社區(qū)護(hù)理導(dǎo)論第六章社區(qū)居民健康檔案管理課件

第六章社區(qū)居民健康檔案管理學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握居民健康檔案的概念2、掌握建立居民健康檔案的意義3、掌握居民健康檔案的基本要求4、掌握個(gè)人健康檔案的基本要求5、熟悉健康檔案問題描述的方法6、熟悉健康檔案的疾病內(nèi)容7、熟悉社區(qū)健康檔案的基本要求8、熟悉居民健康檔案的建立與使用程序第一節(jié)

建立居民健康檔案的

意義和要求概念1、居民健康檔案：是衛(wèi)生服務(wù)中心不可缺少的工具。是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。2、健康檔案：是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測量和收集生命過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。居民健康檔案內(nèi)容1、個(gè)人健康檔案2、家庭健康檔案3、社區(qū)健康檔案一、建立居民健康檔案的意義：1、有利于了解、交流、決策；2、有助于規(guī)范、回顧、發(fā)展；3、有助于評價(jià)、健康問題；4、有助于制定、利用、提高；5、有用于評價(jià)、處理依據(jù)；6、可作為收集健康信息；7、是教學(xué)科研參考資料。二、居民健康檔案的基本要求（一）資料的真實(shí)性（二）資料的科學(xué)性（三）資料的完整性（四）資料的連續(xù)性（五）資料的可用性

第二節(jié)個(gè)人健康檔案概念：是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總結(jié)。一、以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄（POMR)（一）基本資料（二）健康問題目錄（三）問題描述：SOAP記錄形式（四）病情流程表（五）轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（一）基本資料（1）個(gè)人人口學(xué)資料（2）健康行為資料（3）臨床資料（二）健康問題目錄1、主要問題目錄：是指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會(huì)影響個(gè)人健康的疾病或生活事件等。如：慢性生理、心理疾患、手術(shù)、社會(huì)或家庭問題（如喪偶、失業(yè)）、行為問題、異常的體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、健康危害因素。2、暫時(shí)性/自限性問題目錄：指急性或短期問題。（三）問題描述問題描述又稱為接診記錄，是每次病人就診內(nèi)容的詳細(xì)資料記錄。常用SOAP的形式對就診問題進(jìn)行描述。SOAP含有S（subjectivedata):代表主觀資料。是由病人或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人的主觀感覺、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。

SOAPO(objiecticve)代表客觀資料這是問題描述中最重要的一部分。包括體檢所見、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測量以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為。SOAPA(assessment)代表健康問題評估。這是問題描述中最重要的一部分。完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等。SOAPP(plan)代表處理計(jì)劃。處理計(jì)劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向以及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為全方位考慮。內(nèi)容：診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、及其病人的各項(xiàng)健康指導(dǎo)。（四）病情流程表

（隨訪記錄表）

是針對某一主要健康問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤的動(dòng)態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。內(nèi)容：一般事先設(shè)定好的，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)會(huì)診結(jié)果等。二、預(yù)防為導(dǎo)向的記錄1、免疫接種2、周期性健康檢查3、兒童生長與發(fā)育評價(jià)4、病人教育5、危險(xiǎn)因素篩查及評價(jià)6、服務(wù)記錄表周期性健康體檢意義：1、早發(fā)現(xiàn)2、終生性2、針對性3、科學(xué)性第三節(jié)家庭健康檔案一、家庭基本資料二、家系圖三、家庭主要問題目錄及描述四、家庭成員健康記錄五、家庭生活周期維護(hù)記錄第三節(jié)家庭健康檔案一、家庭基本資料包括家庭基本資料、家庭成員基本資料二、家系圖

是以繪圖的方式來描述家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療史、家庭成員疾病間的遺傳聯(lián)系、家庭關(guān)系及家庭重要事件等，他可以使醫(yī)生快速地掌握大量信息，評價(jià)家庭成員的健康狀況、家庭生活周期、家庭功能以及家庭資源等資料的最好工具。家系圖常用符號(hào)：男性女性結(jié)婚分居離婚同居死亡婚生子女親生子女領(lǐng)養(yǎng)子女家系圖常用符號(hào)（續(xù)）流產(chǎn)居住在一起有遺傳病73近親結(jié)婚繪制家系圖應(yīng)遵循原則1、符號(hào)簡單2、首診人始3、三代以上4、分級(jí)清晰（長左、幼右、男左、女右）5、注明情況（姓名、出生、大事件、遺傳病、慢性?。?、虛線同住7、繪制隨機(jī)三、家庭評估資料--略）（一）家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭（二）家庭成員基本資料（三）家庭生活周期（四）家庭功能評估三、家庭主要問題目錄及描述1、家庭問題目錄，包括家庭生活壓力事件（生活、心理、社會(huì)問題）、主要問題及發(fā)生日期、記錄時(shí)間等2、家庭問題按SOAP方式描述四、家庭成員的健康記錄五、家庭生活周期健康維護(hù)記錄（8個(gè)階段）第四節(jié)社區(qū)健康檔案（了解）一、意義1、符合我國實(shí)際需要2、有效地利用社區(qū)衛(wèi)生資源，開展協(xié)調(diào)性保健3、符合初級(jí)保健“社區(qū)化”原則4、符合我國特有的文化背景資料來源1、健康檔案記錄2、社區(qū)出生登記資料3、橫斷面調(diào)查資料4、環(huán)境監(jiān)測記錄二、內(nèi)容（一）社區(qū)基本資料1、地理及環(huán)境情況2、產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀3、社區(qū)組織現(xiàn)狀4、社區(qū)文化環(huán)境二、內(nèi)容（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2、社區(qū)衛(wèi)生人力資源（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)人口學(xué)資料患病資料死亡資料危險(xiǎn)因素調(diào)查及評估（四）居民健康狀況1、社區(qū)居民人口學(xué)資料（1）人口數(shù)量（2）人口性別、年齡構(gòu)成（3）人口金字塔（4）負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成（5）人口文化、職業(yè)構(gòu)成（1）發(fā)病率2、患病資料某病發(fā)病率=該期內(nèi)某病新發(fā)病例數(shù)一定時(shí)期內(nèi)可能發(fā)生某病的平均人口數(shù)×K（2）患病率2、患病資料某病患病率=檢查時(shí)患某病總數(shù)該時(shí)點(diǎn)受檢人口數(shù)×K（3）社區(qū)疾病譜（4）疾病分布2、患病資料3、死亡資料（1）死亡水平（2）社區(qū)死因譜第五節(jié)健康檔案的管理一、建立和使用的基本程序二、健康檔案的保管和存放三、健康檔案的使用四、健康檔案的利用五、健康檔案的計(jì)算機(jī)管理健康檔案的管理的目的1、為病人提供良好的照顧和相關(guān)信息并記新醫(yī)療信息。2、滿足法律要求3、負(fù)有醫(yī)療品質(zhì)的功能建立和使用程序：首先：將服務(wù)對象分倆大類其次：確定建檔對象和方式第三：建立居民個(gè)人健康檔案第四：發(fā)放健康檔案信息卡第五：建立家庭健康檔案質(zhì)量責(zé)任重于泰山，我為質(zhì)量挑起重任。6月-236月-23Monday,June5,2023健康發(fā)展，穩(wěn)抓質(zhì)量。22:26:4222:26:4222:266/5/202310:26:42PM多一分防火準(zhǔn)備，可減少生命財(cái)產(chǎn)損失。6月-2322:26:4222:26Jun-2305-Jun-23隱患險(xiǎn)于明火防范勝于救災(zāi)。22:26:4222:26:4222:26Monday,June5,2023安全生產(chǎn)，生產(chǎn)蒸蒸日上；文明建設(shè)，建設(shè)欣欣向榮。6月-236月-2322:26:4222:26:42June5,2023斬草要除根，安全須治本。2023年6月5日10:26下午6月-236月-23質(zhì)量是企業(yè)的生命，安全是職工的生命。05六月202310:26:42下午22:26:426月-23安全編織幸福的花環(huán)，違章釀成悔恨的苦酒。六月2310:26下午6月-2322:26June5,2023安全是文明的體現(xiàn)，安全是員工的需要。2023/6/522:26:4222:26:4205June2023強(qiáng)化安全生產(chǎn)，構(gòu)建和諧社會(huì)。10:26:42下午10:26下午22:26:426月-23