精神分裂癥的快速治療方法

精神分裂癥的快速治療方法第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容法律要求治療目標(biāo)、策略及藥物治療原則患者的選擇目的與方法不良反應(yīng)的識別與處理第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一1.法律要求依法行醫(yī)：精神衛(wèi)生法第三十九條：治療方案與告知第四十條：保護性醫(yī)療措施：實施后告知第四十一條：藥物的使用：安全、有效第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容法律要求藥物治療的目標(biāo)、策略及原則患者的選擇目的與方法不良反應(yīng)的識別與處理第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.1藥物治療目標(biāo)與不良反應(yīng)療效目標(biāo)

消除陽性癥狀

消除敵對／不合作

預(yù)防復(fù)發(fā)改善情感癥狀改善認(rèn)知功能改善陰性癥狀提高生活質(zhì)量控制激越

EPS

過度鎮(zhèn)靜體位性低血壓

QTc延長

EPS

藥物相互作用

QTc延長

EPS&TD

高泌乳素血癥高血糖癥等

QTc延長體重增加不良反應(yīng)1-7天2-8周3－6個月以上第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.2治療策略：均衡療效和安全性更少的復(fù)發(fā)療效陽性癥狀

精神病癥狀

陰性癥狀

情感

能動性

認(rèn)知

安全性錐外副作用

靈活性

陰性癥狀

認(rèn)知神經(jīng)內(nèi)分泌

體重

糖尿病改善治療的連續(xù)性獲得更好的社會功能改善轉(zhuǎn)歸第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.1藥物治療的原則

首選非典型藥物原則在用藥前，應(yīng)仔細評估病人的軀體狀況和需要治療的靶病狀。陽性癥狀明顯者常選用氯丙嗪、氯氮平；陰性癥狀為主者則常選用維思通、奧氮平、舒必利、氯氮平等；興奮沖動、行為紊亂明顯者常選用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等鎮(zhèn)靜作用強的藥物應(yīng)考慮到藥物的有效性，安全性、長期治療的依從性和效—價（藥量—價格）比等因素第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.2藥物治療的原則有效不換方的原則既往患者自己甚至家族中有同類患者應(yīng)用效果好的藥物，本次優(yōu)先考慮選用。如病人系首次用藥，則藥物的選擇常要考慮到副反應(yīng)的大小第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.3藥物治療的原則單一用藥、緩慢加減劑量原則一般主張單一用藥，對于某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等）通常情況下，均應(yīng)緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個體對藥物的不良感受，同時亦有利于觀察病人對藥物劑量調(diào)整后的反應(yīng)如病人出現(xiàn)某些急診狀況（粒細胞缺乏、過敏反應(yīng)、急性肝壞死等）則應(yīng)快速減藥或停藥第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.4藥物治療的原則個體化用藥原則確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過份追求控制癥狀而超大劑量用藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)的發(fā)生劑量折算：相當(dāng)于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它藥物按效價折算，急性期治療時間至少6周。超出此劑量范圍應(yīng)作相當(dāng)?shù)呐R床判斷。首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg~500mg/天。不應(yīng)采用快速神經(jīng)阻滯劑化和超大劑量的藥物治療。第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.5藥物治療的原則難治性病人改用氯氮平治療原則難治性病人的定義：在療程和劑量足夠的情況下，對兩種不同類的抗精神病藥物均無明顯療效。此時氯氮平治療至少應(yīng)維持3個月，如無效，要檢查血藥濃度并可逐漸加大氯氮平劑量到800mg/天，如有效應(yīng)作為持續(xù)的維持治療措施對兩種不同的抗精神藥物療效不佳，病人表現(xiàn)持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或病人有不能耐受的副反應(yīng)，包括EPS、抗膽堿能副作用、TD、MNS等應(yīng)換用氯氮平治療第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.6藥物治療的原則安全原則抗精神病藥物一般來講是安全的，但用藥之前均應(yīng)常規(guī)檢查血象、血糖、肝、腎、心功能，并在服藥期間定期復(fù)查。以下情況不用或慎用病人既往有嚴(yán)重的過敏或變態(tài)反應(yīng)史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類合用時要特別注意，由于藥物的相互作用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的CNS抑制或抗膽堿能譫妄。嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病。有實質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者閉角性青光眼患者

第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.7藥物治療的原則血藥濃度監(jiān)測原則對常用劑量治療反應(yīng)不佳時對鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時當(dāng)合并其它藥物而可能影響藥代動力學(xué)時在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動力學(xué)可能有變化時當(dāng)懷疑病人有藏藥行為時第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.8藥物治療的原則合并其他藥物治療原則 如病人持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，盡管抗精神病藥物對陽性癥狀控制較好，輔助用藥是合適的：持續(xù)的焦慮可加用苯二氮卓類和心得安持續(xù)的抑郁，應(yīng)加用抗抑郁藥持續(xù)的敵意及類躁狂樣癥狀可加用鋰鹽或卡馬西平，卡馬西平有可能導(dǎo)致骨髓抑制，應(yīng)予注意預(yù)防性給予抗帕金森病藥不可取，如要應(yīng)用，應(yīng)考慮:病人的軀體狀況;病人既往EPS的發(fā)生史;權(quán)衡引起EPS及抗膽堿能副作用的危險因素第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.9藥物治療的原則合并ECT治療的原則已接受合適的藥物治療，但仍表現(xiàn)持續(xù)的陽性癥狀，應(yīng)合用前條所述的輔助藥物或ECT治療，亦可單用ECT藥物合用ECT治療指征：①病期＜1年；②盡管病期＞1年，但病人處在急性發(fā)作期；③有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀接受ECT治療的次數(shù)一般不應(yīng)超過12次第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.3.10藥物治療的原則停藥與維持治療原則如果在接受藥物治療前僅有一次陽性癥狀發(fā)作，且在其后一年的維持治療中無陽性癥狀及復(fù)發(fā)跡象，可試行停藥，但病人需了解潛在的復(fù)發(fā)危險并同意這一方案對目前癥狀控制良好已一年，但既往有一次或多次發(fā)作的病人，應(yīng)長期維持治療，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌證出現(xiàn)有復(fù)發(fā)先兆出現(xiàn)時才用藥或間歇給藥的維持治療方案因能使復(fù)發(fā)率增加而不應(yīng)作為常規(guī)采用對某些拒絕口服藥者，長效藥物可為首選維持治療第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容法律要求治療目標(biāo)、策略及藥物治療原則患者的選擇目的與方法不良反應(yīng)的識別與處理第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一3.患者的選擇第一診斷：ICD-10：F20；F22；F25伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者。第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容法律要求治療目標(biāo)、策略及藥物治療原則患者的選擇目的與方法不良反應(yīng)的識別與處理第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一4.目的與方法目的：迅速控制病情方法：

改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法合并苯二氮卓類藥物治療電休克療法（有抽搐或無抽搐）奧氮平滿負荷（沖擊）療法合并上述療法第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一4.1改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法停用其它抗精神病藥物時限：1-3天方法：肌肉注射氟哌啶醇，每次5mg，30-60分鐘注射一次，每日注射2-4次，日總劑量10-20mg.可合并肌肉注射或口服氯硝西泮，24小時最大劑量不得超過8mg第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一4.2奧氮平滿負荷（沖擊）療法停用其它抗精神病藥物第1-2天，首劑30mg；如果興奮狀態(tài)未能控制，允許加服10mg,但與首劑應(yīng)間隔4小時。24小時總劑量不得超過40mg；第3-4天，晚頓服20-30mg；第5-7天，晚頓服15-30mg；第7天后，晚頓服15-20mg；此療法開始時，據(jù)病情需要可合并肌肉注射或口服氯硝西泮，24小時最大劑量不得超過8mg第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容法律要求患者的選擇目的與方法治療目標(biāo)、策略及藥物治療原則不良反應(yīng)的識別與處理第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.1EPS：臨床類型１、急性肌張力障礙：數(shù)小時后２、藥源性焦慮或靜坐不能：數(shù)日后３、藥源性帕金森氏綜合征：數(shù)周后４、遲發(fā)性運動障礙：數(shù)年后５、遲發(fā)性肌張力障礙：數(shù)年后６、其他：惡性癥狀群等第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.1EPS發(fā)生率發(fā)生率：

典型藥物EPS常見較重30％非典型藥物EPS與安慰相似10％嚴(yán)重程度

重度－氟奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪中度－氯丙嗪、奮乃靜輕度－利培酮、舒必利、甲硫達嗪幾無－氯氮平、再普樂第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.1EPS-TD發(fā)生率TD發(fā)生率：典型藥物TD 發(fā)生率>5%非典型藥物TD發(fā)生率<1%研究報告：再普樂n=89420mg/日247天TD1％氟哌啶醇n=26120mg/日203天TD5％兩組差異具有顯著性

第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.1受體阻滯作用與臨床效應(yīng)

受體治療作用副作用D1減輕EPSD2抗陽性癥狀EPS、泌乳D4抗陽性癥狀5HT2A抗陰性癥狀5HT2C體重增加α1鎮(zhèn)靜心血管問題α2減輕抑郁性問題M減輕EPS中樞、外周抗膽堿能反應(yīng)H1鎮(zhèn)靜、抗焦慮過度鎮(zhèn)靜、體重增加第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一292023/6/55.1肌張力異常與代表疾病種類病變部位代表疾病肌痙攣肌強直混合型肌張力減退錐體束損傷錐體外束損傷錐體束和錐體外束損傷反射弧組成部分小腦損傷部分基底核病變腦血管病帕金森病腦血管病、腦外傷多發(fā)神經(jīng)炎脊髓小腦變性Huntington舞蹈癥第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一302023/6/5第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.1震顫的類型與評估震顫靜止性（常被運動抑制）帕金森病1將手放在大腿上2閉眼倒數(shù)數(shù)姿勢性（如平伸雙手時）生理性、緊張、甲狀腺毒癥、特發(fā)性、藥物（沙丁胺醇、鋰鹽、丙戊酸鈉等）1伸開上肢2手慢慢向臉合攏運動性（運動或維持姿勢時）小腦疾病1指鼻試驗2用聽診器聽肌肉的聲音第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.2過度鎮(zhèn)靜重度－氯氮平中度－氯丙嗪、甲硫達嗪輕度－再普樂幾無－利培酮、奮乃靜、舒必利、氟哌啶醇過度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致社交退縮

第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.2過度鎮(zhèn)靜：被濫用的大棒機械性或物理性約束：暴力的化學(xué)約束：溫柔的陷阱第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.2過度鎮(zhèn)靜：典型與非典型藥物１、鎮(zhèn)靜作用有時是治療追求的目標(biāo)急性興奮狀態(tài)焦慮、激越嚴(yán)重失眠２、達成目標(biāo)的手段具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥苯二氮卓類非藥物手段：ECT等第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.2苯二氮卓類藥物的異常反應(yīng)焦慮增強生動夢境活動過多性功能脫抑制敵意及暴怒（攻擊失控）第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.2苯二氮卓類藥物的異常反應(yīng)發(fā)生率：少數(shù)，1%原因：GABA機制使前額葉脫抑制5-HT神經(jīng)傳遞減少Ach神經(jīng)傳遞減少危險因素：兒童、老年、癡呆、既往攻擊或沖動史，使用高劑量或靜脈給藥。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一QT間期長短與心率快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之越長。心率在60—100次/分時，QT間期的正常范圍應(yīng)為320-440毫秒。QTc間期.是反應(yīng)心肌細胞復(fù)極過程的指標(biāo)，QTc間期延長被認(rèn)為與多源性室性期外收縮和多形性室性心動過速有關(guān)，可引起暈厥、心臟停搏和室顫性猝死。QTc=QTc/√R-R意思是RR間期為l秒(心率60次／分)時的QT間期。由于QT間期受心率的影響很大，所以常用校正QT間期即QTc間期.

5.3QTc延長QT間期、QTc間期的概念與意義第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一四波一段兩間期水平線：時間垂直線：電壓（振幅）第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一心室除極是鈉離子選擇性通過鈉通道快速內(nèi)流的結(jié)果,三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)可阻斷鈉通道,使除極減慢,QRS波增寬,進而QTc延長。心室復(fù)極涉及鈣、鈉和一些鉀通道,鉀通道Ikr在藥物所致的QTc

中起關(guān)鍵作用。第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一QTc間期延長達到男450毫秒、女470毫秒。QTc間期延長相對基線增加60毫秒。5.3QTc正常值及異常標(biāo)準(zhǔn)QTc長度通常在400ms左右,低于440ms被認(rèn)為是正常的。QTc500毫秒作為分界值。第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.3抗精神病藥物致QT延長的機理及相關(guān)危險因素QT延長與抑制鉀離子從胞內(nèi)流向胞外相關(guān)?？咕癫∷幬锏目岫幼饔茫≦T間期延長、ST段壓低、T波改變和高大U波）。藥物所致心肌損傷。機理相關(guān)危險因素電解質(zhì)失衡（低血鉀、低血鎂）。合并有其他心臟?。ㄒl(fā)的心動過緩、傳導(dǎo)阻滯）。其他藥物：有抗心律失常藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、H1受體阻斷劑。誘發(fā)因素情緒過份激動。軀體過份勞累（包括保護性約束，英國皇家精神病學(xué)家，1997

）。第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.3QTc間期延長與TdP和心源性猝死QTc間期延長TdP室顫心源性猝死第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.3TdP→室顫第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.3抗精神病藥物致QTc間期延長和TdP危險分類高度危險組:

硫利噠嗪、舒托必利、哌迷清。次高危險組:

氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、

舍吲哚。中度危險組:

氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利。低度危險組:

利培酮、齊哌西酮、奎硫平。極低危險組:

奧氮平。關(guān)于精神科藥物導(dǎo)致的心源性猝死。國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊，第32卷第1期，2005：15-18第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2000年，輝瑞公司與FDA協(xié)商后，完成一項研究，讓患者服用數(shù)種常規(guī)治療劑量的抗精神病藥，同時服用該藥的代謝抑制劑，觀察QTc間期變化。第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.3、發(fā)生了TdP如何治療（1）靜脈補鉀和補鎂低鉀可使細胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極