焦慮癥的查房記錄2

（優(yōu)選）焦慮癥的查房記錄當(dāng)前第1頁\共有22頁\編于星期五\10點學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握焦慮癥的定義2.識記焦慮癥的臨床表現(xiàn)3.掌握的焦慮癥的護理措施及護理診斷4.熟悉焦慮癥病情發(fā)生發(fā)展的過程，為進一步治療提供依據(jù)當(dāng)前第2頁\共有22頁\編于星期五\10點定義原稱焦慮性神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性的焦慮或以反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要的特征的神經(jīng)性障礙，伴有頭昏、胸悶、心悸、口干、出汗、尿頻等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運動性不安等癥狀。可分為廣泛性焦慮和驚恐障礙。當(dāng)前第3頁\共有22頁\編于星期五\10點病因：遺傳因素、神經(jīng)生化因素、心理因素1.遺傳因素：焦慮人格的個體在應(yīng)激狀態(tài)和不良社會因素的影響下，容易發(fā)生焦慮，而焦慮人格的特質(zhì)與遺傳密切相關(guān)。2.神經(jīng)生化因素：乳酸學(xué)說者認(rèn)為乳酸過高可引起代謝性酸中毒，導(dǎo)致一系列相關(guān)生化改變會使具有焦慮傾向的個體產(chǎn)生焦慮的表現(xiàn)當(dāng)前第4頁\共有22頁\編于星期五\10點病因：遺傳因素、神經(jīng)生化因素、心理因素3.心理因素：行為主義理論認(rèn)為焦慮的發(fā)作時通過學(xué)習(xí)而獲得的對既往可怕情景的條件反射。精神學(xué)派認(rèn)為過度的內(nèi)心沖突對自身威脅的結(jié)果可以導(dǎo)致焦慮癥的發(fā)生。當(dāng)前第5頁\共有22頁\編于星期五\10點臨床表現(xiàn)1、廣泛性焦慮癥，可見于任何年齡階段，較多見于40歲之前。無明顯對象的煩惱、過分擔(dān)心和緊張不安為特征占焦慮癥的57%。主要表現(xiàn)在：精神方面（核心癥狀）、軀體方面、警覺性增高、其他癥狀。廣泛性焦慮癥患者常合并疲勞、抑郁、恐懼、驚恐發(fā)作及人體解體癥狀。當(dāng)前第6頁\共有22頁\編于星期五\10點臨床表現(xiàn)2、驚恐障礙，又稱急性焦慮障礙，伴瀕死感、突然出現(xiàn)歷時5~10分鐘，自行緩解。驚恐發(fā)作：突然出現(xiàn)強力的恐懼感使患者痛苦萬分，難以承受?；乇芗扒笾袨椋涸诎l(fā)作時包括向周圍人群和醫(yī)療機構(gòu)求救。當(dāng)前第7頁\共有22頁\編于星期五\10點一般資料患者，XXX，女，71歲，因“反復(fù)情緒不穩(wěn)4+年，再發(fā)伴夜眠差1周”于2014-9-2911:03入院，病史自述，可靠，記錄于當(dāng)日初步診斷：1、焦慮障礙2、顱底凹陷癥當(dāng)前第8頁\共有22頁\編于星期五\10點病史特點患者4+年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、心慌、煩躁，雙上肢及胸部燒灼感，有時頭昏，多次入我科住院治療，診斷為“焦慮癥”，給予“西酞普蘭、舒必利”等藥物治療，效果可，但均因自行停藥導(dǎo)致前述癥狀再發(fā)。今為進一步治療，來我科住院治療。病來患者精神、飲食、睡眠欠佳，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。當(dāng)前第9頁\共有22頁\編于星期五\10點既往史2006年在貴州省人民醫(yī)院診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)治療后痊愈。1+年前于我科行頭顱MRI檢查，結(jié)果示：1、腦白質(zhì)深部少許缺血灶，2、考慮顱底凹陷癥。否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病、腎病”等慢性疾病，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，對“磺胺類”過敏，預(yù)防接種史不詳。余既往史、個人史、家族史無特殊。當(dāng)前第10頁\共有22頁\編于星期五\10點精神檢查神清言利，接觸可，應(yīng)答對題，定向力（時間、地點及人物）正常，未引出幻覺、錯覺及感知綜合障礙，無思維內(nèi)容及形式障礙，情緒焦慮，意志行為減退，自知力完整。當(dāng)前第11頁\共有22頁\編于星期五\10點護理記錄9月29日因“反復(fù)情緒不穩(wěn)4+年，再發(fā)伴夜眠差1周”來我科住院治療，患者訴頭昏，乏力，精神、睡眠、飲食欠佳，大小便如常。精檢：神清言利，接觸可，對答切題，定向力(時間、地點及人物)正常，未引出幻覺、錯覺及感知綜合障礙，無思維內(nèi)容及形式障礙，情緒焦慮，意志行為減退，自知力完整。指導(dǎo)患者堅持按醫(yī)囑服藥，多與他人交流，注意休息。當(dāng)前第12頁\共有22頁\編于星期五\10點護理記錄10月9日患者仍訴頭昏，乏力較前減輕，仍猶豫不決。精神飲食可。精神檢查：神清言利，接觸可，對答切題，定向力(時間、地點及人物)正常，未引出幻覺、錯覺及感知綜合障礙，無思維內(nèi)容及形式障礙，情緒焦慮，意志行為稍增強，自知力完整。指導(dǎo)患者堅持按醫(yī)囑服藥，多與他人交流，注意休息。當(dāng)前第13頁\共有22頁\編于星期五\10點護理記錄10月15日，患者乏力較前減輕，精神、睡眠、飲食有改善。精檢：神清言利，接觸可，對答切題，定向力(時間、地點及人物)正常，未引出幻覺、錯覺及感知綜合障礙，無思維內(nèi)容及形式障礙，情緒稍焦慮，意志行為正常，自知力完整?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn)，遵醫(yī)囑今日辦理出院，囑患者出院后注意休息，適量運動，避免壓力過大，堅持按時服藥，如有不適及時到我科門診復(fù)診。當(dāng)前第14頁\共有22頁\編于星期五\10點

姓名：XXX性別：女年齡：71家庭住址：疾病診斷：1、焦慮癥；2、顱底凹陷癥日期暴力自傷自殺酗酒飲食木僵睡眠拒藥藏藥大小便31/9無無無欠佳無欠佳無無正常1/10無無無欠佳無欠佳無無正常2/10無無無欠佳無欠佳無無正常3/10無無無欠佳無欠佳無無正常4/10無無無欠佳無欠佳無無正常5/10無無無可無可無無正常6/10無無無可無可無無正常7/10無無無可無可無無正常監(jiān)護記錄表當(dāng)前第15頁\共有22頁\編于星期五\10點護理診斷/問題1、疑病—與疑病、無價值感有關(guān)2、睡眠類型紊亂：早醒、入睡困難—與情緒焦慮焦慮有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量—與情緒焦慮導(dǎo)致機體下降有關(guān)4、個人應(yīng)對無效—情緒焦慮、無助感、精力不足，疑病等因素有關(guān)當(dāng)前第16頁\共有22頁\編于星期五\10點護理計劃1.焦慮與自身無價值感有關(guān).評估病人焦慮的原因、程度及類型。觀察其語言、行為、表情并記錄，遵醫(yī)囑予抗焦慮藥物。2.睡眠類型紊亂與情緒焦慮有關(guān).評估妨礙病人睡眠的原因及睡眠行態(tài)，提供良好的睡眠環(huán)境。3.應(yīng)對無效與精力不足、疑病等因素有關(guān).評估病人對壓力的感受能力和應(yīng)激能力。4.恐懼與自身反應(yīng)有關(guān).評估恐懼的原因、性質(zhì)及程度。以真誠、友善的態(tài)度接納病人，與其建立良好的護患關(guān)系，以增加安全感、溫暖感和信賴感。當(dāng)前第17頁\共有22頁\編于星期五\10點護理目標(biāo)患者的癥狀較前得到改善，乏力較前減輕，予堅持服藥，癥狀有待進一步改善。患者能夠正確認(rèn)識疾病表現(xiàn)，以及與內(nèi)心沖突的關(guān)系，使之做到正確應(yīng)對疾病。患者能夠攝入營養(yǎng)均衡的食物，營養(yǎng)狀態(tài)正?；颊咚叩玫礁纳?，能夠按時入睡，并且達到能夠自我應(yīng)對失眠的方法，爭取早日康復(fù)。當(dāng)前第18頁\共有22頁\編于星期五\10點自我調(diào)節(jié)1.樹立信心：增加自信是治療焦慮癥的必要前提2.自我放松：也就是從緊張情緒中解脫出來。3.自我反身:神經(jīng)性焦慮是由于患者對某些情緒的體驗或欲望進行壓抑，所以要自我反身。4.轉(zhuǎn)移注意力：患者可采用自我刺激法，轉(zhuǎn)移自己的注意力。5.自我暗示睡眠：焦慮癥患者大多數(shù)有睡眠障礙，此時可以進行自我暗示催眠。當(dāng)前第19頁\共有22頁\編于星期五\10點護理措施1、按精神科一般護理常規(guī)。2、熟悉病歷，掌握病情，了解病人的發(fā)病原因，發(fā)病經(jīng)過及病人的性格特征。3、鼓勵病人時一定要從尊重、信任、同情、關(guān)心和理解的心情出發(fā)。與病人建立信賴協(xié)調(diào)的護患關(guān)系。4、教會病人使用緩解和消除焦慮情緒的方法，如肌肉放松治療和深呼吸運動，靜坐、散步、跑步等當(dāng)前第20頁\共有22頁\編于星期五\10點護理措施5、鼓勵積極參加工娛治療和各項文體活動，加強與患者溝通、耐心協(xié)助病人。6、鼓勵病人表達自己的情緒和不愉快的感受，使之感到關(guān)心，接受。7、與患者共同探討與疾病有關(guān)的應(yīng)激原及應(yīng)對方式，協(xié)助學(xué)會放松。8、告知患者的進步，幫助患者樹立自信心。當(dāng)前第21頁\