肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展

肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展演示文稿當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)優(yōu)選肺動(dòng)脈栓塞的診治進(jìn)展當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)

發(fā)病率

急性肺梗塞由于病情輕重不一，臨床易誤診、漏診。國外報(bào)導(dǎo)人群發(fā)生率0.5‰,尸檢檢出率在10%-15%，國內(nèi)僅為3-10%左右。但隨年齡增加而增加、老年人高達(dá)25%，有心臟病者可達(dá)30%-45%。未經(jīng)治療者死亡率約30%，治療后可降至2-8%。當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)發(fā)病率美國1975年報(bào)道每年約有63萬例，為第三位常見心血管疾病。其中：6.7萬人于一小時(shí)內(nèi)死亡11%56.3萬可存活一小時(shí)以上89%

存活者中：40萬人臨床未診斷71%16.3萬人得到診斷29%當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)發(fā)病率

奧地利Maron報(bào)導(dǎo)：8年中，維也納大學(xué)急救中心，有1246例猝死病例，60例（4.8%）由肺梗塞引起（2000）。美國Mayoclinic：尸檢7227例（1985-1996），有433例猝死（6%）由于肺梗塞引起，其中36例并無肺梗塞危險(xiǎn)因素。

當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)發(fā)病率由國內(nèi)35家醫(yī)院參加的多中心研究，分析了75140例周圍血管病患者，發(fā)現(xiàn)深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%，約有50%-70%左右的下肢DVT患者可能發(fā)生肺栓塞。阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位。1984－1996年診治肺拴塞僅52例1997－1999年22家醫(yī)院就診治了肺拴塞患者297例。當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)發(fā)病率1998年北京協(xié)和醫(yī)院一組52例報(bào)道肺栓塞病死率為19.2%，其中未治療者為77.8%，治療者為7.0%。程顯聲等報(bào)告70例血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓隨訪2年、3年、5年及10年的生存率分別為95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)發(fā)病機(jī)制和病理生理

1819年Laemnec首次報(bào)道PE，認(rèn)為本病主要源于深靜脈血栓。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。目前認(rèn)為PE病人多數(shù)存在血液高凝狀態(tài)，在誘發(fā)因素的共同作用下形成血栓。當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)病理生理肺栓塞的主要病理生理改變血流動(dòng)力學(xué)呼吸功能血流動(dòng)力學(xué)改變的程度決定于肺動(dòng)脈堵塞程度范圍速度原心肺功能狀態(tài)重者可致死，輕者無明顯改變，肺動(dòng)脈高壓急性右心功能不全猝死當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)病理生理

栓子堵塞肺動(dòng)脈，造成機(jī)械性肺毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓，肺血管床減小，肺循環(huán)阻力增加，同時(shí)肺部側(cè)支血管形成。阻塞30～50%才出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高，85%以上可發(fā)生猝死。肺血管內(nèi)皮受損，釋放大量收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、AngⅡ，使肺血管收縮。當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)病理生理血栓形成時(shí)，新鮮血栓含有大量血小板及凝血酶，血小板活化脫顆粒，釋放大量血管活性物質(zhì)，如ADP、組織胺、5-TH、多種前列腺素，肺小動(dòng)脈收縮。反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，發(fā)揮收縮效應(yīng)。當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)病理生理肺栓塞部位有通氣無血流灌注，不能進(jìn)行有效氣體交換，而其他部位高灌注，導(dǎo)致肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)。當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)病理生理肺栓塞較大時(shí)，可引起反射性支氣管痙攣。5-TH、組織胺等亦可引起支氣管痙攣，導(dǎo)致肺通氣不良，還可使血管通透性改變，引起肺水腫、出血，肺順應(yīng)性下降，肺通氣-彌散功能進(jìn)一步下降。當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)常見的誘因

-大手術(shù)后-臥床少動(dòng)-創(chuàng)傷-慢性心肺疾病-高齡-惡性腫瘤-妊娠-中心靜脈導(dǎo)管留置-口服避孕藥-肥胖-凝血及纖溶機(jī)制的先天缺陷等當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)栓子來源血栓（最常見）下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓最為常見（70%），也可見于前列腺靜脈。右房右室附壁血栓，多見于慢性心衰病人，常見于瓣膜病、冠心病、肺心病。炎性血栓，如室缺、PDA，二尖瓣病變合并心內(nèi)膜炎，下肢靜脈炎。當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)

栓子來源癌栓（第二位）肺、消化系、生殖系的惡性腫瘤多見其次為白血病及淋巴瘤在癌腫時(shí)發(fā)生肺梗死僅有1/3為真正癌栓，其他2/3仍為血栓，因?yàn)閻盒阅[瘤時(shí)可由于凝血物質(zhì)增加，如組蛋白，組織蛋白酶，蛋白水解酶均可引起血液處于高凝狀態(tài)。當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)栓子來源脂肪栓

羊水栓空氣栓塞蟲卵栓其他

當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)

小范圍梗塞臨床上無特征性癥狀及體征，巨大梗塞可導(dǎo)致猝死，休克。當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床類型分猝死型急性肺原性心臟病型不能解釋的呼吸困難型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難、病人訴氣短呼吸頻率加快，有時(shí)有過度換氣咳嗽、.咳血：急性肺梗塞、咳血較少見，慢性肺梗塞有35%-40%病人有此癥狀?？人远酁楦煽?。胸痛、胸悶：小的周圍性肺梗塞有類似胸膜炎樣胸痛，隨呼吸而加重，較大的梗塞多有壓榨性胸痛，或有胸骨后痛、酷似心肌梗死當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)暈厥：多為巨大肺梗塞所致。煩燥：焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、氣急、多為巨大肺梗塞所致青紫：既是癥狀也是體征，多為巨大肺梗塞癥狀當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征青紫：多為巨大肺梗塞所致心動(dòng)過速：伴有心律不齊巨大的肺動(dòng)脈梗塞可出現(xiàn)低熱或休克當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征巨大反復(fù)出現(xiàn)肺梗塞可出現(xiàn)右心衰竭、頸V怒張、肝大、黃疸等可有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎特征有的可出現(xiàn)低熱或高熱、提示肺梗塞合并感染或肺壞死當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查血液變化：

白細(xì)胞可升高血沉增快血，GOT、GPT增高，常在24小時(shí)后，4-6日后正常典型者血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥和肺腦動(dòng)脈血氧分差增大。輕癥患者血?dú)饣菊．?dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查血液變化：血清D-二聚體測定：D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物。檢測D-二聚體診斷的敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，手術(shù)、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。但血清D-二聚體小于500μg/L基本可排除急性肺栓塞的診斷。尿檢：尿蛋白幾乎100%當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖改變：

肺梗塞心電圖改變是非特異性、診斷性的，其改變常是一過性、多變的，需動(dòng)態(tài)觀察。常見心電圖改變有：

SIQⅢTⅢ右心導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波到置不全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯QRS電軸右偏

順鐘向轉(zhuǎn)位至V5當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：

敏感性和特異性均較低。可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少，未受累部分肺紋理相應(yīng)增多，肺血分布不均勻。肺梗死時(shí)可見肺周圍浸潤性陰影，常累及肋膈角，也可出現(xiàn)盤狀肺不張及膈上外周楔形密影。上腔靜脈和奇靜脈影擴(kuò)大，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑可增寬。當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：

X線胸片典型者：a.胸部侵潤b.胸水c.肺不張d.單側(cè)橫膈抬高X線胸片也可正常當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖：

超聲心動(dòng)圖可提供一些有價(jià)值的診斷依據(jù)。包括直接征象和間接征象,前者適用于診斷肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞；后者為右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室變小，右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣返流等。經(jīng)食道超聲對肺栓塞診斷的敏感性和特異性可達(dá)80～90%。當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素肺通氣/灌注顯像：

安全、無創(chuàng)而有價(jià)值的肺栓塞診斷方法。常用锝99標(biāo)記的人體白蛋白微粒靜脈注射做肺灌注顯像。典型表現(xiàn)是呈肺段分布的灌注缺損。肺灌注顯像的假陽性率較高，一些情況如血管腔外受壓、支氣管肺動(dòng)脈吻合、局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮、肺血管阻力增加等均可引起放射性核素灌注缺損。當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素肺通氣/灌注顯像：加做肺通氣顯像可提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣/灌注顯像的常見結(jié)果評估：肺通氣顯像正常而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞。病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞。肺通氣顯像掃描異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。肺通氣與灌注顯像均正?？沙獍Y狀性肺栓塞當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查增強(qiáng)CT和MRI

增強(qiáng)CT掃描有相當(dāng)好的診斷價(jià)值。直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征；間接征象為主動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期可呈現(xiàn)馬賽克征，肺梗死灶等。核磁共振成像術(shù)（MRI）的診斷價(jià)值接近肺動(dòng)脈造影。當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性和特異性。PE的肺動(dòng)脈造影征象是：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，診斷價(jià)值最高肺動(dòng)脈分支完全阻塞（截?cái)喱F(xiàn)象）肺野無血流灌注肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。肺動(dòng)脈造影檢查有一定的危險(xiǎn)性，決定實(shí)施時(shí)慎重考慮。當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)臨床診斷

由于肺梗塞病情輕重，梗塞大小不一，所發(fā)臨床癥狀與體征差別很大，以致臨床誤診較多至今單靠臨床診斷仍有一定困難。當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)

診斷

對存在肺栓塞易發(fā)因素，臨床疑有肺栓塞的患者可按下圖進(jìn)行診斷檢查：心電圖/X線胸片病史、物理檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖正常中或低度可能肺血管造影肺通氣/灌注掃描D-二聚體增高下肢超聲正常無肺栓塞正常正常D-二聚體肺栓塞治療高度可能當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)診斷和鑒別診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈胸痛與肺部體征不相稱的呼吸困難、發(fā)紺和休克，尤其發(fā)生在長期臥床、手術(shù)或分娩以后及心力衰竭患者，結(jié)合肺動(dòng)脈高壓體征、心電圖和X線檢查的結(jié)果可以初步診斷。但所謂典型肺栓塞征象的患者不多，不典型病例有時(shí)難于診斷。患者有時(shí)僅有一兩個(gè)提示可能有肺栓塞的癥狀，如突發(fā)“原因不明”的呼吸困難。當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)

鑒別診斷

肺栓塞應(yīng)與急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)治療治療目的：

使患者度過危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)，恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)治療一般治療

臥床休息，密切觀察生命體征、心電圖、血?dú)獾茸兓Ｎ?，有?yán)重胸痛者可給鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)治療一般治療合并休克者補(bǔ)充血容量，同時(shí)最好監(jiān)測中心靜脈壓，防止肺水腫，可選擇性使用血管活性藥物如多巴胺或去甲腎上腺素。迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓＞80mmHg。當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)治療一般治療有支氣管痙攣的病人可應(yīng)用氨茶堿等支氣管解痙劑。呼吸衰竭嚴(yán)重者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)溶栓治療迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。溶栓治療指征大塊肺栓塞﹙超過2個(gè)肺葉血管﹚肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭治療當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)治療美國食品藥物管理局（FDA）建議的溶栓方案是：鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，維持24h靜脈滴注。尿激酶負(fù)荷量4400IU／（kg·10min);繼4400IU（kg·h），維持24h靜脈滴注。

rt-PA100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)治療我國常用溶栓方法（成人）：尿激酶2萬IU/（kg·2h）靜脈滴注rt-PA50～100mg/2h，靜脈滴注。溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法令治療。當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)溶栓治療禁忌證-活動(dòng)性胃腸道出血，-近期自發(fā)性顱內(nèi)出血-顱、脊柱術(shù)后-主動(dòng)脈夾層等相對禁忌證-10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩-近期嚴(yán)重胃腸道出血-肝腎功能衰竭-嚴(yán)重創(chuàng)傷高血壓：收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg

治療當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期六\9點(diǎn)抗凝治療可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)。常用的抗凝藥物有肝素和華法令。肝素常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量為2000-3000