糖尿病診治進展概述

糖尿病診治進展概述[]第一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

概念流行特點

2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診斷餐后高血糖

DCCT和UKPDS第二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一血糖的來源和去路食物糖類肝糖原非糖物質(zhì)血糖3.9~5.6mmol/L來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖異生合成分解轉(zhuǎn)化8.3-9.4mmol/L第三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一激素對血糖的調(diào)節(jié)胰島素胰高血糖素腎上腺素糖皮質(zhì)激素生長激素糖原合成糖原分解糖異生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋血糖食物消化、吸收第四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

糖尿病概念

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害。病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。第五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

概念

流行特點

2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診斷餐后高血糖

DCCT和UKPDS第六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病:全球性的威脅AmosAFetal.DiabetMed1997;14:57-5851型2型合計

3.5百萬114.8百萬118.3百萬

4.4百萬146.8百萬151.2百萬

5.5百萬215.3百萬220.8百萬199520002010第七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一0199420002010糖尿病-全球性的威脅199420002010051015202型糖尿病百萬患者北美1020302型糖尿病歐洲百萬患者0199420002010亞洲/太平洋百萬患者501001502型糖尿病第八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一中國糖尿病患病情況1980年14省市大城市30萬人口進行調(diào)查，DM患病率0.67％1994年全國19省市25—64歲的213515人調(diào)查，DM患病率為2.51％，IGT患病率為3.20％。1996年采用自然人群、分層整群抽樣方法，對全國ll省市20-75歲42751人進行流行病學調(diào)查結(jié)果:第九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

調(diào)查人數(shù)DM患病率IGT患病率

男186496353.41％9335.0％

女241479143.79％13305.51％

合計4279615493.62％22635.29％

標化

3.21％4.72％

結(jié)果表明，與1980年全國14省市大城市調(diào)查結(jié)果0.67％（標化）相比，15年上升4.8倍。發(fā)

現(xiàn)糖尿病患病率為3.21％，IGT患病率為4.76％。第十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

流行有關(guān)因素

種族與遺傳因素環(huán)境因素與生活方式的改變?nèi)丝诶淆g化第十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病性質(zhì)

終身疾病

目前糖尿病可以控制，難于根治

1型多在青少年起病，2型多在成年起病

一旦發(fā)生，將逐漸發(fā)展，伴隨病人一生

病情可有波動或暫時緩解(如1型蜜月期)

輕度2型糖尿病飲食及運動可控制

無臨床癥狀不等于疾病不存在

一過性糖尿?。喝焉?、創(chuàng)傷、藥物等第十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一全身疾病

糖尿病的基本病變

--胰島素絕對或相對不足/胰島素抵抗

--碳水化合物、血脂、蛋白質(zhì)等全身代謝紊亂

--多器官、組織的結(jié)構(gòu)和功能障礙

急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷

慢性并發(fā)癥

--大血管病變(心、腦、下肢血管)、

--微血管病變(視網(wǎng)膜、腎病變)、

--神經(jīng)病變等等

第十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病具有極大的隱蔽性DM分１型和２型，其中絕大多數(shù)為2型(占90％以上)

2型DM：臨床上“三多一少”癥狀缺如或不典型，不易及時診斷,即使有一或二種癥狀，誤認為健康之標志而忽視。因此60-70%的患者未診斷，并且多為2型糖尿病患者。新診斷病人已有慢性并發(fā)癥，視網(wǎng)膜病變16.6％，微量白蛋白尿21％。糖尿病特點第十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一1996年美國診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和IGT患病率第十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病患者有很大的麻痹性

DM是一種慢性終身性疾病，需長期堅持綜合治療，DM患者難以堅持。即使發(fā)現(xiàn)血糖高或已確診為糖尿病，由于癥狀不明顯或不會短期內(nèi)發(fā)生嚴重并發(fā)癥而忽視治療。已診斷者療效不理想，HbA1c評估〉9％占50％，<7％僅10％ 7～9％占40％第十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病造成的損失ADAfiguresfor1997糖尿病發(fā)病率和死亡率損失16百萬人口:5–10%1型90–95%2型心血管疾病和中風>77,000死于心臟病/年失明12,000–24,000新發(fā)的失明人數(shù)/年腎臟疾病

27,000人腎衰竭/年神經(jīng)病變>56,000截肢/年US$980億:$440億–醫(yī)療和護理費的

直接費用$540億–因致殘和死亡而致的間接費用第十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病人的醫(yī)療費用成為社會主要負擔美國DM醫(yī)療費約1987年240億美元1998年980億美元2002年1320億美元中國2002年17省會城市調(diào)查：DM醫(yī)療費188.2億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并發(fā)癥病人13897元/年/人（占81%）第十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

概念流行特點

2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診斷餐后高血糖

DCCT和UKPDS第十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病的三個發(fā)展階段階段 病理生理 指標第一階段-胰島素抵抗

-胰島素分泌↑-正常血糖第二階段-較嚴重胰島素抵抗

-早時相餐后胰島素分泌受損-IGT(餐后高血糖）第三階段-嚴重胰島素抵抗

-胰島素分泌受損-空腹高血糖

-內(nèi)源性血糖升高 -餐后高血糖1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s24第二十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一由胰島素抵抗經(jīng)IGT發(fā)展到

糖尿病的過程胰島素抵抗 糖代謝正常 大血管病變高胰島素血癥 （β細胞代償）

糖耐量異常糖代謝失常 大血管病變 高胰島素血癥

β細胞輕度缺陷

糖尿病早期 糖代謝異常 加微血管病變

β細胞缺陷 神經(jīng)病變

糖尿病后期糖代謝異常加重微血管病變

β細胞重度衰竭 神經(jīng)病變加重第二十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細胞功能障礙AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661第二十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病致病機理之一

胰島素(效應(yīng))抵抗肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱胰島素過多對其他組織、代謝的不利影響存在，為胰島素抵抗綜合征的病因病因：遺傳因素后天因素：代謝障礙、激素紊亂、藥物、應(yīng)激等第二十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

胰島素抵抗

(InsulinResistance,IR)

定義

是指需要超過正常量的胰島素(Ins)在胰島素的效應(yīng)器官才能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，或指胰島素執(zhí)行其對糖、脂肪和蛋白質(zhì)以及血管內(nèi)皮細胞功能正常的生物作用的能力不足。結(jié)果機體處于IR狀態(tài)時，為了調(diào)節(jié)血糖在正常水平,機體代償性分泌過多的胰島素,即高胰島素血癥,從而引起機體一系列病理生理變化,最終導致多種代謝疾病的發(fā)生和發(fā)展。第二十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗

內(nèi)皮功能障礙加速動脈粥樣硬化的發(fā)生心血管疾病2型糖尿病IGT高胰島素血癥B-細胞失代償微血管并發(fā)癥中心性肥胖高血壓血脂異常纖溶系統(tǒng)異常多囊卵巢綜合征CusiK,DiabetesCare,2000第二十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一血漿胰島素(μu/ml)血糖(mg/dl)120

100

80

60

40

20

0血漿胰島素胰島素鉗夾法評價胰島素敏感性8

6

4

2

0

時間（分）血糖-60-40-20020406080100120葡萄糖輸入率“M”(mg/kg,min)“M”“M”=葡萄糖輸入率=葡萄糖代謝第二十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

胰島素抵抗綜合征

(InsulinResistanceSyndrome,IRS)1988年Reaven將肥胖癥、2型糖尿病/IGT、脂質(zhì)代謝異常、高血壓、高胰島素血癥、冠心病常集中發(fā)生于同一患者傾向的現(xiàn)象，稱之為“X綜合征”,并認為IR和代償性的高胰島素血癥在X綜合征中起著主導作用。這在胰島素抵抗(IR)認識史上是一個新的里程碑。1995年Stern提出“共同土壤學說”(Commonsoilhypothesis),認為IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危險因素。第二十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

90年代以后Zimmet等又逐步發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥、血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)增高、游離脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性腦血管病,瘦素(Leptin)也與IR密切相關(guān),又命名為IRS或代謝綜合征(MS）。1998年7月WHO將代謝綜合征定義為:①有IR;②有糖耐量異常(IGT)或糖尿病;③并伴有2種以上下列成分:血壓≥21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血癥(≥1.7mmol/L)或(和)高密度脂蛋白（HLD）降低(男<0.9mmol/L,女<1.0mmol/L)、中心性肥胖(BMI>30,亞洲BMI>25,腰臀比(WHR):男>0.90,女>0.85)、微量白蛋白尿(≥20μg/min)、高尿酸血癥。第二十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病致病機理之二胰島素(分泌)缺陷對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)第一時相反應(yīng)減弱、消失第二時相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正常或高于正常，但對高血糖而言仍為不足第二階段：絕對不足，分泌量低于正常由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)F02-17胰島素分泌（縱坐標）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時間第二十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一胰島素分泌模式

8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)第三十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一胰島素分泌的生理模式基礎(chǔ)胰島素分泌每餐食物吸收完畢后(post-absorptive)夜間胰島素分泌負荷后胰島素分泌靜脈葡萄糖負荷后1次靜脈快速推注葡萄糖后高血糖鉗夾試驗，將血糖維持 在高水平口服葡萄糖負荷后(OGTT)混合餐后胰島素分泌第三十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一健康者胰島素分泌特點胰島素分泌為搏動式分泌進餐后胰島素分泌迅速增加,使餐后血糖水平維持在一個較為嚴密的范圍內(nèi)兩餐間血漿胰島素水平迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)餐時胰島素分泌對維持24小時血糖控制非常重要第三十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一24小時胰島素分泌總量與健康者相似胰島素分泌搏動小而不規(guī)則缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素分泌應(yīng)答餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)對其它胰島素分泌促進劑反應(yīng)‘正?！咸烟窃鲂ё饔媒档突蛘呦б葝u素原分泌增加2型糖尿病患者胰島素分泌特點第三十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一OGTT時早期胰島素分泌OGTT中NGT者血清胰島素30分鐘達峰值，此反映胰島素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰島素峰后延表示其早期分泌減弱，而后期(60分鐘以后)胰島素分泌增高(高血糖刺激所致)第三十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一不同糖耐量者OGTT中血糖及胰島素胰島素血糖上海瑞金醫(yī)院第三十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一早期胰島素分泌的生理意義抑制肝葡萄糖產(chǎn)生直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟抑制胰高糖素分泌減輕餐后血糖上升減輕后期的高胰島素血癥第三十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一早期胰島素分泌消失的后果餐后顯著高血糖餐后高甘油三酯血癥餐后血游離脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰島素分泌， 導致高胰島素血癥，增加低血糖第三十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一胰島素抵抗B細胞功能缺陷不同個體胰島素抵抗和B細胞功能缺陷不同第三十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

概念流行特點

2型糖尿病發(fā)病機理

糖尿病分型和診斷餐后高血糖

DCCT和UKPDS第三十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一病因類型和臨床階段

臨床階段

正常血糖

高血糖

正常糖耐量糖耐量低減和/或糖尿病空腹血糖異常不需需胰島素需要胰島素病因類型胰島素 控制血糖 生存

1型糖尿病自身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌減少其他特殊類型*妊娠糖尿病*

WHO糖尿病診斷和分型報告（1999）第四十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一病因分型(一)1型糖尿病

(胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏)

1.免疫介導性:標志為可檢測出自身抗體如

胰島細胞自身抗體(ICA) 胰島素自身抗體(IAAs) 谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗體①急進型:青少年，起病急。

②遲發(fā)型(LADA):成人，起病較緩。

2.特發(fā)性：原因未明呈1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，有胰島素缺乏，但始終無自身免疫的證據(jù)；遺傳性強，與HLA無關(guān)聯(lián)

第四十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病特點

(LatentAutoimmuneDiabetesinAdultsLADA）

1.20-40歲發(fā)病，發(fā)病時多飲、多尿、多

食癥狀明顯,體重下降快，BMI≤25,空

腹血糖≥16.5mmol/L(297mg/dl)；

2.空腹C肽≤0.3mmol/L,餐后2hC肽≤0.6

mmol/L,即低平曲線；

3.CAD或ICA抗體陽性；

4.HLA-DQB1鏈第57位點為非天門冬氨酸純

合子基因(易感基因)。第四十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一(二)2型糖尿病(胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴胰島素抵抗)。占糖尿病中大多數(shù)，分類中定義上最不明確類型。從定義上看，2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類型。2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況看，確診時已可有5~10年患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨绑w脂分配異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。第四十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

(三)其他特殊類型糖尿病

1.β細胞功能的遺傳缺陷

2.胰島素作用的遺傳缺陷

3.胰腺外分泌病變

4.內(nèi)分泌腺病

5.藥物或化學誘導

6.傳染病

7.不常見的免疫介導型

8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征第四十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一青年人中的成年發(fā)病型糖尿病

(Maturityonsetdiabetesmellitusinyoung，MODY)

MODY的特點是：診斷糖尿病時年齡25歲以前；至少5年內(nèi)不需用胰島素治療；無酮癥傾向；空腹血清C肽＞0.3nmol幾，葡萄糖刺激后＞0.6nmol/L；有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到目前為止已定位6種突變基因。第四十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一線粒體基因突變性糖尿病

B細胞遺傳性缺陷引起糖尿病，由于突變發(fā)生在線粒體tRNA亮氨酸基因中的3243位點上，導致了A到G的轉(zhuǎn)換。其臨床特點為：母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得?。簧窠?jīng)性耳聾；呈不典型2型糖尿病，發(fā)病早，B細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；可伴有其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。第四十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

(四)妊娠糖尿病

指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，包括妊娠前血糖正?；?/p>

可能有糖代謝異常，但未發(fā)現(xiàn)者，不包括妊娠前已診斷糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。

妊娠糖尿病患者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標

準確認期歸屬。

第四十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

糖尿病診斷標準(ADA)糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

注：a.“任意”：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進餐的時間及食物攝入量；

b.“空腹”：至少8-10小時內(nèi)無任何熱量的攝入；

c.“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口服；

d.在無急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個標準之一重復(fù)檢測；

e.常規(guī)臨床以O(shè)GTT為首選，流行病學調(diào)查以FPG為首選。第四十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一診斷標準空腹(FBG)

1.正常：

<6.1mmol/L(110mg/dl)

2.空腹糖耐量低減(IFG)：

≥6.1mmol/L(110mg/dl)<7.0mmol/L(126mg/dl)

3.暫時診斷為糖尿?。骸?.0mmol/L(126mg/dl)服糖后2小時(P2hBG)

1.正常葡萄糖耐量：

<7.8mmol/L(140mg/dl)

2.葡萄糖耐量低減(IGT)：

≥7.8mmol/L(140mg/dl)<11.1mmol/L(200mg/dl)3.暫時診斷為糖尿病：

≥11.1mmol/L(200mg/dl)

注：暫時診斷為糖尿病指需重復(fù)一次血糖測定第四十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.8

11.1I-IGT6.1

5.6EuglycemiaCombinedHyperglycemia7.8第五十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(一)第五十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)24周--28周孕婦需空腹進行50g葡萄糖篩查試驗1小時，大于7.2mmol/L者應(yīng)進行100g葡萄糖診斷試驗。在100g葡萄糖試驗中，四次血糖測定值只要有任意2個水平達到或超過上述值即可診斷為妊娠糖尿??；對于年齡<25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無需常規(guī)GDM篩查。相反，對于年齡≥25歲或年齡<25歲但肥胖、一級親屬內(nèi)有糖尿病者或為高危群體的孕婦必需在妊娠24－28周中進行糖尿病篩查。第五十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一GS與Hb的氨基反應(yīng)的產(chǎn)物，不需酶參與的直接反應(yīng)，稱為蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖濃度愈高，則GHb含量愈高。一個紅細胞平均壽限為120日，HbA與血糖接觸可達120日，由于一部分紅細胞新生，另一部分紅細胞衰老，故總的紅細胞中大約半數(shù)真正接觸所處的血糖平均濃度之中，故HbAlc水平只能反映取血前2-3個月血糖濃度的總體情況，反映前一段時間血糖的平均濃度。測定GHb的意義

第五十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一HbA1c&平均血漿血糖值的最新關(guān)系HbA1cMPG(血漿血糖)mg/dl&mmol/l(1,2)MPG(全血血糖)mg/dl(3)465=3.5mmol/l(60)5100=5.5mmol/l(80)6135=7.5mmol/l(120)7170=9.5mmol/l(150)8205=11.5mmol/l(180)9240=13.5mmol/l(210)10275=15.5mmol/l(240)11310=17.5mmol/l(270)12345=19.5mmol/l(300)(1)RohlfingCLandGoldsteinDEetal.DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c.DiabetesCare.25;275278.2002.(2)ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetes.DiabetesCare.26(supplement1):S33-S50,2003.(3)GoldsteinDE,LittleRR,LorenzRA,MaloneJI,NathanD,PetersonCM:TestsofGlycemiainDiabetes.DiabetesCare.18:896-909,1995.第五十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一診斷第五十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一有助于糖尿病分型的臨床情況有無任何胰腺疾??；有無其他內(nèi)分泌腺疾病；用藥史；患者起病<25歲但起病2年內(nèi)不需用胰島素治療；家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個糖尿病患者；有無其他遺傳綜合癥；有無酮癥傾向，必需用胰島素；是否妊娠。有條件時應(yīng)作相應(yīng)檢查如胰島自身免疫抗體GADAb、IAA、IA-2、IA-2β檢測及基因診斷。第五十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

1型與2型DM的特點

1型2型

發(fā)病機理遺傳、病毒感染、遺傳、環(huán)境、

自身免疫胰島素抵抗患病率約占5%以下約占90%以上

起病

較急緩慢

起病年齡青少年多見中老年多見

體重

多消瘦多肥胖

臨床癥狀

明顯不明顯

酮癥傾向明顯不明顯，有誘因

慢性伴發(fā)病腎臟并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥

胰島素水平明顯降低增高、或正常

自身抗體可陽性陰性

治療需胰島素口服降糖藥有效第五十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

糖尿病篩查年齡≥45歲的無癥狀個體均需進行糖尿病篩查，若FPG≥5.6mmol/L或隨機血糖≥6.5mmol/L，需進一步作OGTT，若正常，則每2-3年重復(fù)檢查。若個體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻 率增加： 1.肥胖(BMI≥27kg/m2或超過正常體重的120％) 2.一級親屬有糖尿病史3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（≥

4.0kg） 4.血壓≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl)6.以往篩查有IFG或IGT第五十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一篩查方法盡管OGTT2hrPG和FPG均是較為合適的篩查試驗，但提倡采用FPG標準，因為這一方法較簡單，易被患者接受，其重復(fù)性好，費用亦低廉。但檢出FPG異常者，應(yīng)采用三種診斷標準中之一復(fù)核確認。第五十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一

概念流行特點

2型糖尿病發(fā)病機理糖尿病分型和診斷

餐后高血糖

DCCT和UKPDS第六十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后高血糖的定義

持續(xù)時間和診斷標準

餐后高血糖指食物消化吸收過程中的血糖高峰超越正常范圍；另一種情況為食物消化吸收完畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測知。61ADA.postprandialbloodglucoseDiabetesCare200124:775-778第六十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時間早餐午餐晚餐0:004:00早餐上午上午8:0011:002:005:00上午上午下午下午為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹狀態(tài)62第六十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1DM根據(jù)FPG和2h-PG進行高血糖的診斷(Ⅱ)NGT第六十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一IGR類型分布——上海社區(qū)調(diào)查資料單純IFG:1.7%單純IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute第六十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)調(diào)查OGTT診斷IFG和IGT

——IGT患病率隨增齡明顯增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1第六十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一IFG/IGT的流行病學特點大約有一半左右的IFG人群合并IGT；而僅有約20-30%的IGT人群同時合并IFGIFG在男性中較普遍；IGT在女性中更普遍IFG在進入40-50歲后患病率不再明顯增加（歐洲婦女除外）；IGT患病率卻不斷隨增齡而增加中國：IGT隨年齡增加，IFG不明顯

第六十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一IFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998根據(jù)FPG和2h-PG進行高血糖的診斷(Ⅲ)NGT第六十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一糖尿病患者高血糖類型分布——上海社區(qū)調(diào)查資料ShanghaiDiabetesInstitute已知DM:6.5%DM患病率:11.4%新診斷DM:4.9%IsolatedfastingDM:0.6%Isolatedpost-challengediabetes:2.4%CombinedDM:1.9%第六十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)調(diào)查OGTT新診斷糖尿病

ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9第六十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后血糖與糖尿病診斷

－餐后血糖作為診斷標準敏感性更高以ADA1997/WHO1999為標準評估美國40-74歲人群中糖尿病患病率糖尿病患病率%ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2001,24(Suppl1):S5-S20

第七十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一主要表現(xiàn)在三個方面：餐后高血糖的葡萄糖毒性作用餐后血糖與HbA1c的關(guān)系更密切餐后血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥的

獨立高危因素餐后高血糖的危害性第七十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后高血糖加速細胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS第七十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后血糖峰值高，持續(xù)時間長餐后血糖與HbA1c相關(guān)性強以控制餐后血糖為治療目標，HbA1c可以得到更好的控制HbA1c

=餐后血糖空腹血糖+餐后血糖與HbA1c關(guān)系更密切第七十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)空腹血糖和餐后血糖與HbA1c水平相關(guān)性血糖相關(guān)系數(shù)P值空腹血糖0.2380.332餐后血糖0.8450.009

AvignonA,etal.DiabetesCare,1997;20:1822-1826空腹血糖與HbA1c相關(guān)性無統(tǒng)計學意義，P>0.05餐后血糖與HbA1c高度相關(guān)，P<0.05第七十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后血糖是心血管并發(fā)

癥的獨立高危因素

1.DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–6212.ShawJEetal.Diabetologia1999;42:1050–10543.HanefeldMetal.Diabetologia

1996;39:1577–15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236–1239DECODE,19991

餐后2小時血糖是心血管死亡率的獨立高危因素PacificandIndianOcean,19992餐后2小時血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高與死亡率無此相關(guān)性 DiabetesInterventionStudy,19963

餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病率和死亡率相關(guān)，空腹血糖無此相關(guān)性TheRancho-BernardoStudy,19984餐后2小時血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍 第七十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一4,0003,0002,0001,000043210患者數(shù)相對危險系數(shù) 0 2 4 6 8 10 12 1416 1820負荷后2小時血糖水平

(mmol/L)Y=0.49594+0.13196X所有原因死亡率與

負荷后2小時血糖呈線性相關(guān)降低餐后血糖意味著降低死亡危險降低死亡危險DECODE研究第七十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一所有原因死亡危險經(jīng)年齡、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正DECODEStudyGroup.Lancet1999 <6.16.1–6.937.0空腹血糖(mmol/L)2.5

2.01.51.00.5風險比311.17.8–11.0<7.82h血糖

(mmol/L)0DECODE研究第七十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一空腹血糖對心血管死亡的預(yù)測能力依賴于2小時血糖死亡相對危險NakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.2004Mar;47(3):385-94.4.03.02.01.00校正已知其它心血管危險因素+2小時血糖校正已知其它心血管危險因素+空腹血糖NFGIFGDM空腹血糖作為診斷標準NGTIGTDM餐后2小時血糖作為診斷標準DECODA研究第七十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一死亡相對危險空腹血糖對所有原因死亡的預(yù)測能力依賴于2小時血糖校正已知心血管危險因素+2小時血糖校正已知心血管危險因素+空腹血糖空腹血糖作為診斷標準NFGIFGDM4.03.02.01.00餐后2小時血糖作為診斷標準NGTIGTDMNakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.2004Mar;47(3):385-94.DECODA研究第七十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一空腹血糖與負荷后血糖的比較

空腹血糖較優(yōu)2h血糖較優(yōu)診斷DM的敏感性 √診斷DM的特異性√與心血管事件的聯(lián)系 √ 與全部原因死亡的聯(lián)系√ 反映β細胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能√ 反映β細胞早相胰島素分泌功能√反映外周胰島素抵抗√反映肝臟胰島素抵抗√已被證實干預(yù)可延緩或預(yù)防DM √省錢，省事，重復(fù)性好√第八十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一2型糖尿病患者感覺神經(jīng)傳導速度減慢組與傳導速度正常組比較呈以下特點年齡較大糖尿病病程更長餐后血糖更高餐后胰島素較低餐前血糖及HbA1c二組間無顯著性差異第八十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系<55-66-77-88-99餐后2小時血糖(mmol/L)Stock.R.P.,etc,Diabetes,1995,44:11第八十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一餐后血糖基礎(chǔ)血糖678910HbA1c（%）基礎(chǔ)和餐后血糖對HbA1c的貢獻(影響)餐后血糖對HbA1c的貢獻(影響)最多達70%，最少約45%

Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-88550%第八十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一老年糖尿病的臨床特點患病率高（患病率隨年齡增加而增加）1型糖尿病相對少見，2型糖尿病多，約占95%以上合并超重、肥胖的患者多發(fā)生高滲性昏迷和低血糖的患者多餐后血糖升高（包括IGT）的患者多病程偏長，糖尿病并發(fā)癥多合并其它代謝紊亂（如高血脂、痛風等）的患者多臨床典型表現(xiàn)（“三多一少”）少，造成漏診和誤診多合并心腦血管疾?。ㄐ墓?、中風等）多如患者發(fā)生心肌梗塞則無痛性心梗多第八十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一老年糖尿病人血糖不宜下降過低過快老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右時，可出現(xiàn)原已轉(zhuǎn)為竇性的心率復(fù)轉(zhuǎn)心房纖顫或出現(xiàn)心電圖心肌缺血征象加重,或腦缺血癥狀。檢測血兒茶酚胺的研究證明，降糖藥所控制的老年糖尿病人血糖較快下降到<16448mg/dL(9.12.7mmol/L)時,可以出現(xiàn)血兒茶酚胺明顯升高。升高的兒茶酚胺的縮血管作用在血糖16448mg/dL時可誘發(fā)心、腦缺血業(yè)已嚴重、但尚無癥狀的病人呈現(xiàn)癥狀。第八十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一老年患者代謝效率下降，藥物治療強調(diào)個體化老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時癥狀不典型，易漏診老年糖尿病患者對低血糖的耐受性差低血糖對老年糖尿病患者的危害更大老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖第八十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期一老年糖尿病患者的血糖治療目標空腹血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)2H血糖<200mg/dl(11.1mmol/L)2型糖尿病實用目標和治療，2002，IDF第八十七頁，共九十八頁，編輯于2023年