抗真菌藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理課件

抗真菌藥物不良反應(yīng)的

觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo):熟悉并掌握抗真菌藥物的分類(lèi)掌握各種抗真菌藥物的不良反應(yīng)

學(xué)習(xí)如何觀察抗真菌藥物的不良反應(yīng)

掌握各種抗真菌藥物不良反應(yīng)的護(hù)理措施

5124了解真菌感染的相關(guān)知識(shí)3一、概述什么是真菌?

由單細(xì)胞或多細(xì)胞構(gòu)成的一種真核細(xì)胞型微生物；具有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞核、核膜、核仁、染色體等。靠寄生或腐生；行有性或無(wú)性繁殖；包括酵母、酵母樣菌、霉菌、蘑菇和銹菌（與醫(yī)學(xué)的關(guān)系不大）。真菌分類(lèi)真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌毛孢子菌念珠菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌鐮刀菌結(jié)合菌曲霉發(fā)癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉黑曲霉構(gòu)槽曲霉土曲霉淺表真菌感染發(fā)病率高淺表癬菌、毛癬菌、小孢子菌表皮毛發(fā)指（趾）甲引起的手、足、體和花斑癬局部真菌感染致病菌為念珠菌主要侵犯口腔、陰道、腸道等深部真菌感染危害性大隱球菌、念珠菌、球孢子菌和組織胞漿菌侵犯肺腎腦膜等內(nèi)臟器官和深部組織病真菌引起的感染分類(lèi)真菌感染高?；颊唛L(zhǎng)期重度中性粒細(xì)胞減少(血液病/腫瘤)干細(xì)胞移植實(shí)體臟器移植艾滋病患者長(zhǎng)期留置插管的免疫缺陷患者高危環(huán)境長(zhǎng)期抗生素和/或皮質(zhì)激素的應(yīng)用IAMCOMING一、概述依據(jù)藥物性質(zhì)分:抗生素類(lèi)咪唑類(lèi)其它依據(jù)感染情況:深部真菌治療藥淺表真菌治療藥廣譜真菌治療藥二、抗真菌藥類(lèi)型抗菌作用對(duì)所有真菌有抗菌作用體內(nèi)過(guò)程口服或肌注吸收少，臨床緩慢靜注(0.65mg/kg)4-6小時(shí),達(dá)峰時(shí)1.0-3.0,血清t1/2為24-28時(shí),經(jīng)腎排泄.很少經(jīng)血腦屏障.臨床應(yīng)用

念珠菌食管炎0.15-0.2mg/kg/d進(jìn)行性毛霉菌病和播散性曲菌病1.0-1.2mg/kg/d球孢子菌腦膜炎鞘內(nèi)注射0.05-0.1mg/kg/三天隱性菌腦膜炎0.4-0.7mg/kg/d

1、兩性霉素B（amphotericinB）

抗生素類(lèi):抗生素類(lèi):兩性霉素B可抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的合成，提高真菌細(xì)胞膜通透性，進(jìn)而導(dǎo)致真菌死亡。

抗生素類(lèi):兩性霉素B的不良反應(yīng):1、高熱、寒戰(zhàn)2、深、快呼吸，支氣管哮喘，中度血壓下降3、腎毒性（常見(jiàn)）4、血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)低色素紅細(xì)胞性貧血5、肝毒性偶發(fā)6、心血管反應(yīng)滴速過(guò)快引起心室顫動(dòng)或驟停電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)心律失常7、眼毒性偶見(jiàn)失明

2、制霉菌素（nystatin）

抗生素類(lèi):

也是多烯類(lèi)抗真菌藥，對(duì)深部真菌有明顯抑制作用，但吸收后毒性大，故主要用于治療口腔、陰道和皮膚的白色念珠菌感染。

抗菌作用與兩性霉素B相同，但作用弱對(duì)皮膚癬菌無(wú)抗菌活性對(duì)陰道滴蟲(chóng)有一定作用體內(nèi)過(guò)程口服后98%自消化道排泄對(duì)全身真菌無(wú)作用皮膚粘膜局部用藥不吸收靜脈毒性強(qiáng)，無(wú)注射劑制霉菌素（nystatin）抗生素類(lèi):制霉菌素的不良反應(yīng):

1、口服較大劑量時(shí)可發(fā)生腹瀉、惡心、嘔吐和上腹疼痛等消化道反應(yīng)，減量或停藥后迅速消失。2、局部應(yīng)用可能發(fā)生接觸性皮炎。

3、灰黃霉素（griseofulvin）

抗生素類(lèi):

主要用于淺表真菌感染的防治，對(duì)深部真菌和細(xì)菌無(wú)效。其抑菌機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性抑制嘌呤進(jìn)入DNA分子，通過(guò)干擾真菌核酸合成而抑制其正常代謝。以口服為主，治療頭癬治愈率可達(dá)90%。

抗生素類(lèi):灰黃霉素的不良反應(yīng):1、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛較為常見(jiàn)，約10%患者可出現(xiàn)頭痛，初時(shí)較重，繼續(xù)用藥可減輕。其他尚有嗜睡、乏力等。偶有眩暈、共濟(jì)失調(diào)和周?chē)窠?jīng)炎等發(fā)生。

2、消化系統(tǒng)：少數(shù)患者可出現(xiàn)上腹不適、惡心或腹瀉，一般系輕度，患者可耐受。

抗生素類(lèi):3、過(guò)敏反應(yīng)：約3%患者可發(fā)生皮疹，偶可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、持續(xù)性蕁麻疹、剝脫性皮炎，少數(shù)患者可發(fā)生光感性皮炎。4、灰黃霉素偶可致周?chē)蟀准?xì)胞減少。5、本品偶可引致肝毒性及蛋白尿。

1、克霉唑（clotrimazole，三苯甲咪唑）

咪唑類(lèi):抗菌作用廣譜抗真菌藥，對(duì)白念最敏感對(duì)皮膚的抗菌譜與活性=灰黃霉素深部感染作用不及兩性霉素陰道滴蟲(chóng)100mg/l始抑制作用臨床應(yīng)用口服吸收差，不良反應(yīng)多見(jiàn)糖錠片含化預(yù)防口腔念珠菌感染目前僅治療淺表真菌和陰道滴蟲(chóng)克霉唑的不良反應(yīng):

約半數(shù)病人出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹上區(qū)痛及腹瀉等，也有肝功異常、白細(xì)胞減少等。上述反應(yīng)在口服克霉唑時(shí)多見(jiàn)，外用時(shí)不良反應(yīng)少，偶有局部燒灼感或過(guò)敏性皮炎。避免用于破潰處，可減少不良反應(yīng)。

咪唑類(lèi):2、咪康唑（miconazole，二氯苯咪唑）

咪唑類(lèi):對(duì)淺、深部真菌感染均有效，治療皮膚癬菌的效果優(yōu)于克霉唑和制霉菌素。對(duì)深部真菌感染，多用作兩性霉素B的替代藥?？诜圆?，不易透過(guò)血腦屏障，T1/2約24h，故多通過(guò)靜脈給藥治療深部真菌感染。但需注意靜脈給藥可致血栓性靜脈炎。

咪康唑的不良反應(yīng):

皮疹、發(fā)紅、水皰、燒灼感和其他皮膚刺激癥候。靜脈炎、搔癢、藥熱、皮疹?？梢鹞改c道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉。血細(xì)胞比容下降、白細(xì)胞減少、低鈉血癥。

咪唑類(lèi):3、酮康唑（ketoconazole）

咪唑類(lèi):臨床應(yīng)用廣譜抗真菌藥，口服吸收個(gè)體差異大慢性皮膚念珠菌—二周（陰道5天）芽生菌病、組織胞漿菌病3-6月甲癬（局部無(wú)效)療程長(zhǎng)，肝毒性2%霜?jiǎng)┫悴āò甙_不良反應(yīng)消化道反應(yīng)、過(guò)敏、藥疹高血壓與水鈉潴留（800-1200mg）肝毒性最嚴(yán)重(服藥超過(guò)二周檢測(cè)肝功）4、伊曲康唑（itraconazole）

咪唑類(lèi):臨床應(yīng)用口腔念珠菌感染—口服100mg/d，伴AIDS200mg/d,15d.陰道念珠菌—200mg/d,一日真菌性角膜炎—200mg/d,21日AIDS或免疫功能低下的組織胞漿菌感染療效好于氟康唑，但以?xún)尚悦顾刂委煼€(wěn)定后維持治療為宜伊曲康唑的不良反應(yīng):

1、不良反應(yīng)較酮康唑發(fā)生率低，主要為胃腸道不適、厭食、惡心、腹痛、便秘等。2、可有頭痛、頭暈等。3、可逆性肝功能損害。偶有肝衰竭死亡病例。4、月經(jīng)紊亂。

咪唑類(lèi):伊曲康唑的不良反應(yīng):

5、變態(tài)反應(yīng)如瘙癢、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫等。6、長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)低鉀血癥、水腫、肝功能損害、脫發(fā)等。7、可有心臟毒性，偶見(jiàn)充血性心力衰竭，甚至死亡。

咪唑類(lèi):5、氟康唑（fluconazole）

咪唑類(lèi):抗菌作用廣譜抗真菌藥，對(duì)淺表、深部真菌均有作用各種劑型均有相同藥動(dòng)學(xué)特性口服吸收完全、不受Ph和食物影響廣泛分布、可通過(guò)血腦屏障首劑量加倍，可迅速達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度咪唑類(lèi):臨床應(yīng)用口腔、食道和陰道粘膜念珠菌感染白念所致的深部真菌感染酮康唑無(wú)效的慢性皮膚粘膜念珠菌感染治療和預(yù)防AIDS念珠菌感染預(yù)防腦膜炎復(fù)發(fā)不良反應(yīng)較少見(jiàn)，半數(shù)以上為消化道反應(yīng)禁用特非那定和西沙比利1、特比萘芬（terbinafine）

其它類(lèi):屬丙烯胺類(lèi)口服抗真菌藥，抗菌譜廣，對(duì)皮膚癬菌有殺菌作用，對(duì)念珠菌有抑菌作用。特比萘芬可選擇性抑制真菌膜的角鯊烯環(huán)化酶，抑制麥角固醇的合成，使真菌死亡。口服后主要分布于皮膚角質(zhì)并可長(zhǎng)期留存，用于體癬、股癬、手足癬及甲癬病。不良反應(yīng)較少，偶見(jiàn)消化道反應(yīng)、暫時(shí)性肝酶升高等。

2、氟胞嘧啶（flucytosine）

其它類(lèi):口服吸收快且完全，分布廣，腦脊液中濃度高。抑菌機(jī)制為其轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏ず蟾?jìng)爭(zhēng)性抑制胸苷酸合成酶，干擾DNA合成。主要用于治療念珠菌和隱球菌病，其療效較兩性霉素B稍差，但兩藥合用時(shí)，療效增加。不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)常見(jiàn)，偶發(fā)再生障礙性貧血。

3、大蒜素（allitride）

其它類(lèi):

為大蒜中揮發(fā)性殺菌成分，對(duì)多種球菌桿菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)有抑菌殺滅作用。深部真菌如隱球菌、白色念珠菌對(duì)該藥有一定敏感性，臨床用于治療肺部或消化系統(tǒng)的真菌感染。不良反應(yīng)主要為靜脈注射部位疼痛、局部紅腫?？拐婢幬锊涣挤磻?yīng)的臨床觀察與護(hù)理1、寒戰(zhàn)、高熱首先區(qū)分疾病引起的還是藥物所引起的寒戰(zhàn)、高熱。藥物引起的寒戰(zhàn)高熱多發(fā)生在開(kāi)始輸注藥物時(shí)30min到2h，寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)減慢滴注速度或停止，給予保暖及異丙嗪(非那根)肌肉注射，寒戰(zhàn)會(huì)逐漸緩解。高熱時(shí)予物理降溫：敷、酒精擦浴或肌肉注射復(fù)方氨基比林，癥狀緩解后繼續(xù)輸注。預(yù)防性用藥能減少寒戰(zhàn)高熱的發(fā)生，用藥前30min肌肉注射異丙嗪、地塞米松或氫化可的松加入藥液中輸注均可?？拐婢幬锊涣挤磻?yīng)的臨床觀察與護(hù)理2、靜脈炎由于抗真菌藥物如兩性霉素B刺激性大，多次注射或藥液滲漏常會(huì)引起周?chē)M織炎癥、壞死，因此應(yīng)做好預(yù)防措施：①保護(hù)血管，四肢應(yīng)從遠(yuǎn)心端到近心端選擇靜脈，并多次更換注射部位，或選擇深靜脈置管。②使用離子膜過(guò)濾輸液器，離子膜輸液器能去除藥液中的微粒，減少微粒污染，從而減輕寒戰(zhàn)發(fā)熱、靜脈炎的發(fā)生。③靜脈注射前后用生理鹽水沖管，確定針頭在靜脈內(nèi)方能滴人藥物。輸完藥液后沖洗生理鹽水可減輕對(duì)血管的刺激損傷。④用藥期間經(jīng)常巡視病房，輸注時(shí)疑有發(fā)生外滲，立即停止注入，拔掉針頭，局部用硫酸鎂濕敷。⑤預(yù)防用藥；加入肝素藥液中輸注?？拐婢幬锊涣挤磻?yīng)的臨床觀察與護(hù)理3、低鉀血癥使用兩性霉素B，常使尿中排出大量鉀離子，從而引起低血鉀。如果藥液中加入糖皮質(zhì)激素，更易引起低鉀血癥。有不同程度低血鉀癥，指導(dǎo)病人日常進(jìn)食高鉀食物，如香蕉、番石榴、海帶、木耳、冬菇等，并監(jiān)測(cè)血生化，通過(guò)I：I服氯化鉀、靜脈補(bǔ)鉀均可糾正低鉀血癥.抗真菌藥物不良反應(yīng)的臨床觀察與護(hù)理4、腎功能異常用藥后大多數(shù)病人有不同程度的腎損害，常因腎血管收縮、腎小球及腎小管損傷所至。應(yīng)避免使用腎毒性藥物，少量使用利尿劑，適當(dāng)增加腎灌注量，觀察尿色、量，記錄24h出入量，3d～5d檢查尿素氮、肌酐，尿常規(guī)。積極采取攢施，病人一般能耐受治療?？拐婢幬锊涣挤磻?yīng)的臨床觀察與護(hù)理5、消化系統(tǒng)常見(jiàn)的消化道癥狀有惡心、嘔吐、厭食、腹脹等，一般用藥2周出現(xiàn)，大部分停藥后癥狀可消失，食欲恢復(fù)。如改為下午、晚上輸注藥物，對(duì)飲食影響會(huì)減少，可增加病人堅(jiān)持完成整個(gè)療程的機(jī)會(huì)。