精神科臨床路徑及病歷書寫

精神科臨床路徑及病歷書寫第一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)1.基本規(guī)則；2.首頁(yè)；3.主訴；4.病史；5.體格檢查；6.診斷；7.治療；8.病程記錄；9.其他要求；10.護(hù)理文件第二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一基本規(guī)則111.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字，自造字，不允許有任何涂改；2.打印病歷要符合有關(guān)規(guī)定；3.簽名要能辨認(rèn)1.字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名2.病歷記錄系統(tǒng)拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤3.病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺陷，填寫不完整4.病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等5.使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)word文檔打印病歷6.缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷重度缺陷1/處1/項(xiàng)

重度缺陷

重度缺陷第三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一基本規(guī)則111.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字，自造字，不允許有任何涂改；2.打印病歷要符合有關(guān)規(guī)定；3.簽名要能辨認(rèn)7.入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成8.其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條內(nèi)容）9.缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單10.缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)。檢查報(bào)告單11.上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名5/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)5/項(xiàng)2/次第四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一病案首頁(yè)5準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)12.門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷13.出院主要診斷選擇性錯(cuò)誤14.出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷15.藥物過(guò)敏欄空白或填寫錯(cuò)誤16.手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填2

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3/項(xiàng)第五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一病史61.應(yīng)與主訴緊密結(jié)合，有鑒別診斷資料；2.重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確17.主訴記錄不完整、不能導(dǎo)致第一診斷18.主訴與現(xiàn)病史不想關(guān)、不相符19.現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清20.缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或者陰性資料21.既往病史缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等）22.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或者遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范552/項(xiàng)

21/項(xiàng)1/項(xiàng)體格檢查3陽(yáng)性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細(xì)記錄23.遺漏主要陽(yáng)性體征或重要臟器體征描述不全24.陽(yáng)性體征描述不規(guī)范或有缺有鑒別診斷意義的陰性體征25.缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷）5

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診斷3診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序26.主要診斷不確切，依據(jù)不充分27.主要排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷28.其他主要疾病誤診、漏診重度缺陷2/項(xiàng)5第六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一341.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分；2.危重病患者隨時(shí)記錄，每天至少一次；3.病程記錄內(nèi)容能及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察；29.首次病程記錄無(wú)病歷特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性，無(wú)主治以上醫(yī)師審簽等30.對(duì)待診、待查的病歷首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）31.主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、診療不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽32.科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽33.未按照規(guī)定書寫各級(jí)醫(yī)師查房記錄34.缺患者入院后或治療前、治療中病情評(píng)估記錄35.病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄36.缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)的記錄3/項(xiàng)

10重度缺陷

重度缺陷

3/項(xiàng)33/項(xiàng)

5第七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一344.要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施；5.要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿；6.三級(jí)查房記錄內(nèi)容符合規(guī)定；37.缺反映特殊檢查（治療）情況記錄38.缺會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄單不規(guī)范39.缺會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況的記錄40.缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄41.缺重要治療措施的記錄42.輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)癥、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄43.已輸血病歷中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單/化驗(yàn)單結(jié)果44.缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外45.搶救記錄書書寫不規(guī)范46.缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不規(guī)范22233

55533/項(xiàng)第八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一347.有疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄并符合規(guī)范要求；8.會(huì)診及時(shí)并有記錄；9.治療符合原則、合理、及時(shí)47.住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄48.確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄49.應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄50.死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄51.疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整、缺記錄者簽名及主持人審簽52.缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見(jiàn)，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單53.缺手術(shù)病人手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤3重度缺陷

重度缺陷

重度缺陷3/項(xiàng)2/項(xiàng)重度缺陷第九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一341.手術(shù)、特殊檢查（治療）應(yīng)有同意書2.病?；颊邞?yīng)有書面病危通知書54.缺有創(chuàng)診療操作記錄55.手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范56.缺手術(shù)安全核查記錄57.缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整58.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼為粘貼在病歷中59.缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄60.治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療61.缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄62.缺傳染病疫情報(bào)告記錄63.缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄5/項(xiàng)3/項(xiàng)重度缺陷2重度缺陷2重度缺陷522第十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一9醫(yī)患溝通、特殊檢查、治療、手術(shù)、耗材以及相應(yīng)更改治療等64.缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名65.缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名66.特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名67.非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件68.患者選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄69.病危（重）患者無(wú)書面病危（重）通知書70.缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單、不規(guī)范71.應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄72.將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、同意書書寫不規(guī)范（如患者本人簽字未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）重度缺陷重度缺陷

5/項(xiàng)重度缺陷552/項(xiàng)2/項(xiàng)3/項(xiàng)第十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一出院（死亡）記錄2記錄完整、規(guī)范73.出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁(yè)不相符74.缺出院（死亡）記錄75.死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整，不規(guī)范2重度缺陷5第十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一其他576.醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病例缺教學(xué)查房記錄（可另頁(yè)）77.記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致78.醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明確、內(nèi)容書寫不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名79.其它病歷書寫缺陷（如頁(yè)面不整潔、破損；排序有誤、報(bào)告單張貼錯(cuò)誤、缺頁(yè)等）80.病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符合規(guī)范者22/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)酌情扣1-5第十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何把好病歷質(zhì)量

新的檢查標(biāo)準(zhǔn)和以前不一樣，特別在扣分上，不像以前每項(xiàng)扣完為止，現(xiàn)在按每項(xiàng)里面每點(diǎn)扣分，扣完為止，而且存在重復(fù)扣分的地方，也就是說(shuō)出現(xiàn)丙級(jí)病歷的可能性大大增加，這要求每位醫(yī)生做每項(xiàng)工作要認(rèn)真負(fù)責(zé)，并且做了就要有記錄第十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一基本規(guī)則基本規(guī)則要重視，其中有4項(xiàng)重度缺陷，而且扣分多處是單項(xiàng)扣分病歷書寫應(yīng)真實(shí)，及時(shí)、完整、規(guī)范、整潔原有7項(xiàng)，合并1項(xiàng)，總的增加到11項(xiàng)其中增加1項(xiàng)為缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷第十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做要依法執(zhí)業(yè)態(tài)度端正，如實(shí)客觀反映疾病的全過(guò)程，按規(guī)定24小時(shí)完成病歷書寫，及時(shí)完成首次病程記錄的書寫，8小時(shí)以內(nèi)。各項(xiàng)記錄單齊全，按時(shí)完成，檢查單必須與醫(yī)囑相符，字跡端正、整潔；特別提醒書寫過(guò)程中不要用地方方言對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單要重視認(rèn)真書寫入院記錄、住院病歷、不能由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要及時(shí)和正確的修改住院醫(yī)師書寫的病歷或相關(guān)的各種與病歷有關(guān)的記錄不要過(guò)度使用粘貼和復(fù)制第十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一首頁(yè)使用部辦標(biāo)準(zhǔn)；按要求填寫；主要診斷選擇正確第十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做每個(gè)空項(xiàng)按要求填寫，不能有空項(xiàng)，診斷必須是出院時(shí)的最后診斷，特別在住院期間更改了入院時(shí)的診斷，次要診斷不要遺漏，重視藥物過(guò)敏欄第十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一住院病歷及時(shí)、客觀、正確、完整、無(wú)誤，反映醫(yī)療、護(hù)理的全過(guò)程第十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一主訴簡(jiǎn)潔明了，不超過(guò)20字；完整：癥狀+部位+時(shí)間；能導(dǎo)致第一診斷第二十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做對(duì)病史要全面客觀真實(shí)的了解，在這基礎(chǔ)上，高度提煉出病史的精華而作為主訴，所以在寫主訴時(shí)最好在完成現(xiàn)病史書寫以后進(jìn)行，主訴中不用癥狀學(xué)的名稱，而應(yīng)該是客觀的描述，精神病的主訴大多數(shù)應(yīng)該是發(fā)病形式+癥狀+時(shí)間，如果能做到這樣，主訴與第一診斷也就相符合第二十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一病史現(xiàn)病史：應(yīng)與主訴緊密結(jié)合，有鑒別診斷資料；能反映主要疾病的發(fā)展變化過(guò)程，簡(jiǎn)要記述入院前的診療過(guò)程及效果；重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確過(guò)去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全第二十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做對(duì)病史要全面客觀真實(shí)的了解，現(xiàn)病史要圍繞主訴展開，并且需要必要的鑒別診斷的資料（如已做過(guò)的相應(yīng)檢查，軀體狀況以及其他醫(yī)院就診情況和以往用藥治療等）。疾病的時(shí)間變化對(duì)疾病的影響，從最初疾病的開始，是急性還是慢性起病，到病人來(lái)就診時(shí)的狀態(tài)疾病的癥狀發(fā)展過(guò)程，是緩慢還是進(jìn)行性加重或間斷性出現(xiàn)等，層次一定要清楚第二十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做如病程較久、多次發(fā)作，不論既往愈否，依病程順序?qū)懼帘敬伟l(fā)病，敘寫時(shí)應(yīng)貫徹“厚今簿故”的原則，要重點(diǎn)突出，層次清楚；如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性，應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述；如系多次發(fā)病、多次住院患者，則發(fā)作間隙期有無(wú)殘留癥狀，治愈病例社會(huì)功能如何；對(duì)患者自身及周圍環(huán)境的不安全行為等，均應(yīng)重點(diǎn)交代。第二十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做與本次疾病有關(guān)的以往檢查和治療經(jīng)過(guò)以及療效等情況。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫重視既往史和藥物過(guò)敏史的詢問(wèn)和記錄，特別與本次疾病可能相關(guān)的內(nèi)容“三史”（個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史）必須每項(xiàng)填寫清楚，而且填寫規(guī)范。家族史以父系和母系為系列，一般以三代為準(zhǔn)，特殊情況例外，如有家族史的最好要描述清楚，在第二次住院時(shí)，如家族史無(wú)變化，可以寫同前次住院病歷第二十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一體格檢查一般項(xiàng)目齊全；個(gè)系統(tǒng)檢查有序、齊全；陽(yáng)性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細(xì)記錄；有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查第二十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做精神科醫(yī)師要重視體格檢查，有時(shí)往往可以發(fā)現(xiàn)家屬或病人未注意到的一些問(wèn)題精神檢查應(yīng)按系統(tǒng)進(jìn)行，不要采用先入為主和誘導(dǎo)式的詢問(wèn)方法，在實(shí)踐中掌握自己的檢查方式第二十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序；應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查及時(shí)、齊全第二十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做可靠的病史、正確的精神檢查、體格檢查、鑒別診斷的依據(jù)和實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷正確的可靠保證，并且依據(jù)作出主要診斷和次要診斷等，在治療過(guò)程中，根據(jù)疾病進(jìn)展演變，應(yīng)及時(shí)修正，并且有充分依據(jù)第二十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療正確、及時(shí)、合理和規(guī)范第三十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做首先是診斷要明確對(duì)不同疾病的治療方法要清楚態(tài)度要端正，業(yè)務(wù)要過(guò)硬，對(duì)不同藥物的藥理特性、療效、副作用要清楚加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，提出合理的建議，在病人或家屬知情的情況下選擇合適的治療及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的副作用，及時(shí)處理或更改在治療方案第三十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一重視第一次的醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容可包括：疾病的可能診斷意向；需要做的相關(guān)檢查；治療的選擇；在治療中可能出現(xiàn)的副作用；針對(duì)可能出現(xiàn)的副作用怎么預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理；可能的費(fèi)用；沖動(dòng)和不合作病人的干預(yù)（對(duì)其行為的約束）；其它相關(guān)事宜。在以后的治療過(guò)程中根據(jù)病情的變化而作相應(yīng)的溝通，并且在醫(yī)患溝通書和病程記錄上記錄第三十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一病程錄首次病程錄應(yīng)注明時(shí)間，有診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃；病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷；有能反映上級(jí)醫(yī)師按時(shí)查房記錄；三級(jí)查房記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求；患者病情變化及時(shí)記錄；搶救病歷有搶救記錄；有疑難、術(shù)前、死亡病例討論等討論記錄并符合規(guī)范要求；會(huì)診及時(shí)并有記錄；診療操作當(dāng)日有記錄；實(shí)驗(yàn)室及器械異常的檢查結(jié)果有記錄、有分析；有反映醫(yī)師履行告知義務(wù)和解答患者疑問(wèn)的記錄；出院前一天有病程記錄第三十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做在診療過(guò)程中所做的一切在記錄中均要有反映首次病程記錄要及時(shí)完成,上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審核和簽名病程記錄的形式要按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行，前三天每天記錄，根據(jù)病情的變化可以每三天記錄一次，如遇特殊情況（如病情的變化、軀體不適有癥狀和體征、特殊的治療、檢查的明顯異常、和家屬的特殊溝通---告知情況、病情的補(bǔ)充等、重要的治療更改和在搶救病人過(guò)程中等）均要及時(shí)記錄病程記錄要及時(shí)真實(shí)可靠，不要是流水帳第三十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做為了記好病程記錄，應(yīng)在記錄前做到“三看，一查，一溝通”，一看醫(yī)囑和治療單、二看檢查報(bào)告單、三看護(hù)理記錄（因?yàn)樽o(hù)理記錄是24小時(shí)觀察病人的記錄），一查是查病人，包括精神檢查和軀體檢查，這樣就可以全面的了解病人的情況，如實(shí)可靠做好病程記錄，對(duì)檢查、治療等要有記錄，對(duì)異常的檢查結(jié)果要有分析，對(duì)每項(xiàng)治療的結(jié)果要有分析和確定療效，一溝通是與家屬的溝通，并且要及時(shí)記錄第三十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做重視上級(jí)醫(yī)師的查房（三級(jí)醫(yī)師查房），需做好完整的記錄，住院期間要有定期和不定期的查房記錄對(duì)治療的變更要說(shuō)明原因和記錄病程記錄由負(fù)責(zé)具體床位的醫(yī)師完成，上級(jí)醫(yī)師可以修改或自己記錄檢查情況每月需有一次階段小結(jié)，具體內(nèi)容主要是一般情況、診斷，特別是強(qiáng)調(diào)近一個(gè)月來(lái)的病情的變化、治療的反應(yīng)和更改、檢查的結(jié)果以及上級(jí)醫(yī)師查房有無(wú)新的內(nèi)容補(bǔ)充等第三十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做更換管床醫(yī)師要有交接班記錄，一般必須在24小時(shí)內(nèi)完成，可以代替一次階段小結(jié)，內(nèi)容基本與階段小結(jié)，但比之要更詳細(xì)會(huì)診記錄要及時(shí)，記錄的內(nèi)容主要有參加人員、職稱、地點(diǎn)、會(huì)診醫(yī)師檢查結(jié)果和病史的補(bǔ)充以及對(duì)疾病的分析和處理意見(jiàn)等。多科會(huì)診時(shí)按要求記錄。第三十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一主訴“間歇性情緒低或興奮七年，沖動(dòng)易怒三月”第三十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一躁狂，不伴精神病性癥狀

心境的高漲與個(gè)體所處環(huán)境不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)可從無(wú)憂無(wú)慮的高興到幾乎不可控制的興奮。心境高漲同時(shí)伴有精力增加和隨之而生的活動(dòng)過(guò)多，言語(yǔ)迫促（Pressureofspeech），以及睡眠需要減少。正常的社會(huì)抑制消失，注意不能持久，并常有顯著的隨境轉(zhuǎn)移。自我評(píng)價(jià)膨脹，隨意表露夸大或過(guò)分樂(lè)觀的觀念。也可出現(xiàn)知覺(jué)障礙，如：覺(jué)得色彩特別生動(dòng)（并且往往是美的）；專注于物體表面或質(zhì)地的精微細(xì)節(jié)，主觀感到聽覺(jué)敏銳。病人可能著手過(guò)分和不切實(shí)際的計(jì)劃，揮金如土，或變得攻擊性強(qiáng)、好色，或在不恰當(dāng)?shù)那泻祥_玩笑。某些躁狂發(fā)作中，不出現(xiàn)心境高漲，而代之以易激惹和多疑。首次發(fā)作還常見(jiàn)于15至30歲，但也可發(fā)生在從童年后期直至六、七十歲的任何年齡。診斷要點(diǎn)發(fā)作至少應(yīng)持續(xù)一周，嚴(yán)重程度達(dá)到完全擾亂日常工作和社會(huì)活動(dòng)。心境改變應(yīng)伴有精力增加和上述幾條癥狀（特別是言語(yǔ)迫促、睡眠需要減少、夸大、過(guò)分樂(lè)觀）。第四十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做重視三級(jí)查房工作查房不要是為完成形式而進(jìn)行對(duì)新病人的查房主要注重病人的診斷、鑒別診斷和治療以及該種疾病的研究在病因、治療和預(yù)防上有無(wú)新進(jìn)展，預(yù)后情況。主治醫(yī)師在48小時(shí)完成，副主任醫(yī)師以上人員在一周內(nèi)完成，對(duì)急危重病人及時(shí)到場(chǎng)，組織搶救和提出診斷和處理意見(jiàn)對(duì)在院的病人查房注重疑難的，包括診斷不明確、難治性疾病、嚴(yán)重的副作用、需要更改治療方案的；病情有突然變化的或其他無(wú)法解決的事項(xiàng)管床醫(yī)師要及時(shí)完整客觀如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房記錄第四十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何做對(duì)病人或家屬告知的內(nèi)容要詳細(xì)在病程記錄中反映出來(lái)，必要時(shí)要簽字特殊的治療和有傷害性檢查要及時(shí)完整的記錄死亡病例討論要及時(shí)，一般在1周以內(nèi)完成第四十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一出院指導(dǎo)1、出院時(shí)的病情狀況及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；2、囑患者堅(jiān)持服藥的重要性和長(zhǎng)期性，盡量不要自己隨便減少服藥的劑量；3、定期門診隨診，定期做血常規(guī)、心電圖、肝功能等檢查；4、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免負(fù)性的不良刺激，避免獨(dú)居，給予家庭的關(guān)懷和支持，同時(shí)要學(xué)會(huì)關(guān)心別人；5、可據(jù)患者的具體用藥告知其藥物的可能副作用和處理對(duì)策及其應(yīng)注意的其它事項(xiàng)（如服藥期間不要飲酒和減少抽煙等）；6、生活要有規(guī)律，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；7、盡早回歸社會(huì)，恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)等；8、如病情波動(dòng)或出現(xiàn)明顯的藥物副作用盡早到醫(yī)院門診或與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系；9、如患者同時(shí)合并有軀體疾病，應(yīng)同時(shí)交代相關(guān)軀體疾病需注意的事項(xiàng)。第四十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一其他要求附屬或教學(xué)醫(yī)院需要有教學(xué)查房記錄，可以另附頁(yè)記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述必須一致，檢查醫(yī)囑與報(bào)告單必須一致使用法定計(jì)量單位；凡切除的組織均應(yīng)送病檢，并有病理報(bào)告；各種檢查報(bào)告單書寫符合規(guī)范要求；醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清楚，有醫(yī)囑時(shí)間及醫(yī)師簽名；法定傳染病有疫情報(bào)告記錄第四十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理文件體溫單---生命體征及其他客觀記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號(hào)準(zhǔn)確、清楚；記錄內(nèi)容真實(shí)，與實(shí)際相符醫(yī)囑單---執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際相符；執(zhí)行護(hù)士簽全名并清晰可認(rèn)護(hù)理記錄單---護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)；記錄符合規(guī)范要求，特別對(duì)入院第一天的病人做好相關(guān)的介紹，病情變化隨時(shí)記錄；手術(shù)護(hù)理記錄單中敷料、器械數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)記錄準(zhǔn)確、清楚、簽名清楚可認(rèn)；有一般患者、危重患者、手術(shù)患者的護(hù)理記錄單，并符合要求第四十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一精神科臨床路徑第四十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義臨床路徑（Clinicalpathway)

-針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序-一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南

來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法-最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)

量的作用第四十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑的特點(diǎn)相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，臨床路徑內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀適用于多學(xué)科多部門具體操作（醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、檢驗(yàn)等輔助科室）針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各?？崎g的協(xié)同性注重治療的結(jié)果注重時(shí)間性第四十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑管理的實(shí)施意義保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意化提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制縮短住院周期，降低費(fèi)用第四十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑的起源歷史背景：20世紀(jì)80年代末，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，較60年代增加了20多倍。美國(guó)政府為了遏止醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)和提高衛(wèi)生資源的利用率，以法律的形式實(shí)行了以診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs－PPS)。1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預(yù)定的診療計(jì)劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此種模式提出后受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的高度重視，逐步得到應(yīng)用和推廣。后來(lái)人們將這種模式稱為臨床路徑（Clinical

pathway

，CP）。第五十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑流程臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：-疾病的治療進(jìn)度表-完成各項(xiàng)檢查及治療項(xiàng)目的時(shí)間、流程-治療目標(biāo)-有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整-有效的監(jiān)控組織與程序第五十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一執(zhí)行內(nèi)容具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：-病歷及病程記錄

-以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄-治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行人員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄-變異記錄表-特殊協(xié)議內(nèi)容臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或指南保持一致該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整第五十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議臨床路徑實(shí)施流程圖第五十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一衛(wèi)計(jì)委對(duì)精神科臨床路徑工作的要求2009年12月8日，衛(wèi)生部明確提出作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，臨床路徑管理試點(diǎn)工作將于2010年正式啟動(dòng)。最初公布的22個(gè)專業(yè)的臨床路徑方案并未包含精神科。衛(wèi)生部于2012年11月16日公布了雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥等5個(gè)重性精神病病種的臨床路徑。2011年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知中提出臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，達(dá)到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標(biāo)。

第五十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑工作的組織管理臨床路徑管理委員會(huì)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組臨床路徑實(shí)施小組臨床路徑個(gè)案管理員第五十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑管理委員會(huì)臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：

制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題確定實(shí)施臨床路徑的病種審核臨床路徑文本組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施第五十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)

制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序

對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析

根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施第五十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑實(shí)施小組實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整第五十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑個(gè)案管理員實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室主診醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)牽頭臨床路徑文本的起草工作指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告第五十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一方案實(shí)施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第六十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一路徑的退出在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅脑趯?shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況第六十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一變異及處置臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處置：記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第六十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等），并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)組。臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。精神科患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第六十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一精神科臨床路徑方案簡(jiǎn)介第六十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑方案臨床路徑方案包含下列內(nèi)容：適用對(duì)象診斷依據(jù)治療方案的選擇標(biāo)準(zhǔn)住院日進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)入院后的檢查項(xiàng)目主要的藥物選擇出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析參考住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)第六十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一示例：雙相情感障礙臨床路徑方案第六十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）適用對(duì)象第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）第六十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一雙相情感障礙（ICD-10：F31）F31.0雙相情感障礙，輕躁期F31.1雙相情感障礙，無(wú)精神病癥狀的狂躁期F31.2雙相情感障礙，有精神病癥狀的狂躁期F31.3雙相情感障礙，中度或輕度抑郁期F31.4雙相情感障礙，無(wú)精神病癥狀的重度抑郁期F31.5雙相情感障礙，有精神病癥狀的重度抑郁期F31.6雙相情感障礙，混合期F31.7雙相情感障礙，緩解期F31.8其他雙相情感障礙Ⅱ型雙相情感障礙

反復(fù)狂躁癥發(fā)作F31.9未明確的雙相情感障礙第六十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）診斷依據(jù)根據(jù)《國(guó)際精神與行為障礙分類第10版》1.反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動(dòng)水平紊亂有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動(dòng)增加（躁狂或輕躁狂），有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動(dòng)減少（抑郁）2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時(shí)間2周至4、5個(gè)月不等（中數(shù)約4個(gè)月）；抑郁持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（中數(shù)約6個(gè)月）；除在老年期外，均很少超過(guò)1年4.無(wú)器質(zhì)性疾病的證據(jù)第六十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）治療方案的選擇1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.

對(duì)伴有興奮、沖動(dòng)、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨(dú)采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時(shí)聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療（工娛治療）、物理治療（腦電治療、中頻脈沖治療、經(jīng)顱磁刺激、音樂(lè)治療等）。第七十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）住院參考費(fèi)用：10000-22000元（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。第七十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（七）住院后的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖（生化常規(guī)）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、甲狀腺功能、性激素組合；（3）胸片、腹部B超、心電圖、腦電圖；（4）心理測(cè)查：楊氏躁狂評(píng)定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、頭顱MRI、腦地形圖、誘發(fā)電位、P300認(rèn)知電位、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、MMPI、EPQ、韋氏智測(cè)等。第七十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（八）選擇用藥1.選擇原則：（1）根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化原則，選擇最適合患者的藥物。（2）聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時(shí)，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥?kù)柟毯途S持治療，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。（3）對(duì)于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過(guò)快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。第七十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物。（1）心境穩(wěn)定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。（3）抗抑郁藥物：首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。（4）苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴(yán)重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過(guò)藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。常可選用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等，也可以使用非苯二氮卓類藥物改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆等）。第七十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一心境穩(wěn)定劑A.常用心境穩(wěn)定劑碳酸鋰（1000-2000mg/日），丙戊酸鈉（600-1800mg/日），卡馬西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）B.候選心境穩(wěn)定劑第二代抗精神病藥物：氯氮平（200-600mg/日），奧氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日）第七十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁藥物A.SSRIs類：氟西?。?0-60mg/日），帕羅西?。?0-60mg/日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普蘭（20-60mg/日）B.SNRIs類：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西?。?0mg/日）C.NaSSAs類：米氮平（30-45mg/日）D.SARI類：曲唑酮（50-300mg/日）E.NDRI類：安非他酮（150-450mg/日）F.三環(huán)類及雜環(huán)類（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（50-250mg/日），氯米帕明（50-250mg/日），馬普替林（50-225mg/日）G.其他類：黛力新（2片/日）第七十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一其他的藥物治療如出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，可使用苯海索（適量），東莨菪堿（適量）、苯二氮卓類藥物（如阿普唑侖0.4mg3/日）、普萘洛爾（10mg3/日）預(yù)防性保肝藥物：復(fù)方甘草酸苷片、水飛薊賓葡甲胺、九味肝泰、葡醛內(nèi)酯、護(hù)肝寧、多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸單胺S、谷胱甘肽、硫普羅寧等。改善睡眠的中成藥。改善微循環(huán)及腦細(xì)胞代謝的藥物。營(yíng)養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)紊亂的病例：補(bǔ)液、支持及糾正電解質(zhì)紊亂等處理。如出現(xiàn)便秘，可予酚酞、開塞露、比沙可啶、一清膠囊、麻仁軟膠囊等處理第七十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個(gè)體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對(duì)于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（2）碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽治療過(guò)程中的不良反應(yīng)和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。（3）雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時(shí)停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。（4）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時(shí)，應(yīng)首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。第七十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評(píng)定量表（YMRS）評(píng)分與基線相比，減分率≥50%2.雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分與基線相比，減分率≥50%3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時(shí)使用YMRS和HAMD-17量表評(píng)分，總減分率與基線相比應(yīng)≥50%4.自知力開始恢復(fù)5.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）6.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案第七十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（十）變異原因及分析輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。既往合并有其他精神或軀體疾病，雙相情感障礙等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。第八十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一精神科臨床路徑工作表單第八十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑工作表單臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑方案確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。我院精神科臨床路徑表單已整合到電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了工作表單的電子化。第八十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一示例：雙相情感障礙臨床路徑表單第八十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一表單示例第八十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一表單示例第八十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一表單示例第八十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一表單示例第八十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床路徑方案和電子醫(yī)囑系統(tǒng)的整合第八十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一需要將路徑方案中規(guī)定的每一項(xiàng)診療工作用實(shí)際的醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確表達(dá)有利于進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為進(jìn)一步規(guī)范了進(jìn)入路徑患者診療工作的時(shí)效性在一定范圍內(nèi)允許醫(yī)生依據(jù)患者的實(shí)際病情做出可供選擇的醫(yī)療決定有助于提高臨床路徑管理質(zhì)量及管理效率便于各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析第八十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一示例：雙相情感障礙電子醫(yī)囑細(xì)則第九十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一示例第一天：必選醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑精神病護(hù)理飲食心理治療一級(jí)護(hù)理精神科監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑HMAD精神護(hù)理觀察量表日常生活能力評(píng)定尿常規(guī)躁狂狀態(tài)評(píng)定量表第九十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一示例第一天：可選醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑保護(hù)性約束行為觀察及治療工娛治療腦電治療（每周五次，一療程10次