系統(tǒng)性紅斑狼瘡任豪

系統(tǒng)性紅斑狼瘡任豪第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性，男:女=1:7-9我國的患病率為1/1000概述第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

確切病因未明，與多種因素有關(guān)：遺傳環(huán)境因素雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病因第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一遺傳流行病學(xué)：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-10倍于異卵雙胎;不同人種發(fā)病率有差異：有色>白人;存在易感基因，是個多基因?。换蛭稽c與自身抗體的類型有關(guān):HLA-DQB1與dsDNA有關(guān)；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關(guān)。第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一環(huán)境因素紫外線照射皮膚上皮細(xì)胞凋亡上皮細(xì)胞核DNA解聚自身抗原（胸腺嘧啶二聚體）自身抗體引起光敏感紫外線波長290-320nm，可透云層和玻璃含芳香族胺或聯(lián)胺基團的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀：肼苯達嗪、異煙肼、青霉胺等（需慎用）含補骨脂素的食物（芹菜、無花果等）、藥物（四環(huán)素、磺胺）可增強光敏感的潛在作用感染（病毒）第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機制

內(nèi)、外因素的作用導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，自體免疫耐受減弱，在活化T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞產(chǎn)生多種自身抗體。通過①致病性自身抗體（如抗血小板抗體、抗磷脂抗體等）；②致病性免疫復(fù)合物（因免疫復(fù)合物形成過的質(zhì)和量異常、免疫復(fù)合物清除障礙等）；③T細(xì)胞及NK細(xì)胞功能異常，對CD4+T細(xì)胞的抑制減弱。最終導(dǎo)致血細(xì)胞及組織損傷。第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病理主要病理改變：炎癥反應(yīng)和血管損傷結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性（免疫復(fù)合物及纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)沉積于結(jié)締組織）結(jié)締組織的基質(zhì)粘液性水腫壞死性血管炎第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病理特征性改變（陽性率不高）蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊）洋蔥皮樣改變（小動脈周圍顯著向心性纖維增生）免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積

第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),病變堅實，可有壓痛。第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一10、血液系統(tǒng)貧血：見于60%的活動期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗陽性白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一實驗室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一多出現(xiàn)在SLE的活動期自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點型第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40％,往往與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關(guān)（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

補體常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測

C3下降是SLE活動的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一一、狼瘡帶試驗(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；②陽性與陰性的意義：陽性率50％，可出現(xiàn)假陽性和假陰性：③取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗陽性病理檢查

第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

二、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值LN的免疫病理表現(xiàn)

第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2009SLICC（國際協(xié)作組）修改的

ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細(xì)胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細(xì)胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細(xì)胞減少（至少一次<1000/mm3）

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)

第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.ANA高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）

3.抗sm陽性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽性

②梅毒血清學(xué)試驗假陽性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗β2糖蛋白1陽性

5.低補體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性

第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。在入選的患者中應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)，較ACR標(biāo)準(zhǔn)有更好的敏感性(94%vs.86%)，并與ACR標(biāo)準(zhǔn)有大致相同的特異性(92%vs.93%)，同時明顯減少誤分類(p=0.0082)。第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進行鑒別。

第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一SLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進行評估疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴(yán)重并發(fā)癥感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一SLEDAI評分：抽搐（8分）精神異常（8分）腦器質(zhì)性癥狀（8分）視力下降（8分）顱神經(jīng)受累（8分）狼瘡頭痛（8分）腦血管意外（8分）血管炎（8分）關(guān)節(jié)炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）膿尿（4分）新出皮疹（2分）脫發(fā)（2分）口腔潰瘍（2分）補體降低（2分）抗dsDNA陽性（2分）發(fā)熱（1分）血小板減少（1分）白細(xì)胞減少（1分）前10天內(nèi)總分≥10分疾病活動第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一治療

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療

第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個體化使用①不甚嚴(yán)重的患者：糖皮質(zhì)激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍；給藥途徑：口服；起始劑量：潑尼松0.5-1mg/kg體重；減藥時間：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)；減藥速度：開始每1-2周減原劑量的10%，減至0.5mg/kg后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一②重癥患者：糖皮質(zhì)激素劑型：甲基強的松龍；給藥途徑：靜脈沖擊；起始劑量：潑尼松500-1000mg/天；沖擊時間：3天，必要時1周后可重復(fù)沖擊后治療：同上述病情不甚嚴(yán)重的SLE患者；理想維持劑量：潑尼松不超過10mg/天。第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一3.免疫抑制劑

較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，減少激素；應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用。第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時，暫停使用第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／kg（3）環(huán)孢素（cyclosporin）

大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（4）嗎替麥考酚酯

(mycophenolatemofetil，MMF)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)

有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性（7）甲氨蝶呤第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天4.大劑量免疫球蛋白第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg。重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。藥物治療方案第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一狼瘡危象的治療（一）甲基強的松龍：0.5-1.0加入5％GS250mlivgtt(1-2h)＊3d

常見副作用：頭痛、失眠、血壓升高、高血糖等嚴(yán)重副作用：感染、上消化道出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、精神癥狀等第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一狼瘡危象的治療（二）靜脈大劑量丙球：可明顯提高治療成功率

1)

對SLE具有免疫治療作用；2)

非特異性的抗感染作用用法：0.4／kg/d*5d對癥治療第五十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一特殊治療血漿置換：用于重癥、多種治療無校的患者，可暫時迅速改善病情。干細(xì)胞移植:免疫重建，可以