房顫的藥物治療課件

房顫的藥物治療

1編輯版ppt心房顫動是一種臨床常見的心律失常，可以顯著增加卒中、心力衰竭危險性或全因死亡率，女性患者尤為如此。2編輯版ppt

房顫的流行病學(xué)：

心房顫動的患病率約為1%中國人的患病率約為0.7%-1%，大于80歲人群則上升為8％80以上老年房顫患者腦卒中的患病率高達30%房顫患者，未來五到十年的死亡率，男性增加1.5倍，女性增加1.9倍。

3編輯版ppt心房顫動的臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等少數(shù)患者無癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時持續(xù)快速的心室率4編輯版ppt房顫的分類陣發(fā)性房顫：陣發(fā)一次通常不超過24小時慢性房顫：持續(xù)性房顫(發(fā)作一次超過7天)和永久性房顫5編輯版ppt心房顫動的治療恢復(fù)并保持竇性心律電復(fù)律－不能維持射頻消融－根治性起搏治療

藥物－長期維持控制心室率

藥物房室結(jié)消融＋起搏器預(yù)防血栓栓塞藥物6編輯版ppt新發(fā)房顫陳發(fā)性持續(xù)性無明顯癥狀（如低血壓、心衰、心絞痛）無需治療必要時抗凝永久性房顫控制心室率，抗凝抗凝治療，必要時控制心室率考慮抗心律失常藥物治療復(fù)律不必進行長期抗心律失常治療新發(fā)房顫7編輯版ppt復(fù)發(fā)性陣發(fā)性房顫輕微沒有癥狀房顫癥狀影響活動必要時抗凝和心率控制抗凝和控制心率抗心律失常藥物治療如果心律失常藥物治療無效，則房顫消融治療復(fù)發(fā)/陣發(fā)性房顫8編輯版ppt復(fù)發(fā)性持續(xù)性房顫沒有癥狀或癥狀輕微房顫癥狀影響活動無明顯癥狀（如低血壓、心衰、心絞痛）無需治療抗凝和控制心率抗心律失常藥物治療必要時電復(fù)律必要時繼續(xù)抗凝治療并維持竇性心律反復(fù)發(fā)作癥狀嚴懲的房顫經(jīng)過一個以上抗心律失常藥物加心率控制治療無效，考慮消融永久性房顫抗凝治療和心率控制復(fù)發(fā)/持續(xù)性/永久性房顫9編輯版ppt房顫的復(fù)律10編輯版ppt▼

適應(yīng)證:小于1-3年;無巨大左房及血栓,心功II級以內(nèi)▼相對禁忌證:大于3年;大左房;心功差▼禁忌證:心房血栓;低血鉀;洋地黃中毒◆復(fù)律指征11編輯版ppt直流電復(fù)律Ⅰ類快速房顫藥物無效——電復(fù)律預(yù)激相關(guān)的房顫——電復(fù)律癥狀不能耐受——電復(fù)律Ⅱa類電復(fù)律——恢復(fù)竇律長期治療策略有癥狀、再發(fā)房顫——不頻繁重復(fù)電復(fù)律12編輯版ppt藥物復(fù)律Ⅰ類氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊爾利特Ⅱa類胺碘酮醫(yī)院外持續(xù)性房顫——普羅帕酮或氟卡尼快速房室傳導(dǎo)——β阻滯劑、鈣拮抗劑門診——胺碘酮13編輯版ppt藥物使用途徑已證實有效的藥物多非利特口服I氟卡尼口服或靜脈I伊布利特靜脈I普羅帕酮口服或靜脈I胺碘酮口服或靜脈IIa效果較差或研究不充分的藥物丙吡胺靜脈IIb普魯卡因胺靜脈IIb奎尼丁口服IIb不應(yīng)該使用的藥物地高辛口服或靜脈III索他洛爾口服或靜脈III房顫≤7天藥物復(fù)律建議14編輯版ppt藥物使用途徑已證實有效的藥物多非利特口服I胺碘酮口服或靜脈IIa伊布利特靜脈IIa效果較差或研究不充分的藥物丙吡胺靜脈IIb氟卡尼口服IIb普魯卡因胺靜脈IIb普羅帕酮口服或靜脈IIb奎尼丁口服IIb不應(yīng)該使用的藥物地高辛口服或靜脈III索他洛爾口服或靜脈III房顫>7天藥物復(fù)律15編輯版ppt復(fù)律時血栓的預(yù)防Ⅰ類房顫持續(xù)≥48小時或不清楚——至少3周和復(fù)律后4周房顫＞48小時血流動力學(xué)不穩(wěn)定——肝素、APTT延長1.5~2倍，復(fù)律后口服抗凝劑至少4周房顫＜48小時血流動力學(xué)不穩(wěn)定——抗凝前立即電復(fù)律Ⅱa類房顫48小時內(nèi)——復(fù)律前后抗凝根據(jù)危險性決定房顫復(fù)律前——TEE未檢測到血栓——普通肝素、維生素K拮抗劑后復(fù)律，繼續(xù)抗凝劑至少4周TEE檢測到血栓——抗凝治療復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周房撲——同房顫16編輯版ppt◆

根據(jù)不同病例特點選用

-無器質(zhì)性心臟病,心功能正常:普羅帕酮.胺碘酮.索他洛爾

-心功能差:胺碘酮. -缺血性心臟病:胺碘酮.索他洛爾. -同時控制快心室率:索他洛爾.胺碘酮.普羅帕酮.氟卡尼

復(fù)律后維持竇律的藥物選用17編輯版ppt◆控制心室率適應(yīng)于以下3種情況急性房顫或陣發(fā)性房顫急性發(fā)作(持續(xù)時間<48小時)-靜脈用藥房顫持續(xù)時間>48小時,藥物或電轉(zhuǎn)律前或需要控制心衰永久性房顫或權(quán)衡利弊后決定不轉(zhuǎn)律者,伴快心室率

控制心室率快而不規(guī)則的心室率影響左室功能和結(jié)構(gòu)-心律失常心肌病緩慢而均勻的心室率血栓機會減少18編輯版ppt心室率的影響因素▼房室結(jié)的結(jié)構(gòu)與電生理特性—隱匿性傳導(dǎo)▼交感與副交感神經(jīng)張力▼前向旁路傳導(dǎo)控制心率的目標(biāo)▼靜息時：小于110次/分不適用于心力衰竭與心律失常性心肌病患者評價方法▼動態(tài)心電圖▼運動試驗

寬松控制心室率19編輯版ppt20編輯版ppt控制心室率Ⅰ類靜息時——β受體阻滯劑、鈣拮抗劑控制心室率無預(yù)激——β受體阻滯劑、鈣拮抗劑減慢心室率無旁路合并心衰——地高辛、胺碘酮控制心室率活動伴有癥狀——運動中心室率控制評估靜息時心室率——地高辛21編輯版ppt控制心室率Ⅱa類休息/活動時心室率——聯(lián)合地高辛與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑藥物無效/副作用——房室結(jié)/旁路消融靜脈胺碘酮房顫并旁路不需行電復(fù)律——普魯卡因胺、伊布利特22編輯版ppt◆

洋地黃制劑(非一線藥）

▼適用于心衰病人

▼通過興奮迷走神經(jīng)起作用性，伴心衰時可首選用

▼可控制靜息時心室率,活動時心室律控制不滿意

▼對重癥、交感興奮病人療效差

控制心室率23編輯版ppt◆

阻滯劑:控制活動時心室率.主要與地高辛合用.▼冠心病病人首選，心衰病人選用▼美托洛爾5mg靜注;倍他樂克25-50mgBid口服;▼比索洛爾(高選擇性1阻滯劑）2.5-5mg/日◆鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑，口服或靜脈▼COPD、肺心病病人首選

▼高血壓合并房顫

▼靜脈地爾硫唑，安全、作用快、有效

控制心室率24編輯版ppt控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機對照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)25編輯版pptATHENA試驗決奈達?。―ronedarone）是一種苯并呋喃的衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，沒有碘取代基，因而沒有胺碘酮常見的副作用。試驗?zāi)康氖窃诜款澑呶；颊咧校陬A(yù)防心血管疾病住院或任何原因?qū)е碌乃劳龇矫?，比較評估決奈達隆400mg/bid的有效性。決奈達隆顯著降低所有原因?qū)е碌男难茏≡杭八劳鲲L(fēng)險達24%7安慰劑組=3.0%）（表3）。

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房顫的抗凝治療2.28編輯版ppt◆血栓栓塞-最大的問題和威脅

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5倍于正常人,占缺血性腦卒中的19%

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陣發(fā)和慢性同樣危險▼

致死致殘率高

房顫病人血栓栓塞預(yù)防29編輯版ppt房顫患者腦卒中風(fēng)險增加RiskfactorsRelativeriskCardiacFailure1Hypertension1Age≥75歲1Diabetesmellitus1StokeorTIA2薈萃分析表明，房顫患者腦卒中的獨立危險因素包括高齡、糖尿病、高血壓、心衰、腦卒中或TIA病史等，在此基礎(chǔ)上形成了CHADS2評分體系A(chǔ)trialFibrillationInvestigators.ArchInternMed199430編輯版ppt華法林、阿司匹林均可有效降低

房顫患者卒中風(fēng)險華法林降低卒中風(fēng)險62%阿司匹林降低卒中風(fēng)險22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林31編輯版pptACCP8房顫患者抗栓治療指南D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.

中危因素高危因素腦卒中TIA動脈栓塞年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能異常32編輯版ppt非瓣膜性房顫患者的抗栓治療危險分層推薦的治療無危險因素阿司匹林75～325mg/日一種中度危險因素阿司匹林75～325mg/日或華發(fā)林治療（INR調(diào)整至2.0-3.0）任何高危因素或1種以上中度危險因素華發(fā)林治療（INR調(diào)整至2.0-3.0）33編輯版ppt華法林是目前預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中最有效的藥物，但存在以下問題：1、華法林服藥后起效和停藥后消失的速度都很慢2、個體藥物劑量反應(yīng)差異大3、易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用4、治療窗窄5、有出血危險性（1-3%/每年），尤其是老年人6、INR監(jiān)測困難，服用率50-60%(國外)34編輯版ppt華法林抗凝治療的監(jiān)測和隨訪華法林始用劑量2.5～3mg/d，2~4d起效，5~7d達治療高峰在開始治療時應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1~2周；穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組心房顫動：目前的識和治療建議（2006）35編輯版ppt中國華法林抗凝推薦INR十五期間，阜外醫(yī)院牽頭完成了“非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞的研究”攻關(guān)項目結(jié)論：INR在1.6~2.5范圍內(nèi)的華法林抗凝治療是安全有效的，抗凝效果優(yōu)于阿司匹林低強度是否不遜于標(biāo)準強度，仍需擴大樣本量建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在2.0～3.0中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組心房顫動：目前的認識和治療建議（2006）36編輯版ppt中國房顫抗凝治療的指南預(yù)防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán)用華法林進行抗凝治療是目前唯一可明確改善患者預(yù)后的藥物治療手段中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組心房顫動：目前的認識和治療建議（2006）37編輯版ppt

38編輯版ppt房顫抗凝治療新進展――達比加群酯

達比加群酯是一種全新的口服凝血酶直接抑制劑，通過特異性和選擇性地阻斷凝血酶（游離型或結(jié)合型）的活性而發(fā)揮抗凝效果。RE-LY?研究是一項全球性III期臨床隨機研究.研究目的在于考察達比加群酯在房顫患者卒中預(yù)防方面是否與控制良好的華法林治療同樣有效。研究結(jié)果顯示，達比加群酯用于房顫患者抗凝治療優(yōu)于華法林：150mgBID療效更佳，安全性相當(dāng)或更好；11