糖尿病護理查房

糖尿病教學(xué)查房

DiabetesMellitus綜合內(nèi)科主講人：范記新1當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期四\20點CompanyLogo糖尿病定義糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素的分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。.當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期四\20點流行病學(xué)全世界人口約65億糖尿病病人2.3億中國人口約13億中國糖尿病患者約4千萬印度中國美國糖尿病已成為世界上繼腫瘤、心腦血管病之后第三位嚴重危害人類健康的慢性病。預(yù)計2025年全球?qū)⑼黄?億。3當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期四\20點糖尿病的分型起病急，青少年，癥狀明顯胰島素依賴性

成年人，老年人居多，起病緩慢，多肥胖非胰島素依賴性1型糖尿病

2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠期糖尿病

當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期四\20點(一)1型糖尿?。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對特征：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮癥傾向(pronesstoketosis)對胰島素敏感自身免疫異常特征胰島素、C肽水平低

5當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期四\20點（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)無酮癥傾向多成年發(fā)病無胰島素β細胞自身免疫損傷血漿Ins、C肽水平可正常或升高，對Ins不敏感6當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期四\20點（三）其他特殊類型DMβ細胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見的免疫介導(dǎo)DM、遺傳綜合征其它有時伴有糖尿病的遺傳綜合征7當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期四\20點(四)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）

8當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期四\20點三.病因、發(fā)病機制和自然史遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。（一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個階段第1期：遺傳易感性第2期：啟動自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。4.第4期：進行性胰島B細胞功能喪第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯

9當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期四\20點病因：遺傳因素及環(huán)境因素共同參與遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習(xí)慣10當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期四\20點糖尿病易患人群肥胖的人精神緊張的人更年期婦女有糖尿病家族史的人40歲以上的中老年人高血脂、高血壓、高血糖、高尿酸和高胰島素血癥的患者吸煙者比不吸煙者糖尿病高達一倍以上11當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期四\20點胰島素的生理功能胰島素，是一種蛋白質(zhì)激素，由胰臟內(nèi)的胰島β細胞分泌。胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡，可用于治療糖尿病。促進葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原促進葡萄糖進入細胞發(fā)揮作用抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。抑制蛋白質(zhì)、脂肪在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖。12當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期四\20點胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多疲乏無力分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥多食體重減輕口渴、多飲三、病理生理13當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期四\20點糖尿病臨床表現(xiàn)“三多一少”當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期四\20點多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿15當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期四\20點CompanyLogo糖尿病臨床表現(xiàn)

[臨床表現(xiàn)]:“三多一少”多飲

因多尿失水而口渴、多飲。多食

由于葡萄糖不能被機體充分利用而隨尿排出，機體熱量來源不足，患者常感饑餓，導(dǎo)致多食。多尿

血糖升高后，大量葡萄糖從腎臟排出，引起滲透性利尿而多尿。每日尿量可達2～10L。消瘦

外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪、蛋白質(zhì)分解增加，代謝呈負氮平衡，因而患者逐漸消瘦，疲乏無力，加之失水，體重明顯減輕。.當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期四\20點糖尿病診斷新標準1：糖尿病癥狀+任意時間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以確診

2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以確診

3：糖尿病癥狀+OGTT試驗中2小時血糖值≥11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立!術(shù)語解釋：1.空腹：指8~10小時內(nèi)無任何熱量攝入

2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕

3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)

4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)<7.7mmol/L(<139mg/dl)為正常

7.口服葡萄糖耐量減低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)為減低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考慮糖尿病補充說明：

1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。

2.兒童糖尿病的診斷標準與成人相同。17當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期四\20點六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥18當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期四\20點CompanyLogo糖尿病有哪些危害？（一）急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒：表現(xiàn)為前期煩渴、多飲、多尿及無力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴重者昏迷。

2、糖尿病非酮癥高滲性昏迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時治療，病人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴重者出現(xiàn)幻覺、偏癱、失語等。.當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期四\20點（二）慢性并發(fā)癥1、心血管病變：是糖尿病最嚴重而突出的并發(fā)癥。表現(xiàn)為糖尿病心臟病。2、糖尿病腎?。罕憩F(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)燒、腰痛和血尿。3、糖尿病眼?。罕憩F(xiàn)為視物模糊、視力下降，嚴重者導(dǎo)致失明。4、糖尿病足：表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。5、神經(jīng)病變：表現(xiàn)為肢端感覺異常、肢體疼痛等。6、感染：糖尿病病人常發(fā)生皮膚化膿性感染、真菌感染等。糖尿病有哪些危害？.當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期四\20點糖尿病的治療

原則：早期、長期、綜合以及個性化的原則目的：使血糖達到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長壽命，降低死亡率

五架馬車健康教育飲食治療運動治療藥物治療血糖監(jiān)測治療基石是一切治療的基礎(chǔ)可以增加胰島素的敏感性，還能增加能量的消耗1、增加機體對胰島素的敏感性2、降低血糖，鏟除胰島素抵抗產(chǎn)生的土壤血糖、糖化血紅蛋白21當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期四\20點護理措施

INFRAMUsales1teamSales2teamAutomationteamNetworkteam

ConsultingMU

Consulting1teamConsulting2teamConsulting3team

教育

SIMUSales1teamSales2teamSISystemteamSIDevelopteam

BSPMUCSteamBiz1teamBiz2teamBiz3team運動飲食監(jiān)測藥物當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期四\20點【護理措施】

（一）飲食護理1．配合計算飲食量2．主、副食數(shù)量基本固定3．嚴格控制總?cè)肓?，限制各種甜食4．選擇食物5．用降糖藥時，嚴格按時就餐6．根據(jù)血糖、體重及時調(diào)整飲食注意事項

①按時進食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測體重。

當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期四\20點(二）休息與運動促進血液循環(huán)減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血糖規(guī)律運動的益處24當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期四\20點糖尿病保健操糖尿病保健操“專”在哪里？防治糖尿病及其并發(fā)癥，我們更專業(yè)！關(guān)愛糖尿病相關(guān)病患友，我們更專心！發(fā)展糖尿病診療新技術(shù)，我們更專注！解決糖尿病康復(fù)一體化，我們是?？?！糖尿病保健操是綜合內(nèi)科最重要的?？铺厣?！下面有郝達斌護士給大家示范一下。25當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期四\20點【護理措施】

（一）飲食護理1．配合計算飲食量2．主、副食數(shù)量基本固定3．嚴格控制總?cè)肓?，限制各種甜食4．選擇食物5．用降糖藥時，嚴格按時就餐6．根據(jù)血糖、體重及時調(diào)整飲食注意事項

①按時進食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測體重。

當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期四\20點【護理措施】

（二）運動鍛煉

運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。活動適宜，循序漸進和長期堅持。.1、糖尿病運動適應(yīng)癥：1型糖尿病病情穩(wěn)定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者。2.不宜進行劇烈運動者：如情緒不穩(wěn)定，伴有急慢性并發(fā)癥者。3.注意運動安全：隨身攜帶糖果，低血糖時食用。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等情況停止運動。運動時隨身攜帶糖尿病卡。

當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期四\20點

（三）用藥護理

口服降糖藥護理（1）護士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項，指導(dǎo)病人正確服藥，并注意觀察降糖藥效果和不良反應(yīng)（2）按時發(fā)藥（3）注意用藥與飲食、運動的關(guān)系口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

雙胍類：二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮

當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期四\20點胰島素應(yīng)用護理*觀察副作用：最嚴重的副作用是低血糖。此外有過敏、注射局部硬結(jié)、萎縮等*吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。先抽速效,

后抽中、長效,混勻注射*注射:(1)準時、準量注射胰島素

(2)注射前搖勻藥液

(3)注射時要注意選擇部位，避開硬結(jié)

(4)選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射.當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期四\20點胰島素應(yīng)用護理*觀察副作用：最嚴重的副作用是低血糖。此外有過敏、注射局部硬結(jié)、萎縮等*吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。先抽速效,

后抽中、長效,混勻注射*注射:(1)準時、準量注射胰島素

(2)注射前搖勻藥液

(3)注射時要注意選擇部位，避開硬結(jié)

(4)選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射.當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期四\20點

（5）注射部位錯開，輪換注射，相對固定。各部位吸收速率不同，腹部＞上臂＞大腿＞臀部（6）注射后在注射局部停留10秒鐘后，再拔針當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期四\20點胰島素的保存1、未開啟的胰島素

在冰箱冷藏保存(2～8℃)，避免冷凍，可保存到有效期。2、已開啟的胰島素

在室溫下保存(<28℃)，避免陽光照射，可保存28天。不可帶針頭保存。當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期四\20點（1）監(jiān)測時間四點法——三餐前+睡前七點法——四點法加三餐后2小時必要時——測清晨3時（四）自我監(jiān)測血糖護理

當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期四\20點（2）監(jiān)測頻率初治、病情不穩(wěn)定——每日測病情穩(wěn)定——1-2周監(jiān)測1天；2～3個月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每年1～2次全面復(fù)查1次當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期四\20點病例資料當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期四\20點病例簡介馮學(xué)蘭，女性，73歲，退休，于2018-12-0310:53分以反復(fù)陣法性頭暈10余年，加重1周”入院，多次血壓偏高，控制在140/90mmHg，一周前在家中因頭暈加重，自行測血壓160/90mmHg。既往有糖尿病史20年，初發(fā)癥狀時患者出現(xiàn)口干，多尿等癥狀，目前使用門冬胰島素早16單位，中14單位，晚18單位+甘精胰島素30單位，每晚一次二甲雙胍500mg，阿卡波平一日三次降糖治療，監(jiān)測空腹血糖6-8mmol/L左右。當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期四\20點護理查體神志清，首次測T36.2℃P72次/份R20次/份，BP140/80mmHg,全身皮膚粘膜無黃染，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，眼球活動自如，雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無隆起，心濁音界正常，心率72次/份，律齊，心音正常，全腹軟，肝脾肋下未捫及包塊，雙下肢脛骨前無色素沉著，無毛發(fā)脫落，雙下肢皮聞?wù)?，足背動脈搏動存在，雙足無潰瘍，無糖尿病足，雙下肢無水腫。當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期四\20點既往史“冠心病”病史10余年“慢性支氣管炎”病史10年“腔隙性腦梗塞”病史5年，未遺留肢體功能障礙當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期四\20點實驗室檢查空腹血糖值：6.24mmol/L（3.8-6.1mmol/L)糖化血紅蛋白值：8%（4%-6.5%）白細胞：7.99*109/L凝血酶原時間：10.3秒當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期四\20點護理診斷與糖尿病病人分泌胰島素不足，引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)與血糖升高機體免疫力下降有關(guān)與機體免疫力下降及皮膚瘙癢有關(guān)

與糖尿病慢性并發(fā)癥、長期治療導(dǎo)致經(jīng)濟負擔(dān)加重有關(guān)

eBizteamSolutionteam有感染的危險有皮膚完整性受損的危險焦慮潛在并發(fā)癥營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量低血糖、糖尿病足、酮癥酸中毒當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期四\20點營養(yǎng)失調(diào)飲食：1）合理控制總能量2）碳水化合物不宜控制過嚴3）控制脂肪和膽固醇的攝入4）適量攝入蛋白質(zhì)5）維生素和礦物質(zhì)不可缺少6）注意飲食分配和餐次安排當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期四\20點營養(yǎng)失調(diào)運動1）原則根據(jù)年齡、性別、體力及病情，然后循序漸進，持之以恒。2）不宜空腹進行運動，一般飯后1小時。3）方式：有氧運動如散步、慢跑、打太極等。4）如果在運動中出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗應(yīng)立即停止，進行休息，進食如糖、餅干等，如不能緩解馬上送醫(yī)院治療當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期四\20點營養(yǎng)失調(diào)藥物種類注意個體化胰島素使用和注意事項1）部位：腹部、手臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上1/4（注意不要打到肌肉組織）2）胰島素應(yīng)遵醫(yī)囑，防止發(fā)生低血糖。3）合適的胰島素保存溫度是2℃-8℃，避免受熱及陽光照射。開封后可放在室溫條件下，但不超過一個月。胰島素的使用！！當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期四\20點有感染的危險飲食：合理控制飲食，保證足夠熱量和蛋白質(zhì)供給，以增強機體抵抗力。做好基礎(chǔ)護理保持口腔、皮膚清潔（尤其是骶尾部及足跟），任何操作注意無菌，預(yù)防感染。觀察有無與感染有關(guān)的癥狀和體征。積極控制血糖當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期四\20點有皮膚完整性受損的危險1）保持床單清潔、平整。2）保持皮膚清潔，避免感染：囑患者勤換衣褲鞋襪、每天清潔皮膚，尤其是會陰部及足部的清潔。若皮膚干燥，可清潔后適當(dāng)涂用保濕霜，但不宜常用。3）預(yù)防外傷，避免抓傷。當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期四\20點焦慮1）關(guān)心患者了解其心理狀況，熱心解答患者提出的問題。2）告知患者加強營養(yǎng)，飲食定時定量的意義。3）保持樂觀的情緒。4）了解疾病，使患者明白及配合醫(yī)務(wù)人員的治療。當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期四\20點潛在并發(fā)癥

預(yù)防患者并發(fā)癥的發(fā)生，掌握低血糖的應(yīng)急措施，使患者的足部皮膚保持清潔，避免外傷，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。若發(fā)生酮癥酸中毒時，應(yīng)積極配合醫(yī)生進行搶救，監(jiān)測病情，確保液體和胰島素的輸入，持續(xù)低流量吸氧，注意皮膚、口腔護理。當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期四\20點潛在并發(fā)癥：低血糖

（1)護士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。(2)囑患者及時準確遵服藥和注射胰島素，不可隨意增加或減量。按時進食。(3)告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)和臨時應(yīng)對措施，隨身攜帶餅干、巧克力、糖果等以備不時之需。(4)加強巡視，監(jiān)測血糖，及時詢問病人有無頭昏、饑餓、乏力、心悸不適，一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)速服糖水或甜食，必要時注射50%葡萄糖。.當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期四\20點潛在并發(fā)癥：糖尿病足

（1）保持足部清潔，避免感染；水溫不可過熱，防止燙傷。

（2）預(yù)防外傷：選擇柔軟寬大的鞋子和棉襪，趾甲應(yīng)避免修剪得太短。

（3）指導(dǎo)病人采用多種方法促進肢體血液循環(huán)，如：步行運動、腿部運動、按摩等。

（4）每天檢查病人雙足1次，了解足部有無感覺減退、麻木、刺痛感；觀察足部皮膚有無顏色、溫度改變及足背動脈搏動情況；

（5）定期做足部感覺的測試，及時了解足部感覺功能