急性梗阻性化膿性膽管炎的護理教學(xué)課件

急性梗阻性化膿性膽管炎的護理內(nèi)容

病因病理臨床表現(xiàn)處理原則護理概述急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性梗阻時發(fā)生的較嚴重的化膿性感染。

解剖概要解剖概要解剖概要病因膽道結(jié)石（最常見原因）膽道蛔蟲膽道狹窄膽管、壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎膽腸吻合術(shù)后經(jīng)“T”型管造影或ERCP、ENBD、EST、PTC術(shù)后亦可引起病理梗阻膽管擴張膽道內(nèi)壓力增高毒素和細菌滲出膽管進入血循環(huán)膿毒血癥和感染性休克臨床表現(xiàn)起病急，病情進展快典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即依次出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；腹痛：劍突下或右上腹，多為絞痛，陣發(fā)性發(fā)作或持續(xù)性疼痛發(fā)作加劇，可向右肩部背部放射，常伴惡心嘔吐；⑷黃疸和凝血機制障礙者應(yīng)注射維生素K觀察膽汁中有無殘留結(jié)石、患者皮膚、鞏膜有無黃疸，糞便的顏色是否正常、患者的食欲及腹部情況、引流管周圍皮膚情況觀察病情、觀察T管、糞便、準確使用抗生素和止血藥、補液、記錄出入量、介入法動脈栓塞止血6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)1、搶救：多位護士分工協(xié)作，配合醫(yī)生搶救。典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即依次出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大3、各管道觀察及護理：輸液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素心率增快、血壓下降、休克3、各管道觀察及護理：輸液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管程序：飯前飯后各夾管1小時——白天夾管夜間開放引流管——全天夾管首先取休克體位，保持呼吸道通暢，清理嘔吐物，頭偏向一側(cè)，迅速建立兩路以上靜脈通路，快速輸入復(fù)方氯化鈉平衡鹽溶液，低分子右旋糖酐等補充血容量及予血管活性物質(zhì)，吸氧，心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征意識。6、拔管術(shù)后10～14天，患者無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，并經(jīng)過夾管試驗后急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性梗阻時發(fā)生的較嚴重的化膿性感染。黃疸、膽汁減少或變稀薄、精神癥狀、昏迷、蛋白低下、腹水、水腫、尿少、腎功衰竭、凝血功能障礙、出血傾向、低血鉀、高熱、休克患者翻身、活動時注意保護引流管，勿牽拉拔出引流管。5、夾管術(shù)后7～10天，根據(jù)患者的情況，如無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，可進行夾管（以促進膽汁流入腸道幫助食物的消化）避免進食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、糖及含糖的水果等，避免進食高膽固醇、辛辣刺激食物和油炸食物臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱：細菌及毒素入血引起全身感染，一般為弛張熱，可達39～40℃；黃疸：膽管梗阻后出現(xiàn)黃疸出現(xiàn)感染性休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynoids五聯(lián)征臨床表現(xiàn)處理原則非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療既是非手術(shù)治療，又是手術(shù)前準備聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供；糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、血管活性藥物，改善通氣，糾正低氧血癥對癥治療：降溫、營養(yǎng)支持、吸氧手術(shù)治療治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力手術(shù)的首要目的在于搶救患者生命，手術(shù)力求簡單有效膽總管切開減壓、“T”型管引流術(shù)先行PTCD、ENBD減壓，待病情穩(wěn)定后再行膽總管切開、“T”型管引流術(shù)主要護理問題1、舒適的改變——腹痛、腹脹、傷口疼痛與膽絞痛、膽瘺等有關(guān)2、焦慮/恐懼與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、患者對疾病認識不清楚、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)3、知識缺乏與疾病相關(guān)的知識及康復(fù)知識了解不夠有關(guān)4、體液不足與攝入不足或喪失過多有關(guān)5、體溫異常與膽道感染有關(guān)主要護理問題6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)7、清理呼吸道低效與術(shù)后傷口疼痛及全麻術(shù)后呼吸道分泌物增加有關(guān)8、潛在并發(fā)癥出血、黃疸、膽漏、感染性休克、多器官功能衰竭、水、電解質(zhì)平衡紊亂、急性胰腺炎、肝膿腫9、有皮膚完整性受損的危險與引流管膽汁滲漏、長期臥床有關(guān)護理術(shù)前護理術(shù)后護理術(shù)前護理1、搶救：多位護士分工協(xié)作，配合醫(yī)生搶救。首先取休克體位，保持呼吸道通暢，清理嘔吐物，頭偏向一側(cè)，迅速建立兩路以上靜脈通路，快速輸入復(fù)方氯化鈉平衡鹽溶液，低分子右旋糖酐等補充血容量及予血管活性物質(zhì)，吸氧，心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征意識。糾正酸中毒。術(shù)前護理2、心理護理3、病情觀察及護理⑴生命體征及神志、尿量的變化⑵腹部癥狀及體征⑶輔助檢查結(jié)果⑷準確記錄24小時出入量術(shù)前護理4、飲食護理5、體位及休息6、對癥護理⑴黃疸患者的皮膚護理⑵高熱時行物理降溫⑶疼痛護理⑷黃疸和凝血機制障礙者應(yīng)注射維生素K術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)1、全麻術(shù)后護理常規(guī)了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況平臥位，頭偏向一側(cè)持續(xù)低流量吸氧（2～3升/分）持續(xù)心電監(jiān)護床檔保護防墜床嚴密監(jiān)測生命體征術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)2、傷口觀察及護理3、各管道觀察及護理：輸液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管4、疼痛護理5、飲食護理6、基礎(chǔ)護理：口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、保持清潔術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)7、飲食護理膽總管切開、“T‘型管引流：術(shù)后1～2天，指導(dǎo)進食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、低脂飲食避免進食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、糖及含糖的水果等，避免進食高膽固醇、辛辣刺激食物和油炸食物7、清理呼吸道低效與術(shù)后傷口疼痛及全麻術(shù)后呼吸道分泌物增加有關(guān)黃疸、膽汁減少或變稀薄、精神癥狀、昏迷、蛋白低下、腹水、水腫、尿少、腎功衰竭、凝血功能障礙、出血傾向、低血鉀、高熱、休克避免進食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、糖及含糖的水果等，避免進食高膽固醇、辛辣刺激食物和油炸食物心率增快、血壓下降、腹部壓痛、腹脹、腹圍增大、休克6、拔管術(shù)后10～14天，患者無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，并經(jīng)過夾管試驗后避免進食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、糖及含糖的水果等，避免進食高膽固醇、辛辣刺激食物和油炸食物6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)程序：飯前飯后各夾管1小時——白天夾管夜間開放引流管——全天夾管膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理3、各管道觀察及護理：輸液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管2、保持引流通暢引流管勿折疊、扭曲、受壓，嚴防引流管被拔出體外；患者翻身、活動時注意保護引流管，勿牽拉拔出引流管。8、潛在并發(fā)癥出血、黃疸、膽漏、感染性休克、多器官功能衰竭、水、電解質(zhì)平衡紊亂、急性胰腺炎、肝膿腫觀察膽汁中有無殘留結(jié)石、患者皮膚、鞏膜有無黃疸，糞便的顏色是否正常、患者的食欲及腹部情況、引流管周圍皮膚情況PTC術(shù)后亦可引起5、夾管術(shù)后7～10天，根據(jù)患者的情況，如無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，可進行夾管（以促進膽汁流入腸道幫助食物的消化）經(jīng)常從上到下擠捏引流管；6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)黃疸：膽管梗阻后出現(xiàn)黃疸7、清理呼吸道低效與術(shù)后傷口疼痛及全麻術(shù)后呼吸道分泌物增加有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)T型管護理1、固定與連接術(shù)后將一次性的無菌引流袋連接于“T”型引流管，將引流袋固定于床旁；患者翻身、活動時注意保護引流管，勿牽拉拔出引流管。2、保持引流通暢引流管勿折疊、扭曲、受壓，嚴防引流管被拔出體外；平臥時引流管低于腋中線，站立時不可高于腹部引流口平面，防止引流液返流；經(jīng)常從上到下擠捏引流管；根據(jù)患者情況每周更換引流袋1-2次T型管護理3、觀察、記錄及護理

觀察膽汁的量、顏色及性狀（正常膽汁為深黃色澄明的液體，似“菜油樣”，量為600～1000ml），常見的異常為膽道殘余結(jié)石，膽道感染，膽道出血，肝功異常等；觀察膽汁中有無殘留結(jié)石、患者皮膚、鞏膜有無黃疸，糞便的顏色是否正常、患者的食欲及腹部情況、引流管周圍皮膚情況術(shù)后護理4、健康指導(dǎo)

告知患者“T”型引流管的重要性；告知患者床上、床下活動時的注意事項；進食稍咸的食物，以刺激食欲和補充丟失的鹽分5、夾管術(shù)后7～10天，根據(jù)患者的情況，如無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，可進行夾管（以促進膽汁流入腸道幫助食物的消化）程序：飯前飯后各夾管1小時——白天夾管夜間開放引流管——全天夾管夾管期間注意患者有無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，如有就要暫停夾管術(shù)后護理6、拔管術(shù)后10～14天，患者無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，并經(jīng)過夾管試驗后膽道逆行造影證實膽道無殘留結(jié)石、狹窄、下端通暢造影后開放“T”型引流管2～3天，以充分引流出造影劑拔出“T”型引流管，其引流口傷口用油紗填塞，1～2天可自行封閉觀察傷口滲出情況，腹部體征、體溫變化、皮膚黏膜情況

膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理出血（腹腔內(nèi)）心率增快、血壓下降、腹部壓痛、腹脹、腹圍增大、休克病情觀察、補液、記錄出入量、開腹止血手術(shù)膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理出血（膽道）血性膽汁、糞便柏油樣、心率增快、血壓下降、休克觀察病情、觀察T管、糞便、準確使用抗生素和止血藥、補液、記錄出入量、介入法動脈栓塞止血膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理膽漏上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張發(fā)熱心率增快、血壓下降、休克觀察病情、使用抗生素、補液、記錄出入量、行腹腔引流術(shù)、保持引流通暢、營養(yǎng)支持咸的食物，以刺激食欲和補充丟失的鹽分1、舒適的改變——腹痛、腹脹、傷口疼痛判斷是否有損傷、觀察病情、保持引流通暢、保肝及營養(yǎng)支持、記錄出入量、再手術(shù)上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大梗阻膽管擴張膽道內(nèi)壓力增高5、夾管術(shù)后7～10天，根據(jù)患者的情況，如無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，可進行夾管（以促進膽汁流入腸道幫助食物的消化）先行PTCD、ENBD減壓，待病情穩(wěn)定后再行膽總管切開、“T”型管引流術(shù)9、有皮膚完整性受損的危險與引流管膽汁滲漏、長期臥床有關(guān)病情觀察、補液、記錄出入量、開腹止血手術(shù)經(jīng)“T”型管造影或ERCP、ENBD、EST、飲食指導(dǎo)：宜進食高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂肪易消化的飲食，如蔬菜、水果、瘦肉、魚肉等，戒煙、酒、辛辣及油膩食品。6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)觀察病情、使用抗生素、補液、記錄出入量、行腹腔引流術(shù)、保持引流通暢、營養(yǎng)支持1、舒適的改變——腹痛、腹脹、傷口疼痛7、清理呼吸道低效與術(shù)后傷口疼痛及全麻術(shù)后呼吸道分泌物增加有關(guān)6、基礎(chǔ)護理：口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、保持清潔黃疸、膽汁減少或變稀薄、精神癥狀、昏迷、蛋白低下、腹水、水腫、尿少、腎功衰竭、凝血功能障礙、出血傾向、低血鉀、高熱、休克程序：飯前飯后各夾管1小時——白天夾管夜間開放引流管——全天夾管急性梗阻性化膿性膽管炎的護理膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理膽管損傷或狹窄黃疸、膽汁引流減少、發(fā)熱、腹膜炎、肝功能下降判斷是否有損傷、觀察病情、保持引流通暢、保肝及營養(yǎng)支持、記錄出入量、再手術(shù)膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理急性胰腺炎劇烈腹痛、腹脹、腹圍增加高熱、心率增快、休克腹部壓痛、反跳痛、肌緊張血尿淀粉酶升高觀察病情、監(jiān)測血尿淀粉酶及血象、使用抗生素和抑制胰腺分泌的藥物、補液、記錄出入量、開腹行腹腔引流術(shù)、營養(yǎng)支持、膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理肝功能障礙黃疸、膽汁減少或變稀薄、精神癥狀、昏迷、蛋白低下、腹水、水腫、尿少、腎功衰竭、凝血功能障礙、出血傾向、低血鉀、高熱、休克觀察病情、保肝治療、利尿、補充蛋白和營養(yǎng)支持、監(jiān)測肝腎功能、補充凝血因子和輸血、記錄出入量、對癥處理、神志改變時注意保護患者安全

5、體溫異常與膽道感染有關(guān)6、基礎(chǔ)護理：口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、保持清潔寒戰(zhàn)高熱：細菌及毒素入血引起全身感染，6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)2、焦慮/恐懼與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、患者對疾病認識不清楚、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)8、潛在并發(fā)癥出血、黃疸、膽漏、感染性休克、多器官功能衰竭、水、電解質(zhì)平衡紊亂、急性胰腺炎、肝膿腫1、搶救：多位護士分工協(xié)作，配合醫(yī)生搶救。觀察膽汁中有無殘留結(jié)石、患者皮膚、鞏膜有無黃疸，糞便的顏色是否正常、患者的食欲及腹部情況、引流管周圍皮膚情況⑷黃疸和凝血機制障礙者應(yīng)注射維生素K典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即依次出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；3、各管道觀察及護理：輸液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管環(huán)膿毒血癥和感染性休克告知患者床上、床下活動時的注意事項；膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理先行PTCD、ENBD減壓，待病情穩(wěn)定后再行膽總管切開、“T”型管引流術(shù)黃疸、膽汁減少或變稀薄、精神癥狀、昏迷、蛋白低下、腹水、水腫、尿少、腎功衰竭、凝血功能障礙、出血傾向、低血鉀、高熱、休克平臥時引流管低于腋中線，站立時不可高于腹部引流口平面，防止引流液返流；帶“T”管出院的病人，應(yīng)演示“T”管引流的護理方法，并反復(fù)強調(diào)護理中的注意事項，直至病人及家屬完全掌握。6、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即依次出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；膽道結(jié)石（最常見原因）腹部壓痛、反跳痛、肌緊張觀察膽汁中有無殘留結(jié)石、患者皮膚、鞏膜有無黃疸，糞便的顏色是否正常、患者的食欲及腹部情況、引流管周圍皮膚情況6、基礎(chǔ)護理：口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、保持清潔一般為弛張熱，可達39～40℃；經(jīng)常從上到下擠捏引流管；指導(dǎo)病人保持心情舒暢，正確對待手術(shù)后的改變。3、觀察、記錄及護理觀察膽汁的量、顏色及性狀（正常膽汁為深黃色澄明的液體，似“菜油樣”，量為600～1000ml），常見的異常為膽道殘余結(jié)石，膽道感染，膽道出血，肝功異常等；5、夾管術(shù)后7～10天，根據(jù)患者的情況，如無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，可進行夾管（以促進膽汁流入腸道幫助食物的消化）觀察傷口滲出情況，腹部體征、體溫變化、皮膚黏膜情況先行PTCD、ENBD減壓，待病情穩(wěn)定后再行膽總管切開、“T”型管引流術(shù)聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素咸的食物，以刺激食欲和補充丟失的鹽分程序：飯前飯后各夾管1小時——白天夾管夜間開放引流管——全天夾管手術(shù)的首要目的在于搶救患者生命，手術(shù)力求簡單有效典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即依次出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；既是非手術(shù)治療，又是手術(shù)前準備對癥治療：降溫、營養(yǎng)支持、吸氧膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理觀察傷口滲出情況，腹部體征、體溫變化、皮膚黏膜情況6、拔管術(shù)后10～14天，患者無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，并經(jīng)過夾管試驗后觀察病情、保肝治療、利尿、補充蛋白