膿毒癥患者的液體復(fù)蘇

膿毒癥患者的液體復(fù)蘇第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一病例男性66歲退休工人主訴：腹瀉２天,無尿7小時(shí)。既往史：高血壓3級(jí)極高危腦梗（右側(cè)肌力下降，言語含糊后遺癥）第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一現(xiàn)病史11月4日上午（入院前兩天），進(jìn)食隔夜炒飯后出現(xiàn)反復(fù)腹痛，腹瀉，水樣瀉，約30次，同時(shí)伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。11月5日2AM急診二樓口服抗感染及補(bǔ)液治療。11月5日3PM急診二樓復(fù)診，多項(xiàng)指標(biāo)異常，補(bǔ)液后發(fā)現(xiàn)有花斑，考慮嚴(yán)重膿毒癥,10pm轉(zhuǎn)搶救室。11月5日10-12pm搶救室患者高熱，無尿。11月6日臨晨收EICU第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急診11/52am急診11/54pm

搶救室11/511pmEICU11/64am白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.783.012.693.31crp73178<8234PCT42.24>100LAC2.36.3BUN14.714.616.816.4Cr145.4138.4219.1301.9尿量ml不詳1次量不詳無尿無尿靜脈補(bǔ)液ml500150010001500CVPO6化驗(yàn)室檢查和容量指標(biāo)第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一入院查體查體：體溫39.1℃脈搏130次/分呼吸38次/分血壓158/78mmHg神清，氣促，雙肺未及干濕性羅音，腹部膨隆，腸鳴音8次/分，四肢花斑行胃腸減壓及CRRT置管，于2am開始上機(jī)CRRTCVVHDF模式(雙連法）第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一11月6日凌晨EICU

時(shí)間

患者情況補(bǔ)液，尿量和處理2：00am神清，脈搏140次/分

呼吸40次/分

血壓127/81mmHgSPO2100%血必凈補(bǔ)液，150ml/小時(shí)。無尿2：20am神清，脈搏139次/分

呼吸40次/分

血壓107/47mmHgSPO2100%萬汶500ml擴(kuò)容，2ooml/小時(shí)，開始CRRT治療，無尿。3：00am神清脈搏138次/分

呼吸41次/分

血壓91/54mmHgSPO2100%CVP6厘米水柱，萬汶500ml擴(kuò)容，25oml/小時(shí)，無尿。4：00am患者出現(xiàn)血壓下降，神志欠清，78/50mmHg，生理鹽水，300ml/h，予多巴胺升壓，600mg靜推，3ml/h，無尿。

4：30am4：30am心率下降，呼吸停止CPR,5:30am死亡。

第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

死亡原因？

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

如何做的更好？討論與思考第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一一、重視不足嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴(yán)重膿毒癥的死亡率等同于AMI9.3%膿毒癥死亡率20%-30%，嚴(yán)重膿毒癥30%-40%，發(fā)生ARF50%-80%，MODS90%起病24小時(shí)內(nèi)的病情變化與預(yù)后相關(guān)性最為密切，早期目標(biāo)治療可使死亡率下降10%-20%第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克的早期識(shí)別34％的嚴(yán)重膿毒癥、24％的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)病史詢問：重要線索察言觀色：精氣神，時(shí)刻堤防生命體征：如有異常，警報(bào)響起體格檢查：體溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培養(yǎng)等等，全面+反復(fù)影像檢查：尋找感染灶隨訪患者加強(qiáng)宣教：體溫、狀態(tài)、尤其尿量第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一機(jī)會(huì)一再錯(cuò)過首診毫無戒備（如果測(cè)了體溫查了PCT）復(fù)診發(fā)現(xiàn)PCT明顯升高后（如果行EGDT）發(fā)現(xiàn)皮膚花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EGDT最后沒有了如果，我們只能期待下一次第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一教訓(xùn)深刻首診凌晨2點(diǎn)有高血壓腦梗史可能由于發(fā)熱腦梗影響表達(dá)對(duì)于首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未予重視血常規(guī)+CRP+PCT組成鐵三角短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)復(fù)診高危患者PCT=TNT第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥的巴塞羅那宣言

2002年拯救sepsis的全球性行動(dòng)

2002年10月ACCPSCCM等11個(gè)國際組織近20年的研究成果和治療指南5年內(nèi)降低病死率25%第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥相關(guān)概念SIRS膿毒癥（Sepsis）：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：

膿毒癥+組織灌注不足或器官功能障礙膿毒性休克（Septicshock）：膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓多器官功能障礙綜合征（MODS）：（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)

機(jī)體對(duì)致炎刺激后產(chǎn)生的一系列全身性地由炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)、其實(shí)質(zhì)是：機(jī)體在受到損傷時(shí)的一個(gè)反應(yīng)過程診斷標(biāo)準(zhǔn)

體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRS第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥（Sepsis）

由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)感染+炎癥反應(yīng)+器官損害第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2001年華盛頓會(huì)議（ACCP/SCCM）膿毒癥的診斷一般參數(shù)炎癥反應(yīng)參數(shù)器官功能障礙參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)組織灌注參數(shù)第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克急性腎損傷（AKI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)膿毒癥腦病急性肝衰竭出凝血紊亂第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克（Septicshock）組織低灌注:表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓血乳酸濃度≥4mmol/L第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇Who識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克What用什么來復(fù)蘇Where哪兒End復(fù)蘇目標(biāo)

拯救膿毒癥患者行動(dòng)：國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南：2012第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克Whom---那些患者需要液體復(fù)蘇？When---什么時(shí)候開始？How---如何進(jìn)行？What---用什么復(fù)蘇？第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一Whom—誰需要液體復(fù)蘇？嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克早期識(shí)別這些患者非常重要！第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一When---什么時(shí)候開始？一旦確定存在組織灌注不足就應(yīng)該實(shí)施復(fù)蘇，而非延遲到入ICU后。組織灌注不足（2012指南定義）：乳酸≥4mmol/L早期液體沖擊治療后持續(xù)低血壓第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一How?流程化-量化復(fù)蘇策略（protocolized,quantitative)EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）*NEnglJMed2001;345:1368–1377第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一EGDT中心靜脈壓：8-12mmHg平均動(dòng)脈壓>=65mmHg尿量>=0.5mL/kg/h中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度>=70％第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一Howmuch,howfast?至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min）復(fù)蘇目標(biāo)（6小時(shí)）：MAP≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/hCVP≥8-12mmHg,ScvO2≥70%乳酸恢復(fù)正常第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一Howmuch,howfast?*NEnglJMed2001;345:1368–1377第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一液體復(fù)蘇觀念誤區(qū)該病人已經(jīng)補(bǔ)了2000/3000ml了，差不多了，再補(bǔ)液也沒用了CVP到12mmHg了，容量補(bǔ)足了，不需要補(bǔ)了呼吸頻率快了，可能有心衰了，不能補(bǔ)了補(bǔ)了這么多還沒有小便，推支速尿吧第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液---判斷容量反應(yīng)性補(bǔ)液試驗(yàn)2-5法則直腿抬高Flo-track（橈動(dòng)脈置管心排量監(jiān)測(cè)）PiCCO（脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)）Swan-Ganz（肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管）超聲第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一What---用什么推薦選用晶體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行初期液體復(fù)蘇(1B)。避免使用羥乙基淀粉(HES)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇(1B)我們建議，當(dāng)需要大量晶體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，可應(yīng)用白蛋白(2C)。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí)

早

第一時(shí)間第一治療第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí)足評(píng)判指標(biāo)：BP,CVP,S(c)vO2EVLW、CI、SVV乳酸第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí)補(bǔ)膠體白蛋白血漿第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí)抗炎治療烏司他丁連續(xù)性血液凈化第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí)CRRT的作用抗炎容量管理膠體作用第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2014中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

初始復(fù)蘇1.推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（定義為經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，以下復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：a）中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgb）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL?kg?hd）上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥70%或65%。（1B）第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一初始復(fù)蘇血清乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率因此推薦，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)（1D）第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一液體與液體反應(yīng)性我們對(duì)4項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，分別以晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）與膠體液（6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液）作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d病死率無顯著差異。由于膠體液相對(duì)晶體液對(duì)病死率改善無明顯受益，且價(jià)格較貴，因此推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。3.