第六章 以人為中心的健康照顧

第六章以人為中心的健康照顧第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)病人與疾?。?/p>

兩個不同的關注中心一、醫(yī)師的關注中心

醫(yī)生關注中心的轉移過程：

病人

疾病

病人第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一案例：患者，男性，45歲，糖尿病5年一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內分泌科門診進行治療。由于數種口服降糖藥物同時合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，而且極為不高興，并出現焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。

1.請用流行病學資料分析糖尿病的病因或危險因素。2.糖尿病的生物學診斷，治療，并發(fā)癥和預后？3.本例患者為什么對用胰島素治療不能接受？第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一以生物－心理－社會醫(yī)學模式為基礎經人介紹他結識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意?？漆t(yī)生的意見，認為患者應當使用胰島素治療。全科醫(yī)生是如何開展工作的?

但同時全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一人性化的健康照顧全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產生的影響，經過數次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復了患者的自信。第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一兩種不同的服務方式同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識；但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一四元素學說恩培多克勒（約公元前504－前430）組成世界的四個基本元素：空氣、水、火、土四種元素與熱、干、濕、冷四種基本屬性相配合又與體內的四種液體即血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁等相對應的。第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一四體液學說（希波克拉底）

空氣水火土熱干濕冷體內的四種液體血液粘液黃膽汁黑膽汁多血質粘液質

膽汁質（急躁）

抑郁質黃膽汁型(多膽汁的)血液型粘液型黑膽汁型四種基本元素四種基本屬性第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一陰陽學說陰是指人體實質的物質，即體液，包括血液、津液、淚水、鼻水、內分泌，甚至男性的精液。陽是指人體非實質的物質，即身體的機能和氣。第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一五行學說第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一模式：一詞源于數學模型，是用于闡述某種現象數量變化的。現泛指某種事物的標準形象迫使人們照著做，學習做的標準樣式，從而構成我們觀察、解決問題的思維方式。生物醫(yī)學模式：從生物學角度出發(fā)來處理醫(yī)學問題。其哲學基礎：還原論、解剖分析方法；

二、生物醫(yī)學模式-以疾病為中心第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)勢1.以生物醫(yī)學為基礎，具有客觀性和科學性2.理論和方法簡單、直觀，易于掌握3.資料可以得到科學方法確認4.結果有效生物醫(yī)學模式的優(yōu)缺點

缺陷

1.忽視病人需要2.醫(yī)患關系疏遠、病人依從性降低

3.醫(yī)師思維的局限和封閉第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一三、生物心理社會醫(yī)學模式-以人為中心生物心理社會醫(yī)學模式是從生物學、心理學和社會學的角度來分析和處理病人的健康問題。其哲學基礎是系統(tǒng)論、整體綜合方法。。第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一（一）生物-心理-社會醫(yī)學模式(biopsychosocialmodel)是人類發(fā)展的必然趨勢二十世紀中期以后，人口老齡化、疾病譜和死因譜的改變，以及衛(wèi)生費用無法遏制的增長，人類健康水平在提高但對衛(wèi)生服務滿意度卻在降低，社會呼喚醫(yī)生的關注中心重新回到“病人”！第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一（二）病人的宏觀和微觀世界人存在與自然環(huán)境和社會環(huán)境所組成的生態(tài)系統(tǒng)之中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。人的生命是一個開放的系統(tǒng)，個體處于這個系統(tǒng)的中間層次。第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下

向上人類學心理學社會學

······生物醫(yī)學

從系統(tǒng)理論看

人類生命及其研究

個人

第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一（三）以人為中心模式的基本點-進入病人的世界IanMcWhinney：“以病人為中心的方法之基本點，是醫(yī)生要進入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學參照框架去解釋病人的疾患。”第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1.什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease——“疾病”——可以判明的人體生物學上的異常情況，是醫(yī)學術語。Illness——“病患”(有病的感覺)，指一個人的自我感覺和判斷。Sickness——“患病”，指一種社會地位，即他人(社會)知道此人現處于不健康狀態(tài)。第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一disease

（疾病

：生物學定位）illness

（病患

：有不適癥狀）

sickness

（患病

：社會承認）就醫(yī)：目的、期望、情感

顯微鏡—細胞……

disease

肉眼—人……

illness

望遠鏡—情境……

sickness病人的需求和醫(yī)師的眼光病人醫(yī)生第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一2.全科醫(yī)生的責任和面臨的挑戰(zhàn)

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的和人格化的衛(wèi)生服務模式第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)生關注中心的每一次轉移

都是醫(yī)學進步的標志！

第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一

第二節(jié)以人為中心的健康照顧一、全科醫(yī)生應診中的四項任務案例二：一位48歲的男性病人，近一月反復感到頭暈、疲勞，測血壓160/105mmHg,他有高血壓史已半年多，平時不規(guī)則服藥，發(fā)現血壓高時就服用1～2片開博通。該病人經商已有十年，最近一段時間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等咸食；煙癮也很大，每天吸煙近2包。他的母親有高血壓史。第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一任務1：處理現患問題從生物、心理、社會角度綜合分析現患問題，并據此制定處理計劃。

第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一以生物－心理－社會醫(yī)學模式看待現患問題現患問題就診原因生物層面心理層面社會層面產生問題的可能心理背景，問題對病人的影響問題的特性產生問題的可能社會背景，病人的看法、顧慮、期望第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一制定處理計劃（1）醫(yī)生和病人達成共識（充分的解釋工作）；（2）協(xié)商處理計劃細節(jié)充分動員家庭、社區(qū)資源；（3）鼓勵病人承擔實施責任。第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一任務2：管理連續(xù)性問題明確慢病對病人的影響及其意義：

(1)日常生活和功能；

(2)社會功能：形象、地位；目標：相對的“最佳健康目標”，即盡可能高的生活質量和功能狀態(tài)，防止疾病進一步發(fā)展、減輕癥狀、改善某些功能。第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一慢病管理過程中要明確：（1）慢病是否得到了規(guī)范管理、是否得到有效控制；（2）處理暫時性問題時應充分考慮與慢病的雙向影響。第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一任務3：適時提供預防性服務（preventivecare）

這是全科醫(yī)生在日常工作中以實際行動體現“預防為主”的衛(wèi)生工作方針。也是發(fā)展全科醫(yī)學的主要目的。病人就診是提供臨床預防服務的最佳時機。第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一任務4：改善求醫(yī)遵醫(yī)行為1.教育病人：適當利用醫(yī)療服務2.提高對醫(yī)生的依從性第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一全科醫(yī)療應診中的四項主要任務

（Stott和Davis，1979）確認和處理現患問題管理連續(xù)性問題適時提供預防性服務改善求醫(yī)遵醫(yī)行為應診第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理全科醫(yī)療門診內

容

1項

4項

第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一

二、全科醫(yī)療的問診方式

是Stuart和Lieberman于1986年推出的一種新的全科醫(yī)療問診方式，即BATHE及SOAPtoBATHE的問診和記錄格式。通過這種簡明、系統(tǒng)的問診方式，可以迅速達到病人心理、社會問題的核心。

第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一BBackground（背景）“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺得不舒服前到現在生活有什么變化嗎？”AAffect（情感）“你對那件事的感受如何？”“你的心情怎樣？”TTrouble（煩惱）“你最擔心的是什么？”“你認為這對你意味著什么？”HHandling（處理）“你是如何處理那件事的？”“家人、同事給了你什么支持？”EEmpathy（移情）“是的，那的確很難?！薄澳憧烧娌蝗菀装?！”第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一BATHE詢問方法：

案例：糖尿病患者，近來疾病控制不滿意BDr.你的血壓有點高，你的體重也有所增加，你控制飲食了嗎？P.實話告訴你，我剛吃過很多點心，我知道我最近沒有注意控制飲食。Dr.那么你生活中發(fā)生了什么事，才導致你這樣？你過去不是這樣的??！P.有許多煩心事。我兒子正考慮搬到首都去，那邊已經同意給他一個好職位。這對他事業(yè)很重要呢！ADr.你對這是怎么看？P.我想，我會非常想他。你知道另外兩個孩子很久以前已經搬到外地去了，這是惟一留在我身邊的孩子，我覺得他是我的靠山。第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一TDr.這件事會給你造成什么最煩惱的問題？P.孤獨！過去雖也孤獨，但我打電話給他，他會在半小時內出現在我面前，以后就不行了……HDr.你打算怎么應付這件事呢？P.我會盡量讓他走。我是一個熱心的人，我要讓他知道我為他驕傲，他對自己的事業(yè)也應該這樣選擇。這就是我的處理辦法。EDr.處理這樣問題是很不容易呀！分離總是一件讓人難以承受的事情，你真是有點進退兩難。一方面你知道兒子的事業(yè)取得了很大的成功，可同時又明白你自己將為此付出代價，我能看得出帶給你焦慮，還有由此帶來的其他問題。讓我們一起來對付吧！現在我要聽聽你的心率，再驗一下尿，然后我們再談談。也許能找到什么方法，使你在處理這個問題時容易一些。P.好吧，謝謝您！第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一全科醫(yī)生還可以用SOAPtoBATHE來緩和病人心理、社會壓力。S-support：支持，把問題正?；?、普通化O-objectivity：客觀性，保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵病人辨清問題的現實性，了解他們的擔憂，并給予希望。

A-acceptance：接受，鼓勵病人對自身、家人的樂觀態(tài)度。

P-presentfocus：關注現在，走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過去，擔心將來。第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評估1.慢性病管理概念框架慢性病是社區(qū)常見問題，如何協(xié)助慢性病人控制疾病，實現最佳功能狀態(tài)是全科醫(yī)生的責任。慢病管理（chronicdiseasemanagement）概念框架使全科醫(yī)生能系統(tǒng)、有效的對社區(qū)慢性病進行管理及評價。第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一臨床狀態(tài)

患疾病嚴重程度人口學

-年齡-性別-教育-收入-種族

生活狀況

-社會支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念

-控制整體健康意識-自我效能-控制疾患的期望

慢性病管理概念框架-

對慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式病人情境

結果

照顧方式

第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療保健-醫(yī)療干預

藥物手術其他療法-咨詢干預

交流信息人際關系方式讓病人參與決策自我管理

-體育鍛煉-飲食控制/營養(yǎng)-酒精/藥物濫用-煙草-遵醫(yī)用藥-生物反饋-松弛技術

尋求信息資源解決問題能力

-認知能力-癥狀監(jiān)測

病人情境

結果

照顧方式

第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一臨床狀態(tài)

-疾病嚴重程度-功能良好狀態(tài)

生理功能、角色功能社會功能、認知功能情感安寧、疼痛睡眠問題疲勞/精力充沛健康意識服務利用/成本-社區(qū)門診-醫(yī)院病房-護理院/家庭服務病人滿意度－死亡率病人情境

結果

照顧方式

第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一2.COOP/WONCA功能狀態(tài)量表

為了衡量病人的健康或功能狀態(tài)，使醫(yī)療照顧更為完善、有效，1987~1988年，世界家庭醫(yī)生學會（WONCA）分類委員會和科研委員會合作，在美國Dartmouth醫(yī)學院研制的COOP量表的基礎上形成了COOP/WONCA功能狀態(tài)量表，該量表從7個方面對病人過去2周內(其中疼痛為過去4周內)的功能進行評價(表6-2)。

第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一COOP/WONCA功能狀態(tài)量表

體能

你能承受下列何種運動量并持續(xù)2分鐘以上?□

很大運動量:快跑

大運動量:慢跑

中等運動量:快步行走

小運動量:中速行走

很小運動量:慢走或不能行走情緒

你有沒有受情緒的困擾,如焦慮煩躁,抑郁消沉或悲哀?□

完全沒有

輕微

中度

嚴重

非常嚴重日常活動

你的身心健康問題對日常生活或工作造成了多大的困難?□

無困難

輕微困難

有些困難

很困難

做不了

社交活動

你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團體

間的交往活動?□

無限制

輕微限制

有些限制

很大限制

極其嚴重

健康狀況

和2周前相比,你現在的健康狀況是:□

好得多

好一點

大致一樣

稍差一點

差很多

整體健康

你的整體健康狀況是:□

非常好