急性肝衰竭的治療課件

非病毒因素所致的急性肝衰竭1...多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。肝衰竭2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)及肝病學(xué)分會(huì)的重型肝病與人工肝學(xué)組肝2...病毒性肝炎：A,B,C,D,E化學(xué)性肝損傷藥物性酒精性其它毒物自身免疫性肝炎血管異常Budd-Chiari綜合征肝小靜脈阻塞性疾?。╒OD)急性肝靜脈系統(tǒng)血栓形成缺血性肝炎（休克肝）先天性代謝異常妊娠期脂肪肝惡性腫瘤浸潤(rùn)肝臟急性肝衰竭的病因3...Viralhepatitis60%NANB-40%HBV-5%HAV-13%Drugs-14%Wilson’sdisease-6%Ischemia-3%Others:metabolic,immune,etc.-1-2%IndicationsforOLTinFHF4...1999~2003,423patientsonOLTwaitinglist.

HBVcirrhosis(n=205,48%)HCVcirrhosis(n=67,16%)Biliaryatresia(n=43,10%)PFIC(n=11,3%)PBC(n=13,3%)Wilsondisease(n=13,3%)Otherscauses(n=71,17%)65(15.3%)hadAHFHBV(n=52,80%)Wilsondisease(n=3,4.6%)drug-induced(n=3,4.6%)andothercauses(n=7,10.8%)OLTinTaiwanTransplantationProceedings2004,36,2232–22335...FHF6...CRL20067...占黃疸病例的5％占急性肝炎的10％（50歲以上者為40％）占急性肝衰竭的25％（USA）藥物不良反應(yīng)的報(bào)告率僅為10％（USA）藥物性肝損害的流行病學(xué)8...Differsindifferentareasoftheworld:indevelopingcountries-moreinfections

USA-

35%acetaminophenoverdose 50%viral UK-

66%acetaminophenoverdose 30%HBVFHF:drug-induced9...肝細(xì)胞性肝損害（Hepatocellularliverinjury)ALT>2N或R5膽汁淤積性肝損害（Cholestaticliverinjury)ALP>2N或R<2混合性肝損害（Mixedliverinjury）ALT和ALP均>2N2<R<5肝損害的分類(1)

R＝ALP（N）ALT（N）10...急性肝損害生化改變持續(xù)持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月慢性肝損害生化改變病程持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月肝損害的分類(2)

11...嚴(yán)重肝損害(Severliverinjury)黃疸PTA<50%(注射VitK后）肝性腦病暴發(fā)性肝損害(Fulminantliverinjury)數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)腦病和嚴(yán)重凝血障礙肝損害的分類(3)

InternationalConsensusonCriteriaofDrug-inducedLiverDisorders

(Paris,June12-13,1989)JournalofHepatology1990;11:272-6.

12...時(shí)間上的先后順序起病與用藥的時(shí)間關(guān)系病程再次用藥臨床標(biāo)準(zhǔn)病人相關(guān)的資料其他危險(xiǎn)因素因果關(guān)系的判斷InternationalConsensusonCriteriaofDrug-inducedLiverDisorders

(Paris,June12-13,1989)JournalofHepatology1990;11:272-6.

13...建議符合不符合1.急性肝細(xì)胞性肝損害的起病時(shí)間自用藥開(kāi)始

自用藥開(kāi)始自停藥時(shí)自用藥開(kāi)始自停藥時(shí)初次用藥5~90d5<or>90d15d

先起病后用藥>15d再次用藥1~15d>15d15d

先起病后用藥>15d14...停用可疑藥物是最重要的治療再次用藥對(duì)于機(jī)體特異質(zhì)反應(yīng)這很危險(xiǎn)！輔助藥物：還原型谷胱甘肽，PUL，腺苷蛋氨酸，N乙酰半胱胺……一般預(yù)后良好，但膽汁郁積型肝損害恢復(fù)較慢有急性肝衰竭者可能需要肝移植DILI的治療15...7/15發(fā)生乳酸酸中毒開(kāi)始用藥后9～13周出現(xiàn)5人死于嚴(yán)重酸中毒，有的并發(fā)出血性胰腺炎

2人接受緊急肝移植后存活與典型急性肝衰竭不同，其轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素僅輕度升高，但乳酸嚴(yán)重升高與Reye綜合征、妊娠期急性脂肪肝即四環(huán)素或苦味酸過(guò)量中毒所致的暴發(fā)型脂肪肝肝衰竭相似主要因線粒體受損所致II期臨床研究中FIAU所致7例肝衰竭NEnglJMed1995;333:1099-105.16...抗HBV核苷類似物－FIAU(NEnglJMed1995;333:1099-10517...(NEnglJMed1995;333:1099-105.)18...血清乳酸水平(NEnglJMed1995;333:1099-105.)19...血清膽紅素水平(NEnglJMed1995;333:1099-105.)20...凝血酶原時(shí)間(NEnglJMed1995;333:1099-105.)21...1997年3月FDA批準(zhǔn)上市數(shù)月后即有肝衰竭報(bào)告歐洲撤市美國(guó)FDA發(fā)出警告，要求嚴(yán)密監(jiān)測(cè)94人發(fā)生肝衰竭（多為肝細(xì)胞壞死性）2000年3月撤市曲格列酮所致肝衰竭AmJMed.2003;114:299–306.22...曲格列酮在美國(guó)導(dǎo)致89人肝衰竭23...曲格列酮所致肝衰竭AmJMed.2003;114:299–306.周24...Eatingwildmushroomscanpoison

youandyourlovedonesWhichoneissafetoeat?Besafeandjustsay“no”towildmushroompicking.25...發(fā)熱、肝大、黃疸食欲不振凝血機(jī)制障礙腦病白細(xì)胞增多SGOT/SGPT<400IU/L嚴(yán)重酒精性肝炎MaddreyIndex=(PT延長(zhǎng)秒數(shù)4.6)+TB(mg/dl)26...病死率:30-50%目前的治療

激素

己酮可可堿試驗(yàn)中的治療抗TNFa單抗TNFa受體拮抗劑嚴(yán)重酒精性肝炎27...PilotstudyofInfliximabinpatientswithseverealcoholichepatitis:Effectsonbilirubinlevelsandprothrombintime28...CzajaAJ,etal.Hepatology2002;36(2):479自身免疫性肝炎AIH29...男：女＝1：4有10～30歲及40歲以上兩個(gè)年齡高峰絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為慢性肝炎約40％以急性肝炎起病偶有以暴發(fā)性肝衰竭起病者（8.6%~10%）對(duì)激素療效很好AIH臨床特征CzajaAJ,etal.Hepatology2002;36(2):479ClinGastroenterolHepatol.2004;2(7):625-31AlimentPharmacolTher.2006;23(9):1347-53

30...

要求2002年AASLD診斷標(biāo)準(zhǔn)肯定診斷

可能診斷除外遺傳性疾病a1抗胰蛋白酶表型正常血清銅藍(lán)蛋白、鐵及鐵蛋白水平正常a1抗胰蛋白酶部分缺乏,血清銅、銅藍(lán)蛋白、鐵和/或鐵蛋白水平非特異性異常除外活動(dòng)性病毒感染無(wú)現(xiàn)癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清標(biāo)志物無(wú)現(xiàn)癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清標(biāo)志物除外中毒性或酒精性肝損害每日飲酒精量<25g,近期未應(yīng)用肝毒性藥物每日飲酒精量<50g,近期未應(yīng)用肝毒性藥物實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高球蛋白、g球蛋白或IgG1.5倍正常上限血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高任何程度的高g球蛋白血癥自身抗體檢查ANA,ASA,或抗-LKM-11:80(成人)或1:20（兒童），AMA陰性ANA,ASA,或抗-LKM-11:40(成人)或其它自身抗體陽(yáng)性*病理學(xué)改變界面性肝炎無(wú)膽管損壞、肉芽腫、或提示其它疾病的病變界面性肝炎無(wú)膽管損壞、肉芽腫、或提示其它疾病的病變31...應(yīng)給予皮質(zhì)激素治療（強(qiáng)地松40-60mg/day）。即使已經(jīng)開(kāi)始使用皮質(zhì)激素，患者也應(yīng)列入肝移植名單以備急需。AIH所致AHF的治療AASLDPositionPaper:TheManagementofAcuteLiverFailure。HEPATOLOGY,2005.41：118032...血管系統(tǒng)疾病所致的肝衰竭33...Budd-ChiariSyndrome34...VOD35...13/197例(6.6%)發(fā)生VOD,

10(77%)嚴(yán)重.33/197(17%)死亡,其中8(24%)與VOD有關(guān)突發(fā)頑固腹痛、部位不清，酷似急腹癥肝大、體重增加體檢可無(wú)明顯腹水，但超聲可見(jiàn)腹水膽紅素幾天后升高造血干細(xì)胞移植與VODTransplantationProceedings2005;37,2285–228936...ActinomycinDandVODEuropJCancer2001;37:1141–1148天37...ActinomycinDandVODEuropJCancer2001;37:1141–1148天38...>60％肝靜脈血栓形成病例與易栓疾病有關(guān)>50%有原發(fā)性骨髓增殖性疾病.口服避孕藥和妊娠是促發(fā)因素急性肝靜脈系統(tǒng)血栓形成39...靜脈炎綜合征，肝竇壓力、肝竇血液灌注腹痛、發(fā)熱，肝大且痛，急性門脈高壓，

大量腹水可伴功能性腎衰偶有腦病和肝衰竭轉(zhuǎn)氨酶升高5倍以上，通常高于20倍凝血因子水平顯著降低，低于50%正常值，通常低于30%正常值膽紅素幾天后升高，可因基礎(chǔ)血液病或腎衰竭而極度升高臨床表現(xiàn)40...急性肝衰竭、肝大、腹水超聲多普勒，MRI顯像CT增強(qiáng)、肝靜脈造影（損害腎功能）和肝活檢（出血）有一定風(fēng)險(xiǎn)肝素抗凝、放腹水、擴(kuò)容、抗感染局部溶栓及介入治療TIPS肝移植診斷和治療要點(diǎn)41...TyrosinemiaGalactosemiaAlpha-1antitrypsindeficiencyFattyacidoxidationdefectsWilson’sdiseaseNeonatalironstoragediseaseNiemann-PickdiseaseHereditaryfructoseintoleranceCFReye’ssyndromeMitochondrialelectrontransportchaindefectsFattyliverofpregnancyFHF:Etio