慢性肺源性心臟病患者的護理課件整理

慢性肺源性心臟病患者的護理（優(yōu)選）慢性肺源性心臟病患者的護理

概念

慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心?。┦侵赣煞尾?、胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高而導致肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴大，甚或右心衰竭的一類心臟病。肺心病

病因慢性支氣管疾病肺纖維化和肉芽腫肺血管疾病胸廓運動障礙性疾病肺心病病因（一）支氣管、肺疾病

COPD約占80%～90%

、哮喘、肺結核、支擴、塵肺（二）胸廓病變：畸形、胸膜增厚粘連（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學患病率：4‰住院率：占住院心臟病的38.5～46%地區(qū)：北方>南方，農(nóng)村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無明顯差異季節(jié)：冬、春季節(jié)氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因

發(fā)病機理

肺阻力血管增高解剖學因素

炎癥肺氣腫↓肺小動脈肺泡內壓↑肺泡壁的破壞管壁增厚↓↓壓迫肺泡毛細血管毛細血管網(wǎng)毀損

管腔狹窄

閉塞毛細血管床↓

肺循環(huán)阻力↑

肺心病臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或67kPa（50mmHg)肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。（1）肺、心功能代償期：肺血流量↑肺小動脈肺泡內壓↑肺泡壁的破壞中西醫(yī)結合的綜合措施。地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小劑量西地蘭或呼吸困難和紫紺進一步加重，（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應。室上性心動過速、心房撲動或心房顫動可誘發(fā)或加重心體征以肺氣腫體征為主，包括:治療

緩解期的治療化碳潴留，應用氧療的同時，可考慮應用呼吸興奮劑。防止或減少、減輕急性發(fā)作，延緩病情體征以肺氣腫體征為主，包括:慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心病）是3．心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波

發(fā)病機理

血容量增多和血液粘稠度增加

慢性缺氧高碳酸血癥↓↓繼發(fā)性紅細胞增多癥交感神經(jīng)興奮

腎小動脈收縮血液的粘稠度↑↓血容量↑心排血量↑腎血流↓↓水、鈉潴留↑血流阻力↑肺血流量↑

肺動脈高壓肺心病發(fā)病機制與病理肺動脈高壓形成心臟病變和心衰其他重要臟器的損害循環(huán)、呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期肺、心功能失代償期并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質紊亂心律失常休克消化道出血、DIC等

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期

此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動時耐力下降、活動后感心悸。體征以肺氣腫體征為主，包括:

視診:桶狀胸觸診:呼吸運動減弱、語顫減弱叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失.

聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠。但肺動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動。部分病例可見輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無明顯增高。肺心病

臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要癥狀是氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚至昏迷。二氧化碳潴留早期可無癥狀，當PaCO2超過8kPa（60mmHg）或急劇上升時，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛、頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。肺心病

臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

心力衰竭

以右心衰竭為主。癥狀有心悸，心率增快。呼吸困難和紫紺進一步加重，上腹脹痛、食欲不振，少尿。體征有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。肺心病

臨床表現(xiàn)

實驗室及其它檢查血液檢查X線檢查心電圖檢查心電向量圖檢查超聲心動圖檢查血氣分析肺心病

臨床表現(xiàn)

血液檢查紅細胞計數(shù)和血紅蛋白常增高紅細胞壓積正?；蚱呷扯群脱獫{粘度常增加紅細胞電泳時間延長合并呼吸道感染時白細胞計數(shù)和中性粒細胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質可出現(xiàn)異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。

肺心病右下肺動脈干增寬肺動脈突出心尖上凸X線檢查

【護理評估】（一）健康史詢問？有無COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張病史。？吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。？發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關。【護理評估】（二）身體狀況（1）肺、心功能代償期：主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，逐步出現(xiàn)心悸、乏力、呼吸困難。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，提示肺動脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見心尖搏動，提示右心室肥大。（三）心理-社會狀況膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。全血粘度和血漿粘度常增加觸診:呼吸運動減弱、語顫減弱很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故應掌握好應用指征。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應。出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。治療

并發(fā)癥的處理⑤血管擴張藥物：應注意觀察血壓、心率變化。67kPa（50mmHg)使肺血流阻力降低，周圍靜脈容量增高，減輕應用氨茶堿、喘定等支氣管擴張劑緩解支氣管痙攣；水腫、少尿病人應限制水與鈉的攝入。所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。（1）肺、心功能代償期：中西醫(yī)結合的綜合措施。3．活動無耐力與心肺功能減退有關。由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經(jīng)濟負擔，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；肺循環(huán)阻力↑急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因pH值正常、降低或升高【護理評估】（二）身體狀況3．并發(fā)癥

肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質紊亂、心律失常及休克。肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓?。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語障礙，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫等?！咀o理評估】（三）心理-社會狀況

由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經(jīng)濟負擔，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對病人的關心和支持不足，以及醫(yī)療費用保障不足，會使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理?！咀o理評估】（四）輔助檢查

1．血常規(guī)RBC↑，HB↑。感染時WBC↑，N↑。2．X線檢查除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見右下肺動脈干擴張，肺動脈段凸出，右心室擴大，心影呈垂直狀?！咀o理評估】（四）輔助檢查

3．心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波4．動脈血氣分析

低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調等。當PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭5．超聲心動圖檢查

臨床表現(xiàn)

血氣分析出現(xiàn)呼吸衰竭時PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高肺心病治療原則積極控制感染，是治療的關鍵通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔治療要點治療原則措施急性加重期緩解期控制感染：治療呼衰：治療心衰：

敏感抗生素/經(jīng)驗用藥用藥原則10～14天暢通呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留

利尿、強心、鎮(zhèn)靜（慎）控制心律失常治療肺性腦病加強護理

治療

控制呼吸道感染

呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故應積極用藥予以控制。慢阻肺肺部感染常見致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合用藥或用抗菌譜范圍廣的抗生素。最好根據(jù)痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗選用針對性強的抗菌藥物。較為常用者有青霉素類與氨基糖甙類抗生素。肺心病中西醫(yī)結合的綜合措施。通氣，糾正呼吸衰竭。急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因3．心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波④洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反應。防治原發(fā)病及急性呼吸道感染，血容量↑心排血量↑腎血流↓②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應。鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。水、鈉潴留↑↓繼發(fā)性紅細胞增多癥交感神經(jīng)興奮肺小動脈肺泡內壓↑肺泡壁的破壞肺小動脈肺泡內壓↑肺泡壁的破壞中西醫(yī)結合的綜合措施。用藥原則10～14天3．心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥3．活動無耐力與心肺功能減退有關。糾正缺O(jiān)2和CO2潴留用利多卡因、雙異丙吡胺、胺碘酮等藥物。（60mmHg）或急劇上升時，癥狀就較明顯。治療

緩解期的治療2．清理呼吸道無效與痰多、黏稠及咳嗽無效有關。氣急發(fā)紺者，4～6L/min呼吸困難和紫紺進一步加重，壓迫肺泡毛細血管毛細血管網(wǎng)毀損（1）肺、心功能代償期：慢性肺源性心臟病患者的護理體征以肺氣腫體征為主，包括:年齡：>40歲，隨年齡增高而增加呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心?。┦牵ㄈ┓窝懿∽儯貉装Y、肺血栓栓塞癥血容量↑心排血量↑腎血流↓急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因劍突下有心臟收縮期搏動。血流阻力↑霉素類與氨基糖甙類抗生素。③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質變化，有無腹脹、四肢無力。臨床表現(xiàn)

血氣分析

治療

改善通氣、糾正缺氧

保持呼吸道通暢是改善通氣功能的重要措施。包括:應用氨茶堿、喘定等支氣管擴張劑緩解支氣管痙攣；用祛痰藥物、霧化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，改善通氣；必要時，需進行氣管插管切開、使用呼吸機輔助呼吸促進通氣，糾正呼吸衰竭。氧療肺心病患者的氧療應采用低濃度（25～30％）、低流量（l～1.5升／分）給氧。通氣不足伴有明顯缺氧和二氧化碳潴留，應用氧療的同時，可考慮應用呼吸興奮劑。肺心病

控制心力衰竭

積極控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復正常，無需特殊治療。但較重的患者或經(jīng)治療無效者則需選用利尿劑和強心劑。利尿劑宜選用作用緩和的制劑，小劑量、短療程，用藥期間注意血氣和電解質的變化。使用排鉀利尿劑時注意適當補充鉀及氯離子。強心劑肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故應掌握好應用指征。血管擴張劑的應用血管擴張劑如酚妥拉明（芐胺唑啉）是a-腎上腺素能受體阻滯劑，有緩解支氣管平滑肌痙攣、降低氣道阻力的作用；能改善通氣功能，降低PaCO2，提高PaO2；擴張肺小動脈，降低右心室舒張末期壓；使肺血流阻力降低，周圍靜脈容量增高，減輕心臟前、后負荷；降低氧耗量；增加心肌收縮力。對部分頑固心衰者可能起到降低肺動脈壓，改善心力衰竭的良好作用。肺心病

治療

控制心律失常

一般房性異位心律，隨著病情好轉，多可迅速消失，室上性心動過速、心房撲動或心房顫動可誘發(fā)或加重心力衰竭，經(jīng)治療感染，糾正缺氧等仍不消失時，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小劑量西地蘭或地高辛治療。對頻發(fā)室性早搏、室性心動過速者，可選用利多卡因、雙異丙吡胺、胺碘酮等藥物。洋地黃中毒所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。肺心病

治療

緩解期的治療防治原發(fā)病及急性呼吸道感染，促進肺、心功能恢復，防止或減少、減輕急性發(fā)作，延緩病情進一步發(fā)展，中西醫(yī)結合的綜合措施。肺心病

治療

并發(fā)癥的處理酸堿平衡失調和電解質紊亂消化道出血休克彌散性血管內凝血肺性腦病呼衰心衰

肺心病【護理問題】1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關。2．清理呼吸道無效與痰多、黏稠及咳嗽無效有關。3．活動無耐力與心肺功能減退有關。4．體液過多與右心功能不全，體循環(huán)瘀血有關。5．焦慮與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟負擔重有關。6．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質紊亂。其他護理診斷營養(yǎng)失調周圍組織灌注改變皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥肺心病護理【護理目標】

病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動耐力增加；尿量增加，水腫減輕或消失；營養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定。實施依據(jù)環(huán)境調整避免誘因合理氧療飲食護理病情觀察防止病菌傳播促進有效排痰用藥護理肺心病護理深呼吸和有效咳嗽濕化和霧化療法胸部叩擊和震蕩體位引流機械吸痰【護理措施】（一）一般護理1．休息與體位肺、心功能失代償期應臥床休息，保證病人充分睡眠，促進心肺功能的恢復。呼吸困難嚴重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動應量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應限制水與鈉的攝入?！咀o理措施】（二）病情觀察監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質、顏色、量有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o理措施】（三）治療配合1、氧療護理

遵醫(yī)囑給予氧療。Ⅱ型呼吸衰竭者，應持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧氣急發(fā)紺者，4～6L/min【護理措施】2．用藥護理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應。③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質變化，有無腹脹、四肢無力。④洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反應。⑤血管擴張藥物：應注意觀察血壓、心率變化。⑥抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應。尿量增加，水腫減輕或消失；水腫、少尿病人應限制水與鈉的攝入。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應。見誘因，故應積極用藥予以控制。室上性心動過速、心房撲動或心房顫動可誘發(fā)或加重心用祛痰藥物、霧化吸入等方法清除痰