急診的臨床思維與誤診漏診分析課件整理

急診醫(yī)師的臨床思維臨床思維是指醫(yī)生在臨床實踐中,對被診治者的診斷、治療、預后康復和預防等的思維過程、思維活動。根據患者的疾病所表現(xiàn)出來的直觀感性材料(包括癥狀、體征及各項檢査資料),運用其專業(yè)知識的實踐經驗,按照思維規(guī)律辯證地判斷、推論疾病本質和設計治療方案的思維過程。“思路決定出路、思維決定對錯”令柏拉圖(古希臘):思維的危機決定了一個人一生的危機郭海東(中):《思路決定出路》一思維決定對錯今臨床上常見的是討論技術上的差錯和失職,卻很少討論思維上的錯誤,但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛是臨床誤診、誤治所導致的,其實最主要的問題是思維上的問題(70~80%)。今所以每個臨床醫(yī)生除了學習專業(yè)知識和越能要不時地關注哲學上的思維問題、現(xiàn)實的臨床思維過程軌道是個怎么樣的結果就不得而知了偏離方向火車去往何處一臨床思維的路徑,就如火車行進的些,就要自覺運用辨證思維,做到使主觀符合客吳階平院士曾經說過:臨床醫(yī)生要使自己聰明觀。疾病的診斷過程實際上就是一個十分復雜并需要嚴謹的邏輯推理過程。傳統(tǒng)專科診斷過程是根據病人臨床資料做岀病因、病變部位、病變性質、病情嚴重程度和危險性判斷,最后作出處理在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病,后少見病、罕見病;先器質性后功能性;先可治性疾病后不治之癥和一元論原則。但在急診科診斷和處理的順序不同于箕他?？啤Ａ罴痹\醫(yī)學的臨床任務是搶救生命,緩解癥狀,穩(wěn)定病情和安全轉運。根據急診病人的特點要求急診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序,按部就班地詳細詢問病史、全面查體和系統(tǒng)的實驗室檢查,而應迅速作出決策,給予病人恰當處理。這就要求醫(yī)生要有科學思維,在限定時間內盡可能快速分析、綜判斷,有的放矢,救死扶傷。“時間就是生命”,“時間就是功能”,這是急診醫(yī)生的行為準則。所以急診醫(yī)生首先要識別病情危重程度,判定病人的生命體征是否平穩(wěn),對于威脅生命的情況要立即搶救,初步救治后,生命體征維持平穩(wěn)后,再進行下一步的檢查、治療及病因分析。診斷思路要從重癥到輕癥,將致命性疾病放在首位,從器質性疾病到功能性疾病。例如:急性腹痛病人首先應除外血管/內臟破裂(宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等)、壞死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死,育齡期婦女應注意宮外孕;胸痛病人應注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。例如接診一個車禍病人后,只注意病人外傷,而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征,那么在進行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內臟出血。所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進行辨病施治,以免失去搶有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻)B.Bleeding大出血與休克(短時間內急性出血量>800m1)C.C1:Cardiopalmus心悸或者oa昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡(心臟停搏時間不超過80分鐘通過對生命“八征”的重點體格檢查來快速識別病人是否屬于急危重癥T(體溫)、P(脈搏)、R(呼吸)BP(血壓),C(神志)、A(瞳孔)、U(尿量)、S(皮膚黏膜)。絳階梯治療(De-EscalationTherapy)令降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴重細菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機相關性肺炎(VAP)的新的治療策略。該策略包括兩個階段≤第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,