氟伏沙明對(duì)抑郁患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響

氟伏沙明對(duì)抑郁患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響當(dāng)前第1頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)議程改善睡眠對(duì)抑郁治療的意義抑郁患者的睡眠障礙特征及治療現(xiàn)狀氟伏沙明對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的改善作用當(dāng)前第2頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)抑郁患者的失眠應(yīng)引起重視長(zhǎng)期失眠是抑郁的常見主訴，也是抑郁的危險(xiǎn)因素恢復(fù)正常睡眠質(zhì)量是抑郁患者長(zhǎng)期康復(fù)的良好預(yù)測(cè)因子預(yù)防持續(xù)睡眠障礙可降低抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1.LustbergL,etal.SleepMedRev.2000;4(3):253-262當(dāng)前第3頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)睡眠障礙對(duì)抑郁產(chǎn)生影響的生物學(xué)機(jī)制睡眠破壞是破壞神經(jīng)形成的主要因素之一

-Lucassenetal2010,EurNeuropsychopharm成人或者兒童劇烈或慢性的暴露在以上狀況下，可導(dǎo)致神經(jīng)可塑性的損傷與抑郁癥的認(rèn)知特征-Lucassenetal2010,loccit當(dāng)前第4頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)議程改善睡眠對(duì)抑郁治療的意義抑郁患者的睡眠障礙特征及治療現(xiàn)狀氟伏沙明對(duì)睡眠的改善作用當(dāng)前第5頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)抑郁患者合并睡眠障礙的比例高1.洪蘭等.國(guó)際中醫(yī)中藥雜志,2009,31(2):154-1562.JindalRD.CNSDrugs.2009;23(4):309-3293.ParkerG,etal.JAffectDisorder.2006;90(1):73-76失眠1嗜睡2失眠與嗜睡交替出現(xiàn)390%16-20%6%當(dāng)前第6頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)患者具有以下一種或多種表現(xiàn)：入睡困難夜間頻醒早醒抑郁患者失眠的表現(xiàn)

JindalRD.CNSDrugs.2009;23(4):309-329當(dāng)前第7頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)抑郁患者睡眠障礙的生物學(xué)機(jī)制單胺能神經(jīng)遞質(zhì)缺乏節(jié)律基因異常下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸過度活動(dòng)可塑性相關(guān)的基因級(jí)聯(lián)功能損害1.

BencaRM,etal.SleepMed.2008;9(Suppl1):S3-9當(dāng)前第8頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)抑郁患者的睡眠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)正常睡眠是由NREM睡眠與REM睡眠兩個(gè)睡眠時(shí)相構(gòu)成的。在整個(gè)睡眠過程中，NREM睡眠與REM交替出現(xiàn)1。抑郁患者的REM睡眠增加，從而使REM潛伏期縮短，REM睡眠比例增加，眼動(dòng)次數(shù)增加2。1.趙忠新.臨床睡眠障礙.P32.BencaRM,etal.SleepMed.2008;9(Suppl1):S3-9當(dāng)前第9頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)抑郁患者失眠的治療現(xiàn)狀單藥治療——避免藥物相互作用依從性好、費(fèi)用低三環(huán)類抗抑郁藥：鎮(zhèn)靜、抑制REM睡眠

SSRI：較TCAs鎮(zhèn)靜作用弱，且有激動(dòng)作用文拉法辛：與SSRI一樣具有激動(dòng)作用其他2.

聯(lián)合治療抗抑郁藥聯(lián)合苯二氮卓類聯(lián)合其他藥物非苯二氮卓類聯(lián)合其他藥物1.JindalRD.CNSDrugs.2009;23(4):309-329當(dāng)前第10頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)抗抑郁藥擾亂睡眠丙咪嗪:無腦電圖改善，睡眠惡化(Wareetal1989,Sleep12,537)文拉法辛:破壞睡眠連續(xù)性(Luthringeretal,1996PsychopharmBull32,4,637)

延長(zhǎng)睡眠中覺醒狀態(tài)期(Salin-Pascauletal1997JClinPsychiat58,8,348)米那普倫:

長(zhǎng)期治療方案中，增加總的清醒時(shí)間，減少慢波睡眠氟西汀:導(dǎo)致MDD患者睡眠混亂(Dorseyetal,1996Neuropsychopharm14,6,437)

季節(jié)性情緒障礙(Shenetal,2002SleepMed3,6),

伴有腦電波連續(xù)性受損和警示(Hoffmanetal1999,Sleep&Hypnosis4,217)。舍曲林:減少總的睡眠時(shí)間，增加淺睡眠，減少非快速動(dòng)眼睡眠，

增加夜間覺醒次數(shù)

(Riponetal2003JClinPharmacol23,6540)帕羅西汀:在六周的藥物治療期出現(xiàn)睡眠破壞(Nowelletal,1999JClinPsychiat60,89)

在撤藥期內(nèi)同樣出現(xiàn)睡眠破壞(Silvestrietal2001JClinPsychiat62,8,642),

腦電圖可見覺醒作用(Oswald&Adam1986,BrJCli)Prof.Dr.IanHindmarchZAGREBApril2011.11當(dāng)前第11頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)SSRI治療期間失眠癥的發(fā)生率EdwardsJG,etal.Drugs.1999;57(4):507-53336912151821242730西酞普蘭20-40mg/dN=682氟西汀20mg/dN=682氟西汀40mg/dN=301氟西汀60mg/dN=2091813152215舍曲林50-400mg/dN=190286帕羅西汀10-50mg/dN=41264氟伏沙明50-300mg/dN=34587失眠癥的發(fā)生率（%）EdwardsJG,etal.Drugs.1999;57(4):507-5335-HT2受體刺激與SSRIs相關(guān)的失眠和睡眠結(jié)構(gòu)改變有關(guān)當(dāng)前第12頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)SSRI對(duì)睡眠的影響藥物REM起始睡眠延遲覺醒次數(shù)REM睡眠慢波睡眠總睡眠睡眠效率氟西汀√↑↓↓

↓↓帕羅西汀√↑

↓↓↓↓1.Fergusonetal.PrimCareCompanionJClinPsychiatry.2001;3(1):22-272.DosSantosMoraesWA,etal.RevBrasPsiquiatr.2011;33(1):91-95舍曲林、西酞普蘭和草酸依地普侖具有相似的睡眠副作用那么氟伏沙明對(duì)睡眠有哪些影響呢？當(dāng)前第13頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)議程改善睡眠對(duì)抑郁治療的意義抑郁患者的睡眠障礙特征及治療現(xiàn)狀氟伏沙明對(duì)睡眠的改善作用當(dāng)前第14頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)蘭釋?(氟伏沙明)一周即可顯著改善

患者的睡眠質(zhì)量一項(xiàng)安慰劑對(duì)照、雙盲研究納入63例重度情感障礙患者，分別接受氟伏沙明（平均180.3mg/d）、丙咪嗪（172.6mg/d）和安慰劑進(jìn)行治療，療程6周。結(jié)果表明，氟伏沙明一周即可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量。LapierreYD,BrowneM.,HomEetal.JClinicPsychiatry,1987,48(2):65-68當(dāng)前第15頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)蘭釋延長(zhǎng)抑郁患者的REM潛伏期WilsonSJ,etal.Psychopharmcology.2000;149(4):360-365氟伏沙明治療期間延長(zhǎng)REM潛伏期REM潛伏期（分鐘）＊與基線相比，p<0.05陰影條代表用藥前數(shù)值入組患者均符合DSMⅢR（1987年APA）重度抑郁標(biāo)準(zhǔn)，Hamilton抑郁量表評(píng)分≥17分，氟伏沙明100mg睡前頓服，持續(xù)2周，n=12天氟伏沙明延長(zhǎng)REM潛伏期，有效提高睡眠質(zhì)量當(dāng)前第16頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)睡眠質(zhì)量：蘭釋?(氟伏沙明)VS帕羅西汀SilvestriRetal,EffectsoffluvoxamineandparoxetineonSleepstructureinnormalsubjects:Ahome-basedNightcapevaluationduringdrugadministrationandwithdrawal.Journalofclinicalpsychiatry.

2001,62(8):642-652健康人群中，帕羅西汀（20mg）比氟伏沙明（100mg）更多地引起睡眠中斷，而且帕羅西汀所致的睡眠中斷持續(xù)到撤藥階段NS**P=0.124NS=notsignificant，無顯著改變NS**P=0.03NS=notsignificant，無顯著改變當(dāng)前第17頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)蘭釋?總體改善睡眠質(zhì)量入睡睡醒后的行為薈萃分析：83篇文獻(xiàn)，3084人用藥劑量：Fluvoxamine176mg(n=70)，F(xiàn)luoxetine20mg(n=58)，Paroxetine30mg(n=115)Leeds睡眠評(píng)價(jià)問卷表Zisapel,2003治療天數(shù)氟伏沙明氟西汀帕羅希汀氟伏沙明氟西汀帕羅希汀與基線值的變化（mm）與基線值的變化（mm）051015202557142842051015202557142842睡眠質(zhì)量治療天數(shù)氟伏沙明氟西汀帕羅希汀與基線值的變化（mm）05101520253035571428420510152025303557142842治療天數(shù)-5051015202557142842-5051015202557142842當(dāng)前第18頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)氟伏沙明影響睡眠的可能機(jī)制氟伏沙明睡眠改善改善抑郁焦慮心境Sigma-1受體激動(dòng)作用，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，無過度鎮(zhèn)靜升高褪黑素濃度當(dāng)前第19頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)氟伏沙明的抗抑郁效果與其他SSRI相當(dāng)AndersonIM.JAffectDisord.2000;58(1):19-36

各種SSRIs抗抑郁效果的相對(duì)效應(yīng)值（與TCA比較）效應(yīng)值（95%CI）研究數(shù)（患者數(shù)）TCAs占優(yōu)SSRIs占優(yōu)＋所有研究氟伏沙明＋氟西?。亮_西汀＋舍曲林西酞普蘭相對(duì)的效應(yīng)值（95%CI）102(10,706)24(1,380)36(3,021)25(3,861)11(1,761)6(683)+隨機(jī)效應(yīng)既定效應(yīng)-0.03(-0.09to0.03)-0.01(-0.11to0.100)-0.015(-0.09to0.11)-0.12(-0.24to0.01)-0.05(-0.11to0.20)-0.14(-0.31to0.03)當(dāng)前第20頁\共有24頁\編于星期五\10點(diǎn)褪黑素與睡眠節(jié)律褪黑素主要在夜間分泌，光強(qiáng)烈抑制其分泌，分泌停止后循環(huán)中的褪黑素快速被清除。血漿褪黑素水平呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化，夜間水平較高，日間水平低，血漿褪黑素峰值在凌晨2時(shí)至4時(shí)出現(xiàn)1。褪黑素夜間分泌的時(shí)長(zhǎng)與夜間的長(zhǎng)度呈正比2。其具有鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)睡眠作用，所以褪黑素被稱為生理性催眠劑3.褪黑素分泌減少與年齡增加以及一些疾病有關(guān)；這在老年患者中會(huì)導(dǎo)致失眠1。Pandi-PerumalSR,etal.ProgNeurobiol.2008;85(3):335-353CardinaliDP,etal.SleepMedRev.1998;2(3):175-190黃流清等.