類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一RA治療目標(biāo)：達(dá)到緩解方法：TightControl---Treat-to-Target以降低RA疾病活動度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)的更加個體化的治療策略第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2000－1990s1980s1970s和以前TIGHTCONTROL

控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑

改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合

慢作用藥單藥DMARDs

二線藥對癥

治療RA策略的轉(zhuǎn)變第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一傳統(tǒng)DMARD優(yōu)勢及局限性優(yōu)勢服用方便價廉局限性療效反復(fù)不定起效慢停藥率高顯著毒性需增加劑量方能使療效最大化第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一生物制劑（TNF抑制劑）快速起效療效持久改善身體機(jī)能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQOL）抑制疾病進(jìn)展價格昂貴第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一生物制劑治療類風(fēng)關(guān)DMARDS治療失敗早期RA（病情高度活動）RA的序貫治療第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

最優(yōu)治療策略O(shè)ptimaOptima研究第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一早期RA的最優(yōu)治療策略是2011EULAR年會的熱點(diǎn)之一2011年5月25日至28日，在英國倫敦召開了EULAR年會。在本次年會上，對于“抗TNF生物制劑在早期RA中的應(yīng)用”，公布了具有重要意義的研究結(jié)果。第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一研究簡介OPTIMA

是一項為期78周的多中心、隨機(jī)、雙盲研究，分為前26周與后52周兩個階段。共納入1032例既往無MTX治療史的早期、活動性RA患者?；颊呷虢M后，隨機(jī)接受阿達(dá)木單抗（ADA）

40mg

兩周一次+MTX或安慰劑（PBO）+MTX。22至26周時，ADA+MTX組獲得充足療效的患者停用ADA（第1組）或繼續(xù)使用原治療（第2組），療效不佳的患者則使用開放性ADA+MTX（第3組），共52周；PBO+MTX組獲得充足療效的患者繼續(xù)原治療（第4組），療效不佳的患者則轉(zhuǎn)換為開放性ADA+MTX（第5組），共52周。研究終點(diǎn)：比較第1組和第2組、第2和第4組在78周時達(dá)到DAS28<3.2和mTSS

≤0.5的患者比例。第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一OPTIMA研究針對目標(biāo)治療(T2T)提出3個關(guān)鍵問題單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個特定亞組人群對MTX具有良好預(yù)后？

(第2組比第4組)在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？

(第5組)在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的患者中，是否可以停用ADA？

(第1組比第2組)第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一OPTIMA：研究設(shè)計ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段*MTX在第8周時調(diào)定至20mg/周否第二階段否是MTX主要療

效終點(diǎn)****復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.2

并且相比基線無影像學(xué)進(jìn)展

(DmTSS<0.5)26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一OPTIMA試驗入組條件主要入組條件≥18歲成年RA患者(滿足1987年修訂的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn))病程<1年DAS28>3.2壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)(TJC68)≥8并且腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)(SJC66)≥6ESR≥28mm/h或CRP≥1.5mg/dL類風(fēng)濕因子陽性或抗CCP抗體陽性或關(guān)節(jié)侵蝕>1第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是

否意味著存在一個特定亞組人群對MTX具有良好預(yù)后？SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243第2組

vs.第4組第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一單用MTX即能達(dá)成治療目標(biāo)是否意味著存在一個特定亞組人群對MTX具有良好預(yù)后？ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段*MTX在第8周時調(diào)定至20mg/周否第二階段否是MTX主要療

效終點(diǎn)**

**復(fù)合終點(diǎn)需滿足DAS28<3.2并且相比基線無影像學(xué)進(jìn)展

(DmTSS<0.5)26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一ADA+MTX組中達(dá)成治療目標(biāo)的患者數(shù)約為PBO+MTX組的兩倍207112MTX*第一階段第二階段46646044%24%DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26P<0.001ADA+MTXvs.PBO+MTXITT人群*MTX在第8周時調(diào)定至20mg/周SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243PBO=安慰劑第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一盡管在MTX+PBO組中有較高比例的患者在第78周達(dá)到

低疾病活動度或臨床緩解，但是在ADA+MTX組中的

這一比例顯著更高100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)<3.2DAS28(CRP)<2.6SDAI≤11SDAI≤3.3**85.767.9***92.481.361.950.9[第2組:持續(xù)ADA+MTX](n=105)[第4組:持續(xù)MTX單藥](n=112)末次觀測值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITT人群SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243*P=0.034;**P=0.002;***P=0.019ADA+MTXvsMTX+PBO*91.481.3第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一通過ADA+MTX可以遏制影像學(xué)進(jìn)展以及關(guān)節(jié)破壞，用MTX也能將它們維持在較低水平SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243多重插補(bǔ)MIITT人群周[第2組:持續(xù)ADA+MTX](n=102)[第4組:持續(xù)MTX單藥](n=109)Sharp總評分的改變均值第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一OPTIMA：小結(jié)

第2組

vs.第4組對早期RA患者而言，ADA+MTX的治療策略在控制癥狀體征方面顯著優(yōu)于MTX單藥治療。持續(xù)接受ADA+MTX治療的患者的長期影像學(xué)抑制效果優(yōu)于MTX單藥治療。第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一問題何時使用生物制劑？第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…

第一時間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？初始ADA治療vs.延遲ADA治療第5組第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一在MTX治療未能達(dá)成目標(biāo)的患者中…第一時間加用ADA治療是否與初始即使用ADA+MTX治療的患者具有相似的療效？*MTXtitratedto20mg/wkbyWk8SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243ADA40mg隔周一次+MTX*MTX*第一階段否第二階段否開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX26周52周0267826周ADA+MTX治療26周ADA+MTX治療DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一在經(jīng)MTX治療未能達(dá)到低疾病活動度的患者中加用ADA26wks第5組：26周=第二階段第52周ADA+MTX(第一階段)=研究第26周DAS28<2.6DAS28<3.2SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243末次觀測值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITT人群6050403020100患者百分比（%）Week26Week26ADA+MTX(第一階段)(N=513)[第5組MTX反應(yīng)不佳/ADA+MTX](n=348)51.553.737.034.5第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一~18%的患者從早期應(yīng)用ADA中得到獲益

[即出現(xiàn)快速影像學(xué)進(jìn)展的患者(RRP,3單位/年)]SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243多重插補(bǔ)MIITT人群6050403020100-10-20Sharp總評分在第26周時相比基線的改變均值0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100累計患者百分比（%）PBO+MTX(反應(yīng)不佳)/開放標(biāo)簽ADA+MTX快速影像學(xué)進(jìn)展(3單位/年)第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一OPTIMA：小結(jié)

初始ADA治療vs.延遲ADA治療

第5組對于初始使用MTX沒有達(dá)到低疾病活動度的患者，快速調(diào)整治療方案能使他們得到與早期即使用TNF抑制劑+MTX一樣的療效對于多數(shù)RA患者，早期使用MTX（DMARD），如

沒有達(dá)到低疾病活動度應(yīng)及時調(diào)整治療方案第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)的

患者中，是否可以停用ADA？第1組

vs.第2組第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

目前在國內(nèi)，階段性抗TNF生物制劑治療后的停藥維持受到廣泛的關(guān)注。鑒于此，通過對OPTIMA研究中第1組和第2組的治療結(jié)果進(jìn)行比較，以期在抗TNF生物制劑用于早期RA的療程等方面獲得有益啟示！ADA40mg隔周一次+MTX*ADA40mg隔周一次+MTXMTX是否22-26周DAS28<3.2第1組第2組第一階段第二階段26周52周第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一ADA40mg隔周一次+MTX*MTXADA40mg隔周一次+MTX是MTX*第一階段開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX否第二階段否開放標(biāo)簽的ADA40mg隔周一次+MTX是MTX26周52周02678DAS28<3.2wk22-26DAS28<3.2wk22-26在接受ADA+MTX治療達(dá)成目標(biāo)后

是否可以停用ADA？*MTX在第8周時調(diào)定至20mg/周SmolenJ,etal.EULAR2011,Abstract#THU0243第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一78周治療期間，第1組和第2組的ACR20反應(yīng)率相似患者%

周LOCFITTpopulation第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一78周治療期間，第1組和第2組的ACR50反應(yīng)率相似患者%周LOCFITTpopulation**p=0.024第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一78周治療期間，第1組和第2組的ACR70反應(yīng)率均維持在較高的水平患者%周LOCFITTpopulation*p=0.05*第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一兩組都達(dá)到了非常高的病情控制水平，但兩組的差異提示，依然有部分患者可能會從持續(xù)的ADA+MTX中得益*P=0.036;**P=0.001EmeryP.etal.,THU0251b,EULAR2011末次觀測值轉(zhuǎn)結(jié)LOCFITTpopulation[第1組ADA+MTX/MTX](n=102)[第2組持續(xù)ADA+MTX](n=105)100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)<3.2DAS28(CRP)<2.6SDAI≤11SDAI≤3.3*81.291.4**66.385.784.292.450.561.9第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一78周治療期間，第1組和第2組患者的mTSS平均變化不存在具有臨床和統(tǒng)計學(xué)意義的差異周MultipleImputationsITTpopulation第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一78周治療期間，第1組無影像學(xué)進(jìn)展*的患者比例并未出現(xiàn)顯著下