肝硬化腹水的鑒別診斷與治療北京肝硬化治療醫(yī)院演示文稿

肝硬化腹水的鑒別診斷與治療北京肝硬化治療醫(yī)院演示文稿當前第1頁\共有43頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）肝硬化腹水的鑒別診斷與治療北京肝硬化治療醫(yī)院當前第2頁\共有43頁\編于星期五\12點腹水的診斷程序通過體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根據(jù)腹水分析并結(jié)合病史及體檢綜合分析，以明確病因。少數(shù)病人可能需通過試驗性治療或剖腹探查以幫助明確診斷。當前第3頁\共有43頁\編于星期五\12點腹水的常見病因國內(nèi)（%）美國（%）肝硬化42.5肝硬化89.5腫瘤25.9腫瘤5.5結(jié)核21.8心力衰竭1.6其它9.8結(jié)核1.1其它2.3

資料來自協(xié)和醫(yī)院81-90年住院病人統(tǒng)計和美國希式內(nèi)科學(xué)，胃腸病學(xué)教科書當前第4頁\共有43頁\編于星期五\12點腹部膨隆與腹水的鑒別

腹部膨隆生理性病理性肥胖非器質(zhì)性器質(zhì)性妊娠鼓腸大量腹水巨大卵巢囊腫急性胃擴張腹腔其它大囊腫

當前第5頁\共有43頁\編于星期五\12點體檢腹水與肥胖鑒別腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多為蛙形臍型凸凹移動性濁音有無波動感有無當前第6頁\共有43頁\編于星期五\12點腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個別可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置無變化上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位置經(jīng)臍孔處多在臍孔下尺壓搏動試驗陰性多陽性X線檢查腹部呈均勻性透亮降低，胃腸移位，正位時腸管小腸漂浮，有粘連者則推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時不均勻，結(jié)核時有時可推向脊柱見鈣化點B超無包裹可見包裹，過大時難以鑒別當前第7頁\共有43頁\編于星期五\12點腹水的實驗檢查常用實驗選擇應(yīng)用實驗不常用實驗細胞計數(shù)葡萄糖結(jié)核涂片白蛋白（第一標本）乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細胞學(xué)總蛋白革蘭氏染色摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1994，330（5）：338當前第8頁\共有43頁\編于星期五\12點傳統(tǒng)的腹水分類滲出液漏出液顏色與性質(zhì)黃色漿液性，血液，膿性淡黃，透明細胞數(shù)>500<500比重>1.018<1.018靜置后外觀易凝固不易凝固李氏反應(yīng)++蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl細菌學(xué)檢查多（+）-腹水LDH/血清LDH>1<1當前第9頁\共有43頁\編于星期五\12點1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，認為該指標能夠較真實地反映門靜脈壓力，提高鑒別診斷腹水的準確性。SAAG的概念當前第10頁\共有43頁\編于星期五\12點采取同日的穿刺抽取的血清與腹水標本腹水應(yīng)取第一標本以SAAG>1.1g/dl認為存在門脈高壓梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準確性可達97%當前第11頁\共有43頁\編于星期五\12點SAAG的理論基礎(chǔ)

Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細血管靜水壓梯度。并認為在所有滲出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力。當前第12頁\共有43頁\編于星期五\12點Hoefs的研究也驗證了此項理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差。當前第13頁\共有43頁\編于星期五\12點SAAG的計算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)當前第14頁\共有43頁\編于星期五\12點血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應(yīng)用價值的比較當前第15頁\共有43頁\編于星期五\12點研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準確率的差異當前第16頁\共有43頁\編于星期五\12點病例的選擇所選對象為1999-2001年我科收治的腹水病例共64例研究對象分組

A組：門脈高壓組n=35B組：非門脈高壓組n=29當前第17頁\共有43頁\編于星期五\12點門脈高壓組的病例種類（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隱原性肝硬化1例肝硬化合并原發(fā)肝癌4例原發(fā)性肝細胞癌2例當前第18頁\共有43頁\編于星期五\12點門脈高壓組的病例種類（二）布-加綜合征n=2縮窄性心包炎n=3右心功能不全n=1總計n=35當前第19頁\共有43頁\編于星期五\12點非門脈高壓組的病例組成腹腔惡性腫瘤n=19結(jié)核性腹膜炎n=9細菌性腹膜炎n=1總計n=29當前第20頁\共有43頁\編于星期五\12點研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）

腹水檢查腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重腹水培養(yǎng)腹水結(jié)核桿菌涂片腹水細胞學(xué)檢查腹水細胞計數(shù)當前第21頁\共有43頁\編于星期五\12點研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）

血清學(xué)檢查血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時間血清轉(zhuǎn)氨酶當前第22頁\共有43頁\編于星期五\12點研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白當前第23頁\共有43頁\編于星期五\12點本研究中比較的兩種診斷方法（一）傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法

診斷標準：腹水總蛋白≥25g/L，

腹水白蛋白≥20g/L，

腹水血清總蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L

診斷為滲出性，反之診斷為漏出性當前第24頁\共有43頁\編于星期五\12點本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標準的腹水分類方法診斷標準：

SAAG≥11g/L

為門脈高壓相關(guān)性

SAAG<11g/L

為非門脈高壓相關(guān)性當前第25頁\共有43頁\編于星期五\12點研究方法（一）比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對腹水病因診斷的靈敏度、特異度、準確率當前第26頁\共有43頁\編于星期五\12點研究方法（二）比較各指標對診斷合并感染的門脈高壓性腹水的差別比較門脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG

的變化當前第27頁\共有43頁\編于星期五\12點統(tǒng)計方法本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計學(xué)方法分別采用連續(xù)型非配對資料t檢驗配對資料t檢驗檢驗水準：p<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)差異結(jié)果中的數(shù)據(jù)表示為：均數(shù)±標準差當前第28頁\共有43頁\編于星期五\12點研究結(jié)果當前第29頁\共有43頁\編于星期五\12點研究結(jié)果（一）門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L

非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4±3.5g/L

兩者有顯著性差異（p<0.001)腹腔惡性腫瘤組SAAG為7.5±2.5g/L

結(jié)核性腹膜炎組SAAG為6.8±5.3g/L

兩者無顯著性差異（p>0.05）當前第30頁\共有43頁\編于星期五\12點A，B兩組中各指標的分析結(jié)果及比較當前第31頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項指標的分析及比較當前第32頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項指標的分析及比較（續(xù)）當前第33頁\共有43頁\編于星期五\12點研究結(jié)果（二）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%當前第34頁\共有43頁\編于星期五\12點各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率當前第35頁\共有43頁\編于星期五\12點研究結(jié)果（三）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率

SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他指標均不高于85%

A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較

SAAG無差異當前第36頁\共有43頁\編于星期五\12點各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率當前第37頁\共有43頁\編于星期五\12點討論（一）國內(nèi)外其他學(xué)者對SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準確率文獻報道92-100%