胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護課件

胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護課件第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一前言我國普胸外科手術(shù)每年約15萬例術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術(shù)患者順利康復。中華外科雜志2009;47(1):10-4第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一圍手術(shù)期常見的肺部并發(fā)癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一胸外科術(shù)前常規(guī)行肺功能的人群準備開胸手術(shù)的患者年齡＞60歲、有肺部疾病、有吸煙史的非開胸手術(shù)者第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一目錄術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一危險因素患者相關(guān)的危險因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、長期臥床…手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一吸煙吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對危險為1.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術(shù)患者第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一吸煙術(shù)前戒煙8周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)n=200,行冠脈旁路手術(shù)患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一總體健康狀況ASA分級：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對總體健康評估分級，預測術(shù)后風險ASA分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險越大分級標準Ⅰ正常健康Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾?、笥袊乐叵到y(tǒng)性疾病，日常活動受限，但尚未喪失工作能力Ⅳ有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死患者MillerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估計分級

第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一總體健康狀況：ASA分級肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)6301例外科手術(shù)患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.7第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一基礎(chǔ)疾病COPDCOPD并非手術(shù)的絕對禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加2.7-4.7倍。對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效改善的COPD患者，應(yīng)在術(shù)前給予積極治療。如果COPD急性加重，應(yīng)延期手術(shù)SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一哮喘早期研究顯示：哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能證實此危險因素：706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1.7%21GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.術(shù)前患者應(yīng)無喘息，呼吸峰值流量高于80％預計值或個人最佳值第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一年齡老年人肺實質(zhì)特點：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。有3個研究提示，年齡70歲以上的胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的RR為0.9-1.9。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān)；不因單純年齡拒絕手術(shù)。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一長期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化：

●減弱了對吸入氣體的加溫濕化

●氣道免疫功能減退

●感覺遲鈍，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)：部位手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顧性隊列研究結(jié)果1）胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素21中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.

肺炎的發(fā)生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)：手術(shù)操作

開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術(shù)致胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘發(fā)支氣管痙攣圍術(shù)期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)：持續(xù)時間術(shù)中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內(nèi)氣體的交換。手術(shù)時間超過3h，肺部并發(fā)癥的風險顯著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一中華麻醉學雜志1994;14(1):23-6.麻醉：類型全麻對肺功能的影響大第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一麻醉：全麻對肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障機械通氣令胸腔內(nèi)負壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加機械通氣不當→肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一體液平衡液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙、缺氧。液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。圍術(shù)期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.臨床軍醫(yī)雜志2005;33:499-501

第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一鎮(zhèn)痛不當鎮(zhèn)痛不完善：

疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮(zhèn)痛過度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一圍手術(shù)期肺功能保護的目標目標：維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術(shù)階段，保護手術(shù)成果策略：為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一目錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前評估認真詢問病史

注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細體格檢查體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術(shù)前肺功能評估

手術(shù)風險、手術(shù)范圍評估第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一高危病人的肺功能狀態(tài)功能項目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<1.5L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一各種肺切除術(shù)的肺功能檢測最低標準檢測指標單位正常一側(cè)全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040MMV實/預%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.61秒率%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6當代麻醉學2002:569-80.第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一實驗室檢查評估血常規(guī)檢查：

血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白細胞計數(shù)及分類可反映有無感染血尿素氮：尿素氮≥21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風險增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白（低于35g/L）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預測因素第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查評估心電圖：心肌缺血和心臟擴大者，對麻醉藥的耐受性差血氣分析：

存在嚴重肺部疾病時，血氣分析十分必要。PaCO2＞45mmHg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估

術(shù)前準備

麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一常規(guī)準備戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉

進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。

營養(yǎng)支持

糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一戒煙時間戒煙的益處12~24小時血中CO和尼古丁水平降低48~72小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機體免疫功能和代謝功能改善8~12周術(shù)后并發(fā)癥減少第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸道準備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：促進粘液分泌藥──氯化銨粘液溶解藥──氨溴索(沐舒坦)霧化吸入濕化氣道胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸道準備：解除氣道痙攣術(shù)前應(yīng)用支氣管擴張劑，可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預防支氣管痙攣發(fā)生。臨床常用的支氣管擴張劑包括：抗膽堿能藥物：異丙托品、異丙托溴銨等

β2-受體激動劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一控制感染急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術(shù)前3天應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵：痰培養(yǎng)第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一目錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復快并發(fā)癥少麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一目錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理

術(shù)后處理第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一術(shù)中管理縮短麻醉和手術(shù)時間手術(shù)操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護循環(huán)穩(wěn)定規(guī)范術(shù)中輸液其他：處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞術(shù)中霧化吸入支擴劑，可降低肺阻力，降低術(shù)中 支氣管痙攣的發(fā)生風險第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)操作微創(chuàng)化麻醉插管應(yīng)盡量做到無創(chuàng)插管肺部手術(shù)微創(chuàng)化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術(shù)中應(yīng)嚴密止血確保胸廓完整性保護喉返神經(jīng)和聲門完整性保護膈神經(jīng)和膈肌完整性第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一目錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理

第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后處理保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛合理應(yīng)用有效抗生素及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥：張力性氣胸等其他：術(shù)后COPD鼻導管吸氧流量＜3L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后處理：保持呼吸道通暢強力祛痰：

氨溴索（沐舒坦）：預防術(shù)后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等，作用有量效關(guān)系。盡早開始霧化吸入支氣管擴張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。激勵式肺量測定法預防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊2003;23(2):76-8.第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一沐舒坦在圍手術(shù)期的應(yīng)用對于存在高危因素（如：吸煙史、高齡、基礎(chǔ)性肺病以及肥胖等），即使無痰液也應(yīng)強調(diào)術(shù)前預防性應(yīng)用沐舒坦。一般情況下，沐舒坦術(shù)前使用劑量為90mg/d存在高危因素，目前臨床使用劑量加大。國內(nèi)外研究顯示劑量從90mg－1g/d使用，1g/d應(yīng)用于合并COPD的手術(shù)患者第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一沐舒坦作用量-效關(guān)系●常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用●大劑量（血藥濃度達到50-100μmol/L），產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進展》國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊2003年第23卷第2期第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

普胸擇期手術(shù)患者共808例沐舒坦組(387例)按病情不同給藥方法分為兩種對照組（421