腎友會慢性腎臟病患者的血壓管理

腎友會慢性腎臟病患者的血壓管理1第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一222主要內容慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關系慢性腎臟病合并高血壓患者的治療ARB和ACEI治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一333主要內容慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關系慢性腎臟病合并高血壓患者的治療ARB和ACEI治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一44心臟

和

腎臟

聯系緊密的孿生兄弟第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一55半數慢性腎臟病患者有冠心病

而冠心病患者有20%會發(fā)展為慢性腎臟病Circulation.2006;114:6-7ChronicKidneyDiseaseCombinedCKD+CADCoronaryArteryDisease第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一666心腎間存在密不可分的病理生理關系慢性心臟病Ronco

C,etal.,JAmCollCardiol2008;52:1527-39.心排血量低動脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞對損傷的敏感性增加慢性低灌注凋亡硬化-纖維化CKD進展損傷并啟動腎損害第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一777心腎間存在密不可分的病理生理關系慢性心臟病Ronco

C,etal.,JAmCollCardiol2008;52:1527-39.水鈉潴留高血壓貧血RAAS和自主神經活化水鈉潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血水鈉潴留尿毒癥溶質潴留鈣、磷異常高血壓硬化-纖維化CKD進展損傷并啟動腎損害第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一888中國患者慢性腎病發(fā)生率高ZhangL,etal.,Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.總患病率：10.8％患者人數：1.195億第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導致靶器官腎臟損傷

良性高血壓 良性小動脈性腎硬化癥

惡性高血壓 惡性小動脈性腎硬化癥腎實質疾病也能通過各種機制(容積、阻力）導致高血壓 腎實質性高血壓高血壓腎損傷第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一101010高血壓患者易發(fā)生腎臟損傷腎臟是高血壓損害的主要靶器官

18%的高血壓患者最終出現腎功能不全接受降壓藥物治療的患者，有4%-16%尿蛋白排泄異常陳香美.中華腎臟病雜志2005;21:563-5.第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一11高血壓患者慢性腎臟病發(fā)病率高ChenJ,etal.,KidneyInternational2005;68:2837-2845.第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一121212高血壓增加蛋白尿的發(fā)生率高血壓是慢性腎臟病的獨立危險因素，隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風險增加Zhang

LX,etal.,NephrolDialTransplant2007;22:1093-9.第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一良好的血壓控制可以有效降低腎衰事件SBP降低腎衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71結論：對患有腎臟疾病且伴高血壓的個體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險的減少呈正比。第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一141414慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關系所有慢性腎臟病患者都被認為是心血管疾病的高危人群心血管疾病增加腎臟損傷危險，是慢性腎臟病病因之一，應積極控制心血管疾病危險因素高血壓是心血管疾病與慢性腎臟病的重要危險因素，三者相互影響，引起復雜的病理生理變化第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一151515主要內容慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關系慢性腎臟病合并高血壓患者的治療ARB和ACEI治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一161616慢性腎臟病患者降壓治療的益處可降低患者的心血管事件發(fā)生率可提高患者生存率保護腎功能第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一更多的降壓，更多的獲益JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴格控制血壓目標血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標血壓則更低保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一181818慢性腎臟病合并高血壓患者的降壓目標慢性腎臟病合并高血壓患者的血壓靶目標值為<130/80mmHg對非透析、非糖尿病腎病(CKD

1~4)，推薦將血壓控制在<130/80mmHg。當蛋白尿>1g/天時，可考慮降血壓進一步控制在<125/75mmHg水平，并盡可能將蛋白尿降至正常。建議將糖尿病腎病患者的血壓控制在與其他慢性腎臟病患者相同的<130/80mmHg。建議血液透析患者透析前血壓控制在<140/90mmHg，透析后血壓控制在<130/80mmHg。腹膜透析患者血壓可控制在<130/80mmHg。AmericanJournalofKidneyDiseases,2004;43(5):S16-S41第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一191919慢性腎臟病合并高血壓患者的藥物治療首先考慮應用“優(yōu)先使用藥物”，包括ACEI或ARB類藥物。對于多數慢性腎臟病患者建議考慮使用利尿劑。根據伴隨的心血管疾病選擇合適藥物。根據慢性腎臟病分期，對于收縮壓超出靶目標值20mmHg的患者可能需要應用2種或2種以上藥物聯合治療。AmericanJournalofKidneyDiseases,2004;43(5):S16-S41第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一大部分高血壓患者需要

使用2種以上的降壓藥物6種降壓藥,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%DebasishBanerjee.StGeorge’sHospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一中國腎性高血壓治療的專家共識長效鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家建議血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）在腎臟病中正確應用的專家共識血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物在腎臟疾病中的應用

αβ受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應用共識第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一222222主要內容慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響的關系慢性腎臟病合并高血壓患者的治療ARB和ACEI治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利23第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一ARB的降壓作用特點安全有效可長期使用可與多種降壓藥合用達到理想降壓目標可對靶器官起保護作用無不良代謝作用第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一使用方法ARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片

（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg，厄貝沙坦150-300mg等）ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠大于其降壓劑量。此劑量到底要用到多大，目前尚無統(tǒng)一認識，可視患者具體情況，通?？捎玫狡浣祲簞┝康?倍。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一使用方法1）此類藥均需從小量開始應用2）然后逐漸加量至起效

對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此，以免降血壓過度第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一使用方法ARB類藥物用于降蛋白尿治療時需嚴格監(jiān)測血壓，避免出現血壓過低（<90/60mmHg）的情況。如起始治療時患者基礎血壓<90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量對于經2周治療后血壓仍未達標的患者可增加ARB用量或聯用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑等其他降壓藥。使用ARB后血肌酐上升超過30%患者應減量，超過50%應停藥。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一282828ARB強效降低各種慢性腎臟病患者血壓強效降壓，循證證據充分慢性腎病合并高血壓非糖尿病腎病2型糖尿病腎病及微量蛋白尿糖尿病腎病腎性高血壓腹膜透析第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一292929ARB強效降低透析患者24小時血壓*P<0.05vs.基線H.Mitsuhashietal./Atherosclerosis207(2009)186–190**動態(tài)血壓(mmHg)

24h動態(tài)血壓夜間動態(tài)血壓****1401321337870716080100120140160基線6個月12個月1481381348373746080100120140160基線6個月12個月第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一303030ARB強效降低各種慢性腎臟病患者蛋白尿強效降蛋白尿，循證證據充分IgA腎病血壓正常的2型糖尿病微量蛋白尿2型糖尿病腎病及微量蛋白尿糖尿病腎病高血壓腎血管硬化局灶性腎小球硬化第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一313131ARB顯著逆轉左心室肥厚*

Cornell指數=[QRS(RaVL+SV3)]mmms?

Sokolow-Lyon指數=[SV1+RV5或

V6]mmDahlof.Lancet,2002,359:995-1003.第三十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一323232總結慢性腎臟病、心血管疾病和高血壓之間互為影響，引起復雜的病理生理變化慢性腎臟病患者降壓治療可顯著獲益，ARB/ACEI是首選藥物治療慢性腎臟病合并高血壓患者的優(yōu)勢強效降壓有效干預蛋白尿等危險因素明確的心血管靶器官保護作用第三十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一以慢性腎臟病防治為主題，舉辦系列學術年會，極大提高我國慢性腎臟