醫(yī)學(xué)專題-肌松藥與拮抗藥

神經(jīng)肌肉(jīròu)阻滯藥及拮抗藥ywf808@第二軍醫(yī)大學(xué)東方(Dōngfāng)肝膽外科醫(yī)院

俞衛(wèi)鋒第一頁，共六十七頁。肝腎(ɡānshèn)功能障礙與肌松藥

1肌松藥藥代藥效與肝腎(ɡānshèn)功能2新型(xīnxíng)肌松拮抗藥3新型非去極化肌松藥4神經(jīng)肌肉接頭與肌松藥1第二頁，共六十七頁。編輯ppt第三頁，共六十七頁。編輯ppt神經(jīng)肌肉(jīròu)的解剖和生理

神經(jīng)-肌接頭(jiētóu)(neuromuscularjunction)：神經(jīng)突觸(synapse)接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙第四頁，共六十七頁。編輯pptACh受體與神經(jīng)肌肉(jīròu)接頭第五頁，共六十七頁。編輯pptACh受體與神經(jīng)肌肉(jīròu)接頭第六頁，共六十七頁。編輯ppt

非去極化肌松藥分類(fēnlèi)(結(jié)構(gòu))

甾體類:

羅庫溴銨,維庫溴銨,潘庫溴銨,哌庫溴銨異喹啉(kuílín):

箭毒,筒箭毒芐異喹啉:

阿曲庫銨,順阿曲庫銨，米庫氯銨,杜克庫銨第七頁，共六十七頁。編輯ppt結(jié)構(gòu)及作用(zuòyòng)機(jī)制筒箭毒(GriffithandJohnson,1942)琥珀膽堿(1906,1949,1951,Foldes1952)1951之前還有其它的一些肌松藥作用(zuòyòng)機(jī)制*(Bovet,1951)Leptocurare,depolarizing;Pachycurare,non-depolarizing.*沒有其它的有關(guān)肌松藥分子如何作用于相應(yīng)受體的理論第八頁，共六十七頁。編輯pptLee’sAchRmodelformotorend-platePentameric,withαεασβclockwise,2receptivesites第九頁，共六十七頁。編輯ppt通道(tōngdào)的電壓和時間控制閘門第十頁，共六十七頁。編輯pptConformationalmechanismofaction:Molecularshapedeterminespotencyandmechanismofaction.CLee:BJA2001,87(5):755.CLee:PharmacolTher2003,98:143.第十一頁，共六十七頁。編輯ppt肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后(xiānhòu)使用的相互作用

為調(diào)整某種肌松藥的作用時間而換用另一種肌松藥

需待先使用(shǐyòng)的肌松藥經(jīng)3~5個半衰期后才能表現(xiàn)出第二種肌松藥的時效特性表現(xiàn)(biǎoxiàn)先給肌松藥時效特性表現(xiàn)后給肌松藥時效特性經(jīng)先給肌松藥數(shù)個半衰期第十二頁，共六十七頁。編輯ppt肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后(xiānhòu)使用的相互作用

非去極化肌松藥預(yù)注劑量后換用另一種非去極化肌松藥

給予插管劑量后lmin的插管條件比應(yīng)用(yìngyòng)單種肌松藥好起效時間縮短，但作用時間延長10%插管劑量(jìliàng)肌松藥靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量另種肌松藥間隔3min第十三頁，共六十七頁。編輯ppt肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鋰制劑(zhìjì)、氨基糖甙類抗生素、萬可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、吸入性全麻藥、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，等增強肌松藥效應(yīng)的病理(bìnglǐ)生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂、高齡及重癥肌無力，等∴在合用上述藥物(yàowù)或有上述臨床病理生理情況時應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量第十四頁，共六十七頁。編輯ppt肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物(yàowù)：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應(yīng)(xiàoyìng)的病理生理情況：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷和妊娠，等∴在合用上述(shàngshù)藥物或有上述(shàngshù)臨床病理生理情況時應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量第十五頁，共六十七頁。編輯pptAminosteroid負(fù)荷劑量0.95mg/Kg44%經(jīng)尿排出，11%由膽汁排出，約30小時10％蛋白結(jié)合率10－40％代謝成3-OH、17-OH、3,17-OH潘庫3-OH潘庫有一半活性解迷走效應(yīng)無組胺釋放2代謝成3-OH、17-OH、3,17-OH維庫3-OH維庫有同等活性10-25%由尿排出，30-50%經(jīng)膽汁排出半衰期相對較短，清除較快中等時效無解迷走及神經(jīng)節(jié)阻滯無組胺釋放3對心血管系統(tǒng)無影響快速起效1.2mg/Kg劑量在1min內(nèi)達(dá)到良好的插管條件中等時效經(jīng)肝腎排泄無活性代謝產(chǎn)物PancuroniumVecuroniumRocuronium1第十六頁，共六十七頁。編輯pptBenzylisoquinolinium中等時效組胺釋放是箭毒的1/3經(jīng)Hofmann清除與酯酶水解基本不依賴肝腎功能代謝產(chǎn)物為N-甲基罌粟堿5阿曲庫胺的異構(gòu)體效能是阿曲庫胺3倍無組胺釋放代謝產(chǎn)物為N-甲基罌粟堿中等時效6劑量相關(guān)性組胺釋放短效非去極化肌松藥2min內(nèi)達(dá)到良好的插管條件15min內(nèi)能逆轉(zhuǎn)無蓄積AtracuriumCisatracuriumMivacurium4第十七頁，共六十七頁。編輯ppt肝腎(ɡānshèn)功能障礙與肌松藥

1肌松藥藥代藥效(yàoxiào)與肝腎功能2新型(xīnxíng)肌松拮抗藥3新型非去極化肌松藥4神經(jīng)肌肉接頭與肌松藥1第十八頁，共六十七頁。編輯ppt肌松藥的體內(nèi)(tǐnèi)代謝腎臟(shènzàng)肝臟(gānzàng)Hofmann膽堿酯酶箭毒類加拉碘銨十烴溴銨潘庫溴銨、哌庫溴銨維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨順式阿曲庫銨琥珀膽堿米庫氯銨第十九頁，共六十七頁。編輯pptOATP超級(chāojí)家族OAT家族鈉離子/牛磺膽酸鹽同向運轉(zhuǎn)器(NTCP)肝腎藥物(yàowù)和內(nèi)源性化合物--轉(zhuǎn)運？內(nèi)源性化合物藥物(yàowù)分泌多藥耐藥蛋白(Mdrs/MDRs)多藥耐藥相關(guān)蛋白(Mrps/MRPs)膽汁尿液攝取肝腎細(xì)胞P450UGTⅠ相反應(yīng)Ⅱ相反應(yīng)Ⅲ相代謝第二十頁，共六十七頁。編輯ppt血紅素蛋白（P450）黃素蛋白（NADPH細(xì)胞色素(sèsù)C還原酶）磷脂（磷脂酰膽堿）反應(yīng)簡式：RH（底物）+NADPH+H++O2→ROH+NADP++H2O細(xì)胞(xìbāo)色素P450組成－Ⅰ相反應(yīng)潘庫溴銨、維庫溴銨第二十一頁，共六十七頁。編輯pptUGT同工酶－Ⅱ相反應(yīng)(fǎnyìng)

尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UGTs)負(fù)責(zé)催化的葡萄糖醛酸結(jié)合反應(yīng)是機(jī)體內(nèi)重要(zhòngyào)的Ⅱ相反應(yīng)。尿苷-5’-二磷酸葡萄糖醛酸(UDPGA)為糖基供應(yīng)體第二十二頁，共六十七頁。編輯pptOATP家族(jiāzú)－Ⅲ相代謝OTAP家族(jiāzú)已有數(shù)十種成員不同生物種類(zhǒnglèi)其類型可能不同；基因多態(tài)性可能導(dǎo)致不同個體間的差異其共同作用都是轉(zhuǎn)運機(jī)體內(nèi)源性化合物及清除外源性物質(zhì)羅庫溴銨

第二十三頁，共六十七頁。編輯ppt藥物(yàowù)化學(xué)結(jié)構(gòu)對肝腎代謝的影響

分子大小對藥物在體內(nèi)代謝的影響

分子量<350時主要的排泄途徑是尿液分子量350～450時兩種途徑都有分子量450～850時主要經(jīng)膽汁排泄

肌松藥代謝途徑脂溶性和電荷基團(tuán)的影響膽汁途徑：分子量大、脂溶性、蛋白結(jié)合率高尿中途徑：分子量低、水溶性、蛋白結(jié)合率低第二十四頁，共六十七頁。編輯ppt肝功能障礙(zhàngài)對肌松藥藥效的影響

藥效降低對肌松藥不敏感分布容積增大γ-球蛋白升高膽堿酯酶降低藥物被稀釋游離藥減少乙酰膽堿降解少第二十五頁，共六十七頁。編輯ppt肝功能障礙(zhàngài)對肌松藥藥代的影響維庫溴銨羅庫溴銨米庫、Sux阿曲、順阿影響藥物生物轉(zhuǎn)化影響藥物從膽汁中排泄膽堿酯酶代謝肌松藥酸堿、水電內(nèi)環(huán)境改變幾乎所有(suǒyǒu)肌松藥藥代均下降第二十六頁，共六十七頁。編輯ppt腎功能障礙(zhàngài)對肌松藥藥效的影響水鈉潴留、細(xì)胞外液量增大，分布容積增大使肌松藥初始劑量作用顯得有些“遲鈍”血液透析影響藥效長期透析治療尤其是術(shù)前進(jìn)行超濾的患者

肌松藥起效時間則有加快趨勢第二十七頁，共六十七頁。編輯ppt腎功能障礙(zhàngài)對肌松藥藥代的影響藥物的代謝會受到顯著影響箭毒類藥基本上都從腎臟代謝，潘庫溴銨、哌庫溴銨主要由腎臟排泄，杜什庫銨也有>90%的部分從腎臟排泄腎功障礙影響藥代藥物的代謝會受到較小影響維庫溴銨20%～30%從腎臟排泄阿曲庫銨10%～40%可經(jīng)腎臟排泄順式阿庫銨庫則有約16%經(jīng)腎排泄米庫氯銨腎臟代謝不足5%羅庫溴銨則不足10%。第二十八頁，共六十七頁。編輯ppt肝腎(ɡānshèn)功能障礙時藥代的自我調(diào)節(jié)肝腎腎藥代肝肝腎肝腎(ɡānshèn)藥代互補肝腎第二十九頁，共六十七頁。編輯ppt肝腎(ɡānshèn)對肌松藥的藥代互補

只是在肝功能障礙尚未引起腎功能下降的前提下而且其代償幅度也是有限的代謝產(chǎn)物的堆積而改變了轉(zhuǎn)運載體在不同器官的表達(dá)由于內(nèi)源性代謝產(chǎn)物和許多藥物有同一轉(zhuǎn)運載體正常情況下筒箭毒堿均經(jīng)腎排出，但在無腎狗，膽汁中排出的筒箭毒堿達(dá)給予的量的34%。腎代肝腎代肝肝代腎第三十頁，共六十七頁。編輯ppt肝腎(ɡānshèn)功能障礙與肌松藥

1肌松藥藥代藥效(yàoxiào)與肝腎功能2新型(xīnxíng)肌松拮抗藥3新型非去極化肌松藥4神經(jīng)肌肉接頭與肌松藥1第三十一頁，共六十七頁。編輯ppt未來(wèilái)肌松藥?我們現(xiàn)在真正需要怎樣的新型(xīnxíng)肌松藥

超快速,超短效---很需要!短效---alreadyhave?中效---alreadyhave!長效---alreadyhave更好肌松藥初見端倪?第三十二頁，共六十七頁。編輯ppt更好的甾體類?非去極化氨基甾體類ED950.75mg/kg插管劑量1.5mg/kg起效時間60~90s作用時間10min支氣管痙攣21例（8例死亡(sǐwáng)）2001年3月19日撤出美國RapacuroniumSZ1677瑞庫溴銨蠟哌庫銨第三十三頁，共六十七頁。編輯ppt更好的芐異喹啉(kuílín)類?非去極化芐異喹啉ED950.19mg/kg起效時間60~90s作用時間4.7~10.1min副作用2.5ED95血漿(xuèjiāng)化學(xué)水解半胱氨酸結(jié)合

10~20mg/kgAsymmetricGW280430A---Mixedbenzyl/phenyl-tetrahydroisoquinoliniumGantacuriumAV430A第三十四頁，共六十七頁。編輯ppt1.GW280430A(AV430A，Gantacurium)不對稱(duìchèn)四氫異喹啉氯延胡索酸鹽Gantacurium第三十五頁，共六十七頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)研究進(jìn)展劑量1×ED95(0.19mg/kg)時的起效與恢復(fù)(huīfù)(單次顫搐抑制)Gantacurium第三十六頁，共六十七頁。編輯ppt劑量3×ED95((0.57mg/kg)的起效與恢復(fù)(單次顫搐抑制)

最大效應(yīng)(xiàoyìng)為100％NMB；峰值效應(yīng)：55s，5％恢復(fù)：4.5min；TOF＝90％：10.5minGantacurium第三十七頁，共六十七頁。編輯pptGantacurium(AV430A)的代謝途徑(1)血漿中化學(xué)堿性水解(PH敏感）(2)血漿中半胱氨酸自由基反應(yīng)(主要)

在苯甲基頭部半胱氨酸取代氯離子以形成新的雜環(huán)，產(chǎn)生了一個明顯無活性的添加產(chǎn)物，這是肌松藥失活的一種新的化學(xué)機(jī)制。給予外源性的半胱氨酸能夠(nénggòu)顯著加速拮抗作用，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯作用在60-120sec內(nèi)消失，這個反應(yīng)可以在任何時間點進(jìn)行。Gantacurium第三十八頁，共六十七頁。編輯ppt非去極化芐異喹啉ED950.05mg/kg起效時間60s作用(zuòyòng)時間40min組胺釋放少作用終止半胱氨酸50mg/kg1~2minCW002或AV002AV002第三十九頁，共六十七頁。編輯pptGantacurium的分子結(jié)構(gòu)(fēnzǐjiéɡòu)式

AV002的分子結(jié)構(gòu)(fēnzǐjiéɡòu)式Gantacurium系列的基礎(chǔ)(jīchǔ)化學(xué)結(jié)構(gòu)式可以通過調(diào)節(jié)AV430A的部分分子結(jié)構(gòu)研制新肌松藥AV002AV002第四十頁，共六十七頁。編輯pptAV002與Gantacurium和羅庫溴銨神經(jīng)肌肉(jīròu)阻滯的比較藥物劑量(mg/kg)n起效時間(s±se)臨床時效(min±se)總時效(min±se)25%-75%(min±se)5%-95%(min±se)AV0020.151854±419.1±1.230.5±2.25.6±0.313.8±1.3Gantacurium0.40349±45.4±0.77.2±1.00.9±0.12.2±0.4羅庫溴銨0.40238±530.7±3.851.1±6.410.2±2.224.2±3.5AV002的效力大概相當(dāng)于Gantacurium的三倍，效應(yīng)(xiàoyìng)持續(xù)時間也比AV430A長三倍,同時起效快。AV002第四十一頁，共六十七頁。編輯pptAV002:組胺(zǔàn)釋放作用AV002(mg/kg)0.040.150.200.400.801.60n10221215136ED95約倍數(shù)13.55102040平均最大血壓下降%1.15.47.313.420.723.2平均最大心率減慢%0.31.11.22.74.36.8AV002劑量(jìliàng)與血流動力學(xué)變化

由此提示在獼猴心血管作用方面一個廣泛的安全劑量(jìliàng)范圍。

并且BP的下降并不一定是由于組胺的釋放，因為所觀察到的小范圍的心率減慢與組胺釋放中典型的心率升高是相反的。

第四十二頁，共六十七頁。編輯ppt更好的新的化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)?非去極化新的化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)TAAC3第四十三頁，共六十七頁。編輯ppt肝腎(ɡānshèn)功能障礙與肌松藥

1肌松藥藥代藥效(yàoxiào)與肝腎功能2新型(xīnxíng)肌松拮抗藥3新型非去極化肌松藥4神經(jīng)肌肉接頭與肌松藥1第四十四頁，共六十七頁。編輯ppt新型(xīnxíng)甾類非去極化肌松藥拮抗劑SugammadexCyclodextrins環(huán)糊精Org25969

經(jīng)修飾的γ-環(huán)糊精以合成(héchéng)性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主分子通過親脂內(nèi)心(nèixīn)包裹外來分子形成宿主─外來分子融合復(fù)合物(化學(xué)包裹)EpemoluO,etal.Anesthesiology2003,99(3):632AdamJM,etal.JMedChem2002,45(9):1806第四十五頁，共六十七頁。編輯ppt羅庫溴銨環(huán)糊精羅庫溴銨被環(huán)糊精包裹(bāoguǒ)SorgenfreiIF,etal.Anesthesiology2006,104(4):667GijsenberghF,etal.Anesthesiology.2005,103(4):695-703.第四十六頁，共六十七頁。編輯pptChargedsidechainsg-cyclodextrinBometal:AngewandteChemieInternationalEdition,Online1-18-02.Sugammadex

-rocuroniumcomplex第四十七頁，共六十七頁。編輯ppttop/bottomviewsideviewCyclodextrinsa-cyclodextrin6glucoseunitsb-cyclodextrin7glucoseunitsg-cyclodextrin8glucoseunitsA.H.BomMDPhD,Dept.Pharmacology,OrganonNewhouse,Scotland,UK第四十八頁，共六十七頁。編輯pptAcetylcholineCholinesteraseScene1第四十九頁，共六十七頁。編輯pptAcetylcholineCholinesteraseScene2Rocuronium第五十頁，共六十七頁。編輯pptScene3Cholinesterase

InhibitorAcetylcholineCholinesteraseRocuronium第五十一頁，共六十七頁。編輯pptScene4BridionAcetylcholineCholinesteraseRocuronium第五十二頁，共六十七頁。編輯ppt給予拮抗藥后TOFr恢復(fù)(huīfù)到不同水平的平均時間minTOFrSacanO,etal.AnesthAnalg2007,104(3):569第五十三頁，共六十七頁。編輯ppt給予(jǐyǔ)羅庫溴銨后3min注射環(huán)糊精TOFr恢復(fù)時間minTOFrSpqrrHJ,etal.Anesthesiology2007,106(5):935第五十四頁，共六十七頁。編輯ppt給予羅庫溴銨后15min注射(zhùshè)環(huán)糊精TOFr恢復(fù)時間minTOFrSpqrrHJ,etal.Anesthesiology2007,106(5):935第五十五頁，共六十七頁。編輯ppt給予(jǐyǔ)羅庫溴銨1.0mg/kg后3min注射環(huán)糊精minTOFrPühringerFK,etal.Anesthesiology2008,109(2):188第五十六頁，共六十七頁。編輯ppt羅庫溴銨0.6mg/kg環(huán)糊精2.0mg/kg順阿曲庫銨0.15mg/kg新斯的明0.05mg/kgminTOFr恢復(fù)(huīfù)時間（幾何均數(shù)）FlocktonEA,etal.BrJAnaesth2008,100(5):622-304.7倍TOF的T2

顯現(xiàn)(xiǎnxiàn)時注射第五十七頁，共六十七頁。編輯ppt環(huán)糊精4.0mg/kg

或新斯的明0.07mg/kgmin（中位數(shù)）JonesRK,etal.Anesthesiology2008,109(5):816-2418.1倍PTC=1~2時注射(zhùshè)羅庫溴銨0.6mg/kg維持(wéichí)按需0.15mg/kgTOFr=0.9時間(shíjiān)S：97%<5minN:73%30~60min23%>60min第五十八頁，共六十七頁。編輯ppt新型(xīnxíng)芐異喹啉類肌松藥拮抗劑Cysteine半胱氨酸半胱氨酸（Cysteine）作為(zuòwéi)AV002的肌松拮抗劑，起效快，安全性高在苯甲基頭部半胱氨酸取代氯離子以形成新的雜環(huán)，產(chǎn)生(chǎnshēng)了一個明顯無活性的添加產(chǎn)物第五十九頁，共六十七頁。編輯ppt芐異喹啉(kuílín)類肌松拮抗劑Savard等以獼猴中拮抗AV002的作用研究方案(fāngàn)：給予0.15mg/kg（約3×ED95）AV002后拮抗分4組（1）給予AV0021min后靜注半胱氨酸（2）給予AV0021min后靜注新斯的明/阿托品（3）出現(xiàn)第一個顫搐信號時靜注半胱氨酸（4）出現(xiàn)第一個顫搐信號時靜注新斯的明/阿托品第六十頁，共六十七頁。編輯ppt復(fù)蘇/拮抗類型n總時效(注射-95%)5-95%拮抗間期自然消退1830.45±2.2413.78±1.271min時半胱氨酸75.04±0.882.50±0.731min時新斯的明/阿托品535.33±6.6915.87±3.08第一個顫搐時半胱氨酸516.85±1.632.78±0.29第一個顫搐時新斯的明/阿托品524.81±6.8210.11±3.03不同時間(shíjiān)點拮抗0.15mg/kgAV002的比較(min±SE)芐異喹啉(kuílín)類肌松拮抗劑結(jié)果：外源性的半胱氨酸能夠在3min內(nèi)拮抗3×ED95劑量的AV002引起的神經(jīng)(shénjīng)肌肉阻滯效應(yīng)第六十一頁，共六十七頁。編輯ppt恢復(fù)或拮抗的類型n總時效5-95%拮抗間期自然消退4327.9±2.112.6±1.1新斯的明/阿托品（50/30μg/kg）535.33±6.615.9±3.1半胱氨酸（10mg/kg）413.02±2.58*8.5±1.98*半胱氨酸（20mg/kg）45.7±0.56*2.85±0.35*半胱氨酸（30mg/kg）43.66±0.19*1.