-10）表3-10未接受過抗病毒治療患者的一線抗病毒治療方案[WHO2010]TDF或AZT+3TC+EFV或NVP劑量：TDF：300mg，每天一次AZT：300mg，每天兩次3TC：300mg，每天一次EFV：600mg，每晚一次NVP：初治2周為誘導(dǎo)期，200mg，每天一次，之后200mg，每天兩次（男性CD>400,女性>250慎用）。第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二影響治療方案選擇的因素1515第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二免疫功能與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性

years200CD4counts白念菌Zona卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二抗病毒治療方案與避孕17

懷孕前3個(gè)月使用EFV一線治療方案17第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二抗病毒治療監(jiān)測18第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二抗病毒治療監(jiān)測19一線治療方案1919第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二20抗病毒治療療效評估2020CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/mm3增加了150基線開始治療1年開始治療30天6個(gè)月治療成功增加了25-50Copy/ml病毒載量下降了0.5-1.0log10檢測不到(<50或<400)基線不成功成功基線體重成功增加減輕(正常飲食攝入)第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二抗病毒藥物毒性監(jiān)測21所有治療方案全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類肝功能特定藥物毒性監(jiān)測PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕檢、皮疹d4T:淀粉酶、神經(jīng)障礙CHO,TG(空腹)2121第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二一線治療方案22內(nèi)容基線月月月月月月月月月00.512369121518隨訪時(shí)間××××××××××所有治療方案檢測項(xiàng)目體重×××××××××全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類×××××××尿常規(guī)×××××××肝功能××××××××腎功能×CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)××××病毒載量每半年1次胸部X線檢查×服用特定藥物時(shí)d4T/ddI臨床：神經(jīng)障礙×××××××淀粉酶

出現(xiàn)嚴(yán)重上腹痛、惡心、嘔吐、懷疑胰腺炎時(shí)檢測EFV妊娠檢測×皮疹×××d4T，LPV/rCHO、TG（空腹）××××TDF腎功能××××ABCHLA-B5701×注：當(dāng)出現(xiàn)副作用相關(guān)臨床癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測相關(guān)檢查項(xiàng)目第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二23抗病毒藥物常見不良反應(yīng)開始ART所有ARV：胃腸道反應(yīng)皮疹和肝損害：NNRTIs,ABC,部分PIs6個(gè)月18個(gè)月12個(gè)月線粒體毒性：NRTIs代謝性疾病：PIs腎小管功能障礙(TDF)1個(gè)月貧血/中性粒細(xì)胞減少癥(AZT)第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二24抗病毒藥物常見監(jiān)測指標(biāo)常見監(jiān)測指標(biāo)血液系統(tǒng)其他神經(jīng)系統(tǒng)皮膚胃腸道總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)Hb,血小板ALT/AST、膽紅素,脂肪酶淀粉酶變態(tài)反應(yīng)精神狀態(tài),神經(jīng)肌肉,感覺神經(jīng),性格/行為/情緒膽固醇,乳酸甘油三酯,血糖第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二25抗病毒藥物常見不良反應(yīng)第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二藥物常見毒性-AZT/TDF26第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二藥物常見毒性-NVP/EFV2727CourtesyofHIVWebStudy,

NVP所致皮疹第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二28胃腸道反應(yīng)第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二29乳酸酸中毒常見癥狀：腹部疼痛/脹氣，惡心嘔吐,缺乏食欲，體重減輕呼吸困難疲倦，虛弱診斷：乳酸>5mmol/L伴隨pH<7.25第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二30乳酸酸中毒處理原則停止抗病毒治療考慮維生素吸氧和靜脈補(bǔ)液第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二31急性胰腺炎第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二32黃疸肝毒性第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

皮疹33第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二34輕度皮疹CourtesyofHIVWebStudy,EFVNVPCourtesyofwww.aids-images.ch第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二嚴(yán)重皮疹35NVP:S-J中毒性表皮壞死松懈癥+S-J水皰，占體表的10%斑丘疹NVP:S-JDr.V.Sirisanthana,Courtesyofwww.aids-images.ch第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二36超敏反應(yīng)ABCCourtesyofwww.aids-images.ch第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二37脂肪代謝異常脂肪萎縮與NRTIs有關(guān),特別是d4T和AZT面部、臀部及四肢危險(xiǎn)因素為老年人和服用NRTIs用ABC/TDF代替d4T/AZT脂肪堆積有些類型與PIs有關(guān)腹部、胸部和背部危險(xiǎn)因素為老年人,基線CD4低,BMI高用NNRTIs代替PIs第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二38脂肪萎縮CourtesyofHIVInsiteKnowledgeBase/ChowDC,DayLJ,ShikumaCM.第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二39脂肪堆積CourtesyofDr.StefanMaussCourtesyofDominicC.Chow,,Univ.ofHawaii;LarryJ.Day,Univ.ofMichigan;CeciliaM.Shikuma,Univ.ofHawaii治療前治療4個(gè)月后水牛背一線治療方案第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二新陳代謝異常40第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二脂肪代謝異常/新陳代謝異常41第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二42骨髓抑制第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)異常藥物不良反應(yīng)43第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二44外周神經(jīng)病第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二

治療失敗

第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療失敗46時(shí)間第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二病毒學(xué)失敗47病毒抑制不完全或病毒復(fù)制反彈第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二免疫學(xué)失敗4848治療1年后未升至預(yù)期水平或低于基線水平第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二臨床失敗4949第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療失敗的原因5050藥量不足藥物-食物和藥物-藥物相互作用吸收減少新陳代謝加強(qiáng)其他消化道疾病第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療失敗更換方案入選標(biāo)準(zhǔn)WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐藥檢測a顯示耐藥突變換藥換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗+VL>10000考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗無法進(jìn)行VL檢測暫不換藥密切隨訪暫不換藥密切隨訪考慮換藥換藥治療失敗和二線藥物5151第五十一頁，共五十六頁