糖尿病合并癥的早期評(píng)估及治療

糖尿病合并癥糖尿病微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病大血管病變糖尿病合并腦血管病變糖尿病合并心血管病變糖尿病合并下肢血管病變糖尿病足當(dāng)前1頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病慢性并發(fā)癥危害高血壓2倍↑血脂異常3倍↑冠心病4倍↑腎功能衰竭17倍↑失明25倍↑白內(nèi)障26倍↑

截肢15倍↑當(dāng)前2頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病眼部病變當(dāng)前3頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。

前房角膜瞳孔

玻璃體內(nèi)直肌中心靜脈視網(wǎng)膜

脈絡(luò)膜鞏膜

視神經(jīng)視網(wǎng)膜中央靜脈及動(dòng)脈

視網(wǎng)膜動(dòng)脈及靜脈

虹膜晶體

齒狀孔當(dāng)前4頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病導(dǎo)致的眼部受累情況（1）當(dāng)前5頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病導(dǎo)致的眼部受累情況（2）當(dāng)前6頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病眼部病變的臨床表現(xiàn)（1）當(dāng)前7頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病眼部病變的臨床表現(xiàn)（2）當(dāng)前8頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病病程，年任何類型視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變發(fā)生率%當(dāng)前9頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。與糖尿病類型與病程的關(guān)系：1型糖尿病：病程>10年，DR患病率約50%

病程>30年，DR患病率約90%

2型糖尿?。?/p>

[資料1]

病程10~15年，DR患病率15%~20%

病程20~25年，DR患病率80%~90%

[資料2]

病程<5年，DR患病率30%~39%

病程5年，DR患病率50%~56%

病程10年，DR患病率65%~90%當(dāng)前10頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。與年齡的關(guān)系<40歲的糖尿病患者，DR患病率約1%>50歲的糖尿病患者，DR患病率約10%當(dāng)前11頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。與血糖控制的關(guān)系Scott觀察：嚴(yán)格控制血糖可減輕DR病變；Coston認(rèn)為：糖尿病早期診斷，及時(shí)治療，可減少

DR發(fā)病率；Reet隨診131例糖尿病患者10~19年：

?血糖控制好者，DR患病率18%；

Θ

血糖控制不良者，DR患病率90%；DCCT結(jié)果：強(qiáng)化降糖治療組較常規(guī)治療組DR

發(fā)生危險(xiǎn)減少54%；

UKPDS結(jié)果：強(qiáng)化降糖治療使需光凝治療的

DR減少28%；當(dāng)前12頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。與血壓控制的關(guān)系糖尿病合并高血壓增加DR患病率；UKPUS結(jié)果：強(qiáng)化降壓治療，DR進(jìn)展減少17.3%與遺傳的關(guān)系２型糖尿病確診時(shí)，DR檢出率為0.5%DR發(fā)生與血糖、血壓控制水平不平衡當(dāng)前13頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)(一）當(dāng)前14頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)（二）當(dāng)前15頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜病變是美國(guó)成人（20-74歲）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高25倍。糖尿病導(dǎo)致失明的人數(shù)每年約為2.4萬(wàn)人。有人估計(jì)90%的失明可預(yù)防。糖尿病視網(wǎng)膜病變的危害當(dāng)前16頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。引起及加重糖尿病視力喪失的病變?cè)鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變（PDR）

-----視網(wǎng)膜有新生血管生長(zhǎng)黃斑水腫

-----視網(wǎng)膜血管通透性增加加重視網(wǎng)膜病變的因素妊娠青春期、白內(nèi)障手術(shù)當(dāng)前17頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。對(duì)視力喪失影響最危險(xiǎn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變類型有二種高危PDRCSME（ClinicallySignificantMacularEdema）

在美國(guó)，估計(jì)總病例數(shù)

PDR：70萬(wàn)高危PDR：13萬(wàn)黃斑水腫：50萬(wàn)

CSME：32.5萬(wàn)當(dāng)前18頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜病變每年發(fā)生分布PDR：6.3萬(wàn)人高危PDR：2.9萬(wàn)人黃斑水腫：8萬(wàn)人CSME：5萬(wàn)人當(dāng)前19頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。引起視力障礙的機(jī)制黃斑水腫或毛細(xì)血管無(wú)灌注可損害中心視力；PDR的新生血管和纖維組織收縮使視網(wǎng)膜扭曲，導(dǎo)致部分視網(wǎng)膜脫離，產(chǎn)生嚴(yán)重的，常常是不可逆性的視力下降。新生血管可發(fā)生出血，進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜前或玻璃體出血的合并癥。當(dāng)前20頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢出糖尿病視網(wǎng)膜病變常常是無(wú)癥狀的光凝治療是降低失明有效的方法

定期作散瞳后眼底檢查是檢出和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要措施當(dāng)前21頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病患者眼科檢查指南什么時(shí)間進(jìn)行眼科檢查？作哪些檢查？

確診后每年進(jìn)行一次

如果患者有背景性視網(wǎng)膜病變，則需要每半年進(jìn)行一次眼科檢查

如果患者有輕度的增殖前期性視網(wǎng)膜病變，則需要每四個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查

如果患者突然出現(xiàn)視力改變或者出現(xiàn)視覺相關(guān)癥狀，需要對(duì)患者立即進(jìn)行

視力·

遠(yuǎn)距離視力·

近距離視力

檢查瞳孔對(duì)光反射，了解是否存在有相對(duì)的傳入障礙

擴(kuò)瞳后進(jìn)行眼底檢查(青光眼患者禁忌擴(kuò)瞳)

眼科專家的檢查：對(duì)虹膜區(qū)、前房、前房角及視網(wǎng)膜進(jìn)行裂隙燈檢查間接眼底鏡(單目鏡)測(cè)定眼壓當(dāng)前22頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。ADA指南2008成年及青少年T1DM---發(fā)病5年后；T2DM----確診T1DM&T2DM----無(wú)病變，每年復(fù)查1次；

----發(fā)生病變，根據(jù)具體情況；糖尿病患者妊娠

----計(jì)劃懷孕前或確定妊娠；

----妊娠前3月，密切隨診；

----產(chǎn)后1年；當(dāng)前23頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病眼病的治療綜合治療嚴(yán)格控制血糖控制血壓控制血脂抗凝治療（不是常規(guī)，擔(dān)心破裂出血）專科藥物治療（導(dǎo)升明等，尚在研究中）當(dāng)前24頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。需要眼科醫(yī)師立即處理的情況各種黃斑水腫嚴(yán)重的非PDR各種PDR當(dāng)前25頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。接受激光治療與血壓血糖變化的關(guān)系 病情控制 需激光治療的視網(wǎng)膜病變1%HbA1c 37%

10/5mmHg

35%

UKPDS當(dāng)前26頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。視網(wǎng)膜病變--總結(jié)：發(fā)生率較高，是成人致盲的首要因素血糖控制不良與發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性明顯相關(guān)我國(guó)將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為單純型和增殖型，共6期治療首選強(qiáng)調(diào)良好的血糖血壓的控制治療主要通過(guò)：

1.“氬激光”光致凝固術(shù)

2.玻璃體切除術(shù)當(dāng)前27頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。治療：控制代謝指標(biāo)(血糖、血脂)UKPDS研究結(jié)果提示：強(qiáng)化降糖治療可使晶體摘除減少24%

人工晶體置換術(shù)：提倡在DR病變不嚴(yán)重前早做；

術(shù)前了解視網(wǎng)膜和視神經(jīng)情況，掌握手術(shù)適應(yīng)癥糖尿病性白內(nèi)障：多見于<30歲、重癥１型糖尿病白內(nèi)障發(fā)展快，平時(shí)血糖控制差老年性白內(nèi)障：２型糖尿病多為此類受糖尿病影響，發(fā)病年齡較非糖尿病提前10歲糖尿病與白內(nèi)障當(dāng)前28頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。原發(fā)慢性開角性青光眼：糖尿病患者中發(fā)病率9~14%；

糖尿病患者對(duì)局部注射糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的高眼壓反應(yīng)高于正常人糖尿病患者代謝異常對(duì)視神經(jīng)的損害增加其對(duì)眼壓升高的敏感性繼發(fā)閉角性青光眼：糖尿病患者中發(fā)病率1.8%，非糖尿病人群中發(fā)病率0.36%，

糖尿病視網(wǎng)膜病變產(chǎn)生的新生血管阻塞房角，引起新生血管性青光眼急性晶體膨脹、瞳孔強(qiáng)直，引起瞳孔阻滯治療：控制各項(xiàng)代謝指標(biāo)，治療高血壓應(yīng)用縮小瞳孔藥物，注意合并用藥禁忌癥已喪失視力者，解除疼痛，必要時(shí)行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜出術(shù)糖尿病與青光眼當(dāng)前29頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第二十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病顱神經(jīng)病變對(duì)眼的影響第Ⅲ對(duì)顱神經(jīng)：動(dòng)眼神經(jīng)支配上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌及虹膜睫狀肌的收縮運(yùn)動(dòng)；主管眼球向內(nèi)、向上、向下運(yùn)動(dòng)，縮小瞳孔第Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)：滑車神經(jīng)支配上斜肌主管眼球向下、向外運(yùn)動(dòng)第Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)：外展神經(jīng)支配外直肌主管眼球向外運(yùn)動(dòng)當(dāng)前30頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)?；嚿窠?jīng)受損

眼球向下向外運(yùn)動(dòng)受限右眼病變右眼病變外展神經(jīng)受損眼球向外運(yùn)動(dòng)受限動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球向內(nèi)、向上、向下運(yùn)動(dòng)受限右眼病變瞳孔收縮障礙對(duì)光反射消失調(diào)節(jié)反射消失顱神經(jīng)受損時(shí)的眼球運(yùn)動(dòng)障礙當(dāng)前31頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。

抗免疫反應(yīng)：

糖皮質(zhì)激素：0.5%氫化可松眼液，點(diǎn)眼抗炎治療：

局部、必要時(shí)全身應(yīng)用抗菌素防止虹膜后粘連：

擴(kuò)瞳-阿托品眼液點(diǎn)眼糖尿病與色素膜炎色素膜--(葡萄膜)虹膜脈絡(luò)膜

——多急性發(fā)作糖尿病患者中發(fā)病率6.8%非糖尿病患者中發(fā)病率1.9%自覺癥狀輕重不一：眼痛、怕光、流淚，頭痛眼睛局部癥狀：虹膜充血，重者有房水混濁后遺癥：虹膜-晶狀體粘連，瞳孔不圓虹膜睫狀體炎多繼發(fā)于反復(fù)發(fā)作的虹膜睫狀體炎—脈絡(luò)膜炎感染、免疫反應(yīng)缺血、營(yíng)養(yǎng)不良易發(fā)當(dāng)前32頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病腎病

(DiabeticNephropathy)當(dāng)前33頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病腎病的流行病學(xué)T2DM中DN發(fā)生率約20%，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病;美國(guó)1996年資料：在終末期腎功能衰竭(ESRF)患者中

DN占首位，為36.39%*1997年中國(guó)DN約占ESRF的5%**，目前這個(gè)數(shù)字還在升高，一些資料表明已上升至16％1型DM約有40%死于DN尿毒癥*USRD(美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)源),1996**EDTA(歐洲腎透析移植學(xué)會(huì))，1997DN：糖尿病腎病ESRF：終末期腎功能衰竭當(dāng)前34頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的累積死亡率*平均生存時(shí)間(年)糖尿病腎病患病時(shí)間(年)當(dāng)前35頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。引發(fā)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素

血糖控制不良高血壓糖尿病病程高蛋白攝入高血壓的家族史血脂異常心血管疾病的家族史吸煙當(dāng)前36頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%，而無(wú)糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓，伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無(wú)白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。

2型糖尿病被診斷時(shí)即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無(wú)白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖，且預(yù)示將有心血管病變。高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展非常危險(xiǎn)的因素當(dāng)前37頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。血壓和HbA1c對(duì)糖尿病腎病腎小球?yàn)V過(guò)率下降的影響當(dāng)前38頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制確切發(fā)病機(jī)制至今未明，可能有相互關(guān)聯(lián)的多種因素參與腎血流動(dòng)力學(xué)改變：高灌注、高內(nèi)壓、高濾過(guò)蛋白質(zhì)非酶糖化多元醇旁路激活細(xì)胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、

PDGF、IGF、TGF-血脂代謝異常遺傳因素當(dāng)前39頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第三十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病腎病的病理學(xué)改變腎臟肥大(早期腎臟體積增加20%~40%)腎小球硬化癥(基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生聚積)腎小球的滲出性損害及腎間質(zhì)纖維化腎小管-間質(zhì)損害腎臟血管損害當(dāng)前40頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病發(fā)展的過(guò)程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的臨床特征當(dāng)前41頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病腎病的臨床分期（1）I期：GFR增加25~40%；腎臟體積增加~25%，無(wú)臨床癥狀。II期：正常白蛋白尿期---UAE正常(<30mg/24h)?；ぴ龊?，系膜基質(zhì)增加；GFR升高；血壓多正常。III期：早期糖尿病腎?。籙AE30~300mg/24h;GFR下降至正常；腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加明顯；血壓輕度升高；腎小球出現(xiàn)結(jié)節(jié)型和彌漫型病變并出現(xiàn)腎小球數(shù)目減少。UAE：尿白蛋白排泄量GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率當(dāng)前42頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病腎病的臨床分期（2）IV期：臨床糖尿病腎病。大量蛋白尿(>0.5g/day)，為非選擇性，血壓升高。GBM明顯增厚；破壞的腎小球增加(平均36%)；出現(xiàn)糖尿病腎病“三聯(lián)征”---大量尿蛋白、水腫、高血壓。V期：終末期腎功能衰竭。腎小球基膜廣泛增厚，血管腔進(jìn)行性狹窄，更多的腎小球破壞，GFR<10ml/min,導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN，Cr顯著升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)高血壓、低蛋白血癥和水腫---走向死亡。當(dāng)前43頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。白蛋白尿的定義

尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐

mg/24hrg

/ming

/mg正常白蛋白尿<30<20<20微量白蛋白尿303002020020200大量白蛋白尿>300>200>200

正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2g

/min當(dāng)前44頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病腎病的治療血糖控制血壓控制飲食治療透析治療腎臟移植當(dāng)前45頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。UKPDS結(jié)果:控制血糖

強(qiáng)化治療組當(dāng)前46頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。血糖控制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應(yīng)予嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。輕度腎功能不全時(shí)，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素當(dāng)前47頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。胰島素：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量。

(1)大多數(shù)病人腎功能不全時(shí)腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量；

(2)少數(shù)腎功能不全病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人血糖變化來(lái)調(diào)節(jié)劑量。當(dāng)前48頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。2.口服降糖藥：腎功能不全發(fā)生后，口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，必須調(diào)節(jié)劑量或停用。①磺脲類藥：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖，應(yīng)慎用。格列喹酮其代謝產(chǎn)物僅5%經(jīng)腎排泄，故輕到中度腎功能不全(血肌酐<2mg/dl）時(shí)仍可應(yīng)用。當(dāng)前49頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第四十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。②α-葡萄糖苷酶抑制劑：口服后僅約1－2%吸收入血，其余均從腸道排除，腎功能不全時(shí)仍可服用。

③雙胍類藥：這類藥主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)體內(nèi)藥物蓄積易導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸酸中毒，故慎用。④噻唑烷二酮類藥：這類藥在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。⑤格列奈類藥：這類藥在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。當(dāng)前50頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。二甲雙胍的禁忌證HolsteinandStumvoll,Diabetologia2005當(dāng)前51頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。降壓治療防止糖尿病腎病在1型糖尿病患者中，降壓治療可以使患者從正常腎小球?yàn)V過(guò)率發(fā)展成為終末期腎功能衰竭的時(shí)間推遲到30年，而不進(jìn)行積極的降壓治療則患者出現(xiàn)腎衰的時(shí)間平均為7年

。糖尿病腎病患者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)為治療藥物的首選。Ca2+通道阻滯劑：小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝其它當(dāng)前52頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。ACEI或ARB為首選藥物，理由是：在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護(hù)作用腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)ACE基因D/D型者伴ACE活性明顯增高糾正“三高”狀態(tài)組織系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的吞噬減少蛋白尿減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解改善腎小管間質(zhì)病變當(dāng)前53頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。應(yīng)用ACEI中的幾個(gè)問(wèn)題在糖尿病無(wú)高血壓無(wú)腎病者亦可考慮使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保護(hù)腎臟的劑量雷米普利（ramipril）3mg/d依鈉普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/d當(dāng)前54頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用AⅡ生成的非ACE途徑chymaseACEI抑制緩激肽降解緩激肽具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使組織纖維化用ACEI后AⅡ生成減少有利于ARB競(jìng)爭(zhēng)AT1受體ACEI+ARB對(duì)IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）當(dāng)前55頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。應(yīng)用ACEI1～2W后測(cè)Scr及鉀Scr不變Scr↑＜30%Scr↑＞50%血壓達(dá)到目標(biāo)值血壓未達(dá)目標(biāo)值排除低灌注狀態(tài)：容量不足腎動(dòng)脈狹窄NSAID定期檢查降壓至血壓達(dá)到目標(biāo)值Scr↑＞30%ACEI減半加其他降壓藥加用其他降壓藥直至血壓達(dá)到目標(biāo)值Scr↑仍＞30%停用ACEI定期測(cè)Scr及鉀ACEI應(yīng)用流程圖當(dāng)前56頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。鈣離子拮抗劑應(yīng)用說(shuō)明非雙氫吡啶類可降低蛋白尿，與ACEI合用在保護(hù)2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用短效雙氫吡啶類-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且對(duì)心血管事件有負(fù)面影響長(zhǎng)效雙氫吡啶類與ACEI相比，后者使心血管事件發(fā)生率明顯降低當(dāng)前57頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。β受體阻滯劑β-受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低長(zhǎng)效β-受體阻滯劑atenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同當(dāng)前58頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量益處：減輕高濾過(guò)，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者： 1.0~1.2g/kgday早期DN患者：0.8~1.0g/kgday臨床DN患者： 0.6~0.8g/kgdayDN尿毒癥者： 0.6g/kgday蛋白質(zhì)種類：以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，應(yīng)占50%當(dāng)前59頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第五十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。終末期糖尿病腎病的治療透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為1520ml/min時(shí)開始透析。腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植。當(dāng)前60頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。其他治療抗血小板藥物調(diào)脂藥物當(dāng)前61頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變當(dāng)前62頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的概念糖尿病神經(jīng)病變的流行病學(xué)糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變的病理糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)糖尿病神經(jīng)病變的診斷糖尿病神經(jīng)病變的治療當(dāng)前63頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變常見腦神經(jīng)的動(dòng)眼神經(jīng)，展神經(jīng)等次之錐體束功能損傷糖尿病腦病大腦白質(zhì)脫髓鞘當(dāng)前64頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變流行病學(xué)患病率高:可達(dá)47%-90％；新診斷2型DM有12.4%-30%*；新診斷DM11-2%。病程的延長(zhǎng)以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國(guó)每年截肢65000例，平均每10分鐘1例；死亡率高：達(dá)25—50％；復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。

*Lancet.1998;43,中國(guó)糖尿病2001（5）當(dāng)前65頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。1.高血糖：2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因當(dāng)前66頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率當(dāng)前67頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變的病理改變軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡;外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘;神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突;當(dāng)前68頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變的分類進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷

-彌散性對(duì)稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變)-選擇性小神經(jīng)纖維病變

-自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變

-股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)-顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對(duì)顱神經(jīng))-軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓

-正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)-尺神經(jīng)病變

-背側(cè)國(guó)神經(jīng)病變(少見)治療相關(guān)的神經(jīng)病變

-‘胰島素性神經(jīng)病變’當(dāng)前69頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第六十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)0期：無(wú)神經(jīng)病變，無(wú)臨床癥狀，正式神經(jīng)檢查(包括自主神經(jīng)功能檢查)中發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)以下異常；1期：無(wú)癥狀性神經(jīng)病變。無(wú)臨床癥狀，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常；2期：癥狀性神經(jīng)病變。臨床癥狀較輕，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常；3期：致傷殘性神經(jīng)病變，臨床癥狀嚴(yán)重，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常；當(dāng)前70頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失?；颊吣挲g較小，年齡多為20~40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累?？砂l(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。當(dāng)前71頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。對(duì)稱性多神經(jīng)病變對(duì)稱性末梢性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病變。常見，感覺障礙為主，從足趾→小腿，短襪及手套感，根據(jù)感覺受損的程度可分為：粗“纖維”型

----表現(xiàn)觸覺、壓覺、震動(dòng)覺和關(guān)節(jié)位置覺；小“纖維”型

----不同程度的疼痛感及感覺障礙，疼痛的性質(zhì)多種多樣，如燒灼痛，絞扭痛，針刺痛及閃擊樣痛;糖尿病性假性脊髓癆較少見，主要病變?cè)诩顾韬笏?，癥狀酷似梅毒性脊髓癆，予后極差。當(dāng)前72頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。近端對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：急性或慢性起病，開始為腿上部及下背部疼痛，以后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力，緩慢進(jìn)行達(dá)數(shù)周→數(shù)月，站起困難，走路蹣跚，膝腱反射減弱或消失，肌電圖主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害。末稍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變:

末梢肌無(wú)力，少數(shù)病人運(yùn)動(dòng)障礙明顯。迅速恢復(fù)的神經(jīng)病變:

新診斷未經(jīng)治療的糖尿病患者，無(wú)癥狀性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，通過(guò)降低血糖濃度，這種改變迅速恢復(fù)。對(duì)稱性多神經(jīng)病變當(dāng)前73頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病單神經(jīng)病變單一的神經(jīng)或者神經(jīng)根受累，起病較急,大多數(shù)可自愈。此類神經(jīng)病變有：近側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)病變(股神經(jīng)病變，肌肉萎縮):老年發(fā)病，大腿持續(xù)疼痛。可持續(xù)3-12個(gè)月。軀體神經(jīng)根病變:

受累軀體區(qū)域疼痛，與神經(jīng)根分布區(qū)域一致，任何周圍神經(jīng)均可受累，疼痛突然發(fā)生腕管綜合征或肘管綜合征。顱神經(jīng)癱瘓:

糖尿病患者第III/IV/VI對(duì)顱神經(jīng)較易受累，導(dǎo)致眼肌癱瘓。當(dāng)前74頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。自主神經(jīng)病變交感、副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累體位性低血壓：當(dāng)改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于

30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。當(dāng)前75頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。自主神經(jīng)病變出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失,進(jìn)餐時(shí)出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。當(dāng)前76頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)性便秘，腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽(yáng)痿)呼吸暫停當(dāng)前77頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。壓力性癱瘓?zhí)悄虿』颊咄庵苌窠?jīng)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險(xiǎn)性顯著升高.當(dāng)前78頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。痛性神經(jīng)病變綜合癥神經(jīng)性疼痛，為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個(gè)月，但是最長(zhǎng)需要1-2年。當(dāng)前79頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第七十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變;3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變;當(dāng)前80頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。輔助檢查（一）電生理檢查：神經(jīng)肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖，中樞神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間:

早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評(píng)價(jià)治療效果.（二）自主神經(jīng)功能檢查:當(dāng)前81頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。

感覺功能檢查振動(dòng)感閾值(VPT)測(cè)定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面,檢查至少重復(fù)3次。輕觸覺：測(cè)定較大的有髓鞘Aa及Aβ神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一定力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。當(dāng)前82頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。心血管自主神經(jīng)功能檢查

檢查項(xiàng)目正常異常深呼吸后心率變化(次/分鐘)>15<10站立后心率增加

·

站立后15秒(次/分鐘)>15<12·

站立后30秒與15秒的比值>1.04<1.0在Valsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)心率改變

·

最大與最小心率比值>1.21<1.2

收縮壓的體位性下降

·站立后2分鐘(mmHg)<10>30當(dāng)前83頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變的治療已確定的治療 血糖控制及相關(guān)危險(xiǎn)因素控制;臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療 醛糖還原酶抑制劑;

基礎(chǔ)脂肪酸;

血管擴(kuò)張藥物;研究開發(fā)中的藥物 糖化抑制劑;

促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物:如胰島素樣生長(zhǎng)因子

(IGF)，神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)當(dāng)前84頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。藥物治療1.嚴(yán)格控制血糖，良好地控制血糖是維持有效治療的基本原則(1)Pivart隨訪4000例DM共25年初診時(shí)神經(jīng)病變發(fā)病率12%25年后神經(jīng)病變發(fā)病率50%（2）DCCT結(jié)果：強(qiáng)化胰島素治療，降低

DN50%/5年內(nèi)。（3）UKPDS結(jié)果：血糖控制改善震動(dòng)覺。當(dāng)前85頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。2.醛糖還原酶抑制劑（ARI）單用或+抗氧化劑。中藥水飛薊和槐米中黃酮提取物水飛薊賓和槲皮素在體外對(duì)醛糖還原酶有抑制作用。3.α-脂肪酸，是丙酮戊酸脫氫酶復(fù)合物輔因子，與脂?；Y(jié)合使其轉(zhuǎn)變?yōu)榱蛐了?，不斷提供巰基和氧化調(diào)節(jié)劑。藥物治療當(dāng)前86頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。4.γ-亞麻酸，必需氨基酸是重要的神經(jīng)元膜磷脂的成分，也是PGE形成的底物，可保持神經(jīng)血供。5.氨基胍：抑制AGE，STZ-DM大鼠中改善

NCV，人類因毒性終止試驗(yàn)。6.靜脈用人丙種球蛋白。藥物治療當(dāng)前87頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。7.神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）：

NGF3-5μg/kg每周三次，可預(yù)防神經(jīng)病變。8.鈣拮抗劑；9.前列腺素E1；10.維生素B族：甲基維生素B12臨床觀察顯示，該藥可改善DM患者神經(jīng)病變的癥狀，并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。藥物治療當(dāng)前88頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。神經(jīng)病變疼痛的藥物治療改善血糖控制除外或者治療其它影響因素飲酒過(guò)度維生素B12

缺乏尿毒癥給患者足夠的解釋、重視，使患者安心總的治療方法根據(jù)患者最明顯的癥狀，選擇治療用藥三環(huán)類藥物丙咪嗪阿米替林

氟奮乃靜辣椒素?zé)茦犹弁纯贵@厥藥物卡馬西平苯妥英或者丙戊酸三環(huán)類藥物辣椒素刀割樣疼痛感覺過(guò)敏(異位疼痛)腿上貼塑料薄片下肢無(wú)力氯硝安定痛性痙攣硫酸奎寧其它癥狀當(dāng)前89頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第八十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病自主神經(jīng)病變的對(duì)癥處理胃輕癱 改善血糖控制； 胃腸道動(dòng)力藥?kù)o脈或胃腸外給藥； 通過(guò)消化道造瘺術(shù)，實(shí)施空腸喂飼；胃底部放置電極；當(dāng)前90頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病自主神經(jīng)病變的對(duì)癥處理異常出汗：目前沒有有效方法，(討論)糖尿病神經(jīng)性膀胱：使用尿道插管或壓力裝置，協(xié)助排空膀胱。也可使用膽堿酯酶抑制劑。體位性低血壓：睡眠時(shí)，抬高頭部。藥物可使用氟氫可的松及а腎上腺素受體阻滯劑。當(dāng)前91頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變

當(dāng)前92頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變概況腦血管病冠心病周圍血管病小（微）血管病變大（中）血管病變?nèi)跆禺愋詮?qiáng)（一般管腔直徑<100微米）(基底膜增厚為主）其他（一般管腔直徑>500微米）（動(dòng)脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經(jīng)病變當(dāng)前93頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變流行概況5209例隨訪20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)當(dāng)前94頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變流行概況

視網(wǎng)膜病變36%

糖尿病腎病15%

神經(jīng)病變約30%

心血管病變46%

外周血管病23%

血脂紊亂62%

高血壓36%

(Lancet.1998;43)

2型糖尿病初診時(shí)合并

不穩(wěn)定心絞痛33%

急性心肌梗死33%

腦血管意外者34%

支架內(nèi)再狹窄46%

普查高血壓病36%

冠脈造影陽(yáng)性20%

睡眠呼吸暫停10%下列情況時(shí)合并DM/IGT

(國(guó)內(nèi)會(huì)議資料薈萃)

當(dāng)前95頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。心臟疾病惡性腫瘤腦血管病慢性呼吸系統(tǒng)疾病意外糖尿病流感和肺炎老年癡呆腎病敗血癥NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85US2000年死亡原因排序糖尿病心血管病變流行概況糖尿病主要死亡原因

腎病12.8%

冠心病12.3%

腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%

冠心病54.5%

腦血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92當(dāng)前96頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變流行概況

糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3；糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍；糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%；糖尿病心梗比無(wú)糖尿病心梗死亡率增加6倍；糖尿病患者心血管病變預(yù)后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）當(dāng)前97頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變危險(xiǎn)因素LDL水平增高高血壓年齡吸煙蛋白糖基化氧化應(yīng)激PKC活性增強(qiáng)高凝狀態(tài)遺傳易感性強(qiáng)一般人群AS高危因素脂質(zhì)三聯(lián)征高INS血癥糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代謝紊亂男性當(dāng)前98頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制

內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應(yīng)激吸煙感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜細(xì)胞吞噬脂質(zhì)血管平滑肌細(xì)胞移動(dòng)局部血栓形成纖維斑塊、鈣化高胰島素-PKC-生長(zhǎng)因子：增殖反應(yīng)炎癥因子：CRP、SAA細(xì)胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應(yīng)與增殖白細(xì)胞血小板平滑肌胰島素內(nèi)皮C當(dāng)前99頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第九十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)糖尿病性冠心?。簾o(wú)癥狀心肌缺血、不典型心絞痛；

無(wú)痛性心肌梗死、非Q波性心梗；

造影多支病變、介入治療預(yù)后差；男女性別差異縮?。恍淖灾魃窠?jīng)病變：靜息性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч?、靜脈輸液耐受差

（心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降）糖尿病性心臟病當(dāng)前100頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出；

性別差異：糖尿病女性腦血管病相對(duì)增多；病種差異：缺血性遠(yuǎn)多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出；預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆；糖尿病性腦血管病當(dāng)前101頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。人種差異：西方人種下肢動(dòng)脈閉塞性粥樣硬化更突出*；性別特點(diǎn)：DM女性較非DM女性下肢病變?cè)黾油怀鲇谀行?；不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)；頸動(dòng)脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀；頸內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)黾右暰W(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)；腎動(dòng)脈病變加速糖尿病腎病進(jìn)展；預(yù)后不良：發(fā)生早、進(jìn)展快、遠(yuǎn)端重、截肢多糖尿病性周圍動(dòng)脈病變糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)*619例2型糖尿病隨訪13年《里弗金斯糖尿病學(xué)(第5版)》當(dāng)前102頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關(guān)，可早于糖尿病10年左右腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與糖尿病病程相關(guān)，糖尿病后10年左右腎動(dòng)脈性高血壓：與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關(guān)，常見老年升主動(dòng)脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關(guān)，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經(jīng)病變相關(guān)，提示預(yù)后差糖尿病與高血壓糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)當(dāng)前103頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙綜合治療糖尿病的綜合治療當(dāng)前104頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變的防治

綜合治療的益處（循證醫(yī)學(xué)資料）當(dāng)前105頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)

糾正不良生活習(xí)慣保持合理體重范圍戒煙限酒低鹽常素豁達(dá)開朗積極向上嚴(yán)密觀察隨遇而安當(dāng)前106頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點(diǎn)

糾正各時(shí)段血糖異常與持續(xù)達(dá)標(biāo)（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療是否利于糾正胰島素抵抗（stage、weight）降糖治療是否利于糾正多重危險(xiǎn)因素（DBI、TZD）降糖治療是否加速心血管疾病進(jìn)展（hypo、SU、INS）短期胰島素治療對(duì)高血糖毒癥時(shí)胰島功能抑制的解除合并心血管事件初期持續(xù)小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴治療注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在當(dāng)前107頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變的防治調(diào)脂治療要點(diǎn)

關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）強(qiáng)調(diào)優(yōu)先達(dá)標(biāo)次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂變化一般規(guī)律（TG與體重?cái)z食血糖更密切）兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達(dá)標(biāo)低密度盡量減少聯(lián)合）危險(xiǎn)水平血脂水平（干預(yù)極高危人群的“正常血脂”）當(dāng)前108頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。LDL≦2.6mmol/LHDL>1.0mmol/LTG≦1.5mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目標(biāo)冠心病等危癥未來(lái)10年中DM初次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)大于20％=非DM患過(guò)心梗者10年內(nèi)再發(fā)梗死的危險(xiǎn)調(diào)脂治療目標(biāo)當(dāng)前109頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百零九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。調(diào)脂藥物選擇血脂譜分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.0LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚樹脂他汀貝特

煙酸生活方式干預(yù)當(dāng)前110頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變的防治高血壓篩查與診斷就診時(shí)血壓測(cè)定；SP≥130mmHg或DP≥80mmHg者，需在另一天重復(fù)測(cè)定；自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)糖尿病患者血壓控制：

SP130~130mmHg或DP80~90mmHg

生活方式干預(yù)3月；SP≥140mmHg或DP≥90mmHg

生活方式＋藥物治療當(dāng)前111頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病心血管病變的防治降壓治療要點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓首選ACEI類/ARB類降壓藥提倡小劑量聯(lián)合降壓治療預(yù)防與改善體位性低血壓?jiǎn)渭兪湛s壓高的可干預(yù)性當(dāng)前112頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）最新推薦的血壓控制目標(biāo)：

130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61當(dāng)前113頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。降壓達(dá)標(biāo)治療建議措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血壓超過(guò)目標(biāo)15/10mmHgScr﹤1.8mg/dl血壓超過(guò)目標(biāo)15/10mmHgScr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪類利尿劑ACEI＋袢利尿劑仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）+長(zhǎng)效CCB（中小劑量）仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）基礎(chǔ)脈率≧84次／分基礎(chǔ)脈率﹤84次／分+其它CCB類藥物仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）+加用長(zhǎng)效a－blocker或轉(zhuǎn)至高血壓?？漆t(yī)師+小劑量β阻滯劑+a／b受體阻滯劑或當(dāng)前114頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病足病變

當(dāng)前115頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。概述

糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)病變和/或因下肢缺血造成的足病理狀態(tài)，常合并感染，主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。當(dāng)前116頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病足流行病學(xué)資料西方國(guó)家

5%～10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍；

1%的糖尿病患者截肢；糖尿病足是許多國(guó)家截肢首位原因；糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍；美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病患者；美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病足病的治療上；截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高：美國(guó)平均費(fèi)用為2.5萬(wàn)美元，瑞典4.3萬(wàn)美元.當(dāng)前117頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病足流行病學(xué)資料

我國(guó)資料我國(guó)住院糖尿病足的患病率為1.6%～6.4%；糖尿病病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加；當(dāng)前118頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。

糖尿病足的病理生理學(xué)1、神經(jīng)病變感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變

2、血管病變

3、感染當(dāng)前119頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百一十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病小血管病變小范圍壞疽血栓形成伴大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變 皮膚萎縮廣泛壞疽新持重點(diǎn)畸型足

感染潰瘍血管病變

神經(jīng)病變大血管病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變

感覺神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變皮膚出汗減少感染中等范圍壞疽無(wú)痛性創(chuàng)傷機(jī)械、化學(xué)損傷溫度改變肌肉萎縮潰瘍皮膚干裂破損

感染當(dāng)前120頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百二十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病足的誘發(fā)因素趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚；潰破、水泡破裂、燙傷、不恰當(dāng)?shù)男弈_；損傷、碰撞傷、及新鞋磨破傷等；當(dāng)前121頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百二十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)外周神經(jīng)病變軀體自主神經(jīng)外周血管病變以往發(fā)生過(guò)足部病變腳部畸形，如爪形趾、胼胝、Charcot關(guān)節(jié)病變失明或視力下降糖尿病腎病，特別是存在有慢性腎功能不全年老者，特別是獨(dú)居者自我保護(hù)不足對(duì)糖尿病知識(shí)了解較少足部感覺減退或喪失鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變當(dāng)前122頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百二十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。

0級(jí)：皮膚無(wú)開放性病灶；1級(jí)：肢斷皮膚有開放性病灶；2級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織；3級(jí)：肌腱韌帶組織破壞；4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽；5級(jí)：足的大部或全部壞疽；糖尿病足的分級(jí)當(dāng)前123頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百二十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病足的臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)2.足潰瘍3.足壞疽：干性壞疽、濕性壞疽4.缺血足當(dāng)前124頁(yè)，共139頁(yè)，星期日。第一百二十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查

客觀實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)功能肌萎縮;肌無(wú)力;電生理檢查踝反射;自主功能出汗減少；胼胝定量發(fā)汗試驗(yàn)皮溫圖足溫度；靜脈曲張血管狀態(tài)足背動(dòng)脈搏動(dòng)；多譜勒檢查足部皮膚蒼白；TcPo2(跨皮氧分壓)

足涼；水腫