眼外肌麻痹的診斷思路演示

（優(yōu)選）眼外肌麻痹的診斷思路當前第1頁\共有65頁\編于星期四\9點眼球運動相關結構

1、側視中樞：---眼球協(xié)調運動皮層、腦干旁展核（腦干頭端—垂直注視）2、腦干的內側縱束（側視中樞—3、4、6N)3、動眼、滑車、外展神經（核、周圍神經）4、眼外肌當前第2頁\共有65頁\編于星期四\9點

一、眼球運動神經的

解剖和生理當前第3頁\共有65頁\編于星期四\9點眼球運動神經的解剖與生理當前第4頁\共有65頁\編于星期四\9點(一)眼球運動神經

的解剖1.動眼神經核位于中腦上丘水平，導水管周圍2.滑車神經核位于中腦下丘水平，與動眼神經核的外側核相連續(xù)3.外展神經核位于腦橋被蓋部當前第5頁\共有65頁\編于星期四\9點動眼神經

從中腦引出—在大腦后動脈和小腦上動脈之間向前行—經過天幕孔—在后床突外側—穿過硬腦膜—入海綿竇—經眶上裂進入眼眶內—分為二支：上支—上直肌、提上瞼肌,下支—內直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌當前第6頁\共有65頁\編于星期四\9點滑車神經

圍繞導水管行向背側—到對側—在下丘的下緣出腦干—圍繞中腦的外側方走向腹側—通過中腦和顳葉之間—穿過硬腦膜—進入海綿竇—經眶上裂入眶內—支配上斜肌當前第7頁\共有65頁\編于星期四\9點外展神經

在腦橋和延腦交界處出腦干—在腦橋與顳骨巖部錐體間走行（該段行程較長）—于后床突和顳骨巖部之間—穿過硬腦膜—入海綿竇的外側壁前行—經眶上裂而入眶內—支配外直肌當前第8頁\共有65頁\編于星期四\9點動眼神經外展神經滑車神經當前第9頁\共有65頁\編于星期四\9點眼外肌的神經支配和功能

神經支配肌肉主要作用輔助作用動眼神經上直肌眼球向上內收內旋下直肌眼球向下內收外旋內直肌內收無下斜肌向上外展外旋滑車神經上斜肌向下外展內旋外展神經外直肌外展無

當前第10頁\共有65頁\編于星期四\9點二、眼球協(xié)同運動中樞控制眼球側視協(xié)同運動的神經結構1、大腦側視中樞--額中回后部8區(qū)2、腦橋旁展核3、內側縱束控制眼球垂直協(xié)同運動的神經結構

四疊體或其附近的核當前第11頁\共有65頁\編于星期四\9點大腦側視中樞大腦額中回后部為眼球隨意協(xié)同運動的控制中樞發(fā)出的纖維下行至腦干交叉至對側，支配對側腦干的側視協(xié)同運動中樞當前第12頁\共有65頁\編于星期四\9點腦干外展旁核外展神經核附近。該中樞通過內側縱束將支配同側外直肌的神經核與對側內直肌的神經核互相聯(lián)系皮層側視中樞（外展旁核）外展內收當前第13頁\共有65頁\編于星期四\9點內側縱束位于腦干背側近中線處。將眼外肌的各個神經核互相聯(lián)系，且接受來自前庭神經核的纖維當前第14頁\共有65頁\編于星期四\9點眼球協(xié)調運動的神經支配

中央前回8區(qū)

對側旁展核對側外展核同側內側縱束對側外直肌同側內直肌當前第15頁\共有65頁\編于星期四\9點兩眼垂直性

協(xié)同運動中樞

位于四疊體或其附近的核Adamsfigure14-2p276當前第16頁\共有65頁\編于星期四\9點眼球活動障礙的類型

和病變部位鑒別當前第17頁\共有65頁\編于星期四\9點1、核上性眼肌麻痹

為眼外肌協(xié)同運動麻痹，兩眼不能同時偏向一側，同時向上，向下；聚合或回到中央。但兩眼的作用仍然是平衡的，不產生復視。病變在大腦皮層的側視中樞或腦干的旁展核。當前第18頁\共有65頁\編于星期四\9點大腦側視中樞病變表現(xiàn)刺激性病變—兩眼向病灶對側轉動破壞性病變—兩眼注視病灶側（偏癱對側）當前第19頁\共有65頁\編于星期四\9點腦橋側視中樞病變不能隨意向病灶側凝視，兩眼注視偏癱側（病灶對側）多伴有同側外展神經麻痹可同時損害錐體束而發(fā)生對側偏癱當前第20頁\共有65頁\編于星期四\9點皮質和橋腦導致的眼球同向偏斜8區(qū)刺激8區(qū)破壞注視癱瘓側病灶對側注視癱瘓對側病灶側橋腦破壞注視癱瘓側病灶對側當前第21頁\共有65頁\編于星期四\9點核上性眼肌麻痹的病因急性額葉病變--最常見的為腦卒中—凝視麻痹深部腦病變（如丘腦出血）當前第22頁\共有65頁\編于星期四\9點兩眼同向垂直運動障礙

垂直注視麻痹可伴有瞳孔對光反應消失、兩眼幅輳消失（Parinaud癥群）常見于松果體和四疊體腫瘤垂直性協(xié)同運動麻痹時玩偶眼現(xiàn)象可以存在當前第23頁\共有65頁\編于星期四\9點DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyMidbraininfarctionandhemorrhageMidbrainregiontumor(e.g.,pinealoma)AdvancedhydrocephaluswiththirdventricularenlargementProgressivesupranuclearpalsyParkinsondiseaseLewybodydisease當前第24頁\共有65頁\編于星期四\9點DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyCorticalbasalganglionicdegenerationWhipplediseaseMetaboliticdiseasesofchildhood(Niemann-PickC,Gaucher,Tay-Sachs,etc.)Anycauseofbilateralinternuclearpalsy(e.g.,multiplesclerosis)當前第25頁\共有65頁\編于星期四\9點動眼危象上丘的刺激性病變引起與垂直性協(xié)同運動麻痹相反，兩眼仰視肌痙攣，此時兩眼陣攣性地向上仰視，持續(xù)數(shù)秒以至數(shù)小時瞳孔可以擴大和固定，并可伴以頸后仰、強迫性奔跑、幻覺和其他精神異?？梢娪谀X炎后震顫麻痹綜合征的晚期或因服用酚噻嗪類藥物引起當前第26頁\共有65頁\編于星期四\9點會聚運動麻痹病變位于中腦，埃-魏氏核尾部損害所致側視運動正常（非內直肌麻痹）瞳孔收縮喪失（會聚反應與瞳孔括約肌均由埃-魏氏核管理）一眼的視力障礙而缺乏強迫兩眼物象合一的要求、嚴重近視、疲勞，甚至某些神經癥患者也可有會聚運動障礙當前第27頁\共有65頁\編于星期四\9點2、核間性眼肌麻痹

由于內側縱束病變而產生不完整的凝視癱瘓核間性眼肌麻痹：雙眼能輻輳，但水平側視時不能內收，外展眼出現(xiàn)單眼眼震。一個半綜合征：一只眼水平方向活動消失，另一眼不能內收靠邊眼：兩眼外展位，但輻輳活動仍存在。分離性斜眼：患側眼向內向下，健側眼向外向上。當前第28頁\共有65頁\編于星期四\9點前核間型旁展核至對側動眼N核的內側縱束上行纖維病變。向病側注視時：對側眼球不能內收

但輻輳正常。同側眼球可以外展（可伴有眼震）當前第29頁\共有65頁\編于星期四\9點后核間型旁展核至同側外展N核的內側縱束下行纖維病變。向病側注視時：同側眼球不能外展但反射刺激可有外展動作。對側眼球可以內收當前第30頁\共有65頁\編于星期四\9點一個半綜合征外展神經旁核受損，同時累及對側已交叉過來的支配同側動眼神經的內側縱束向病灶側注視時

同側眼球不能外展、不能內收對側眼球不能內收可以外展當前第31頁\共有65頁\編于星期四\9點核間性眼肌麻痹的病因多發(fā)性硬化——腦干多灶性脫髓鞘斑塊腦干腦炎腦干腔隙性梗死當前第32頁\共有65頁\編于星期四\9點3、核性和核下性眼肌麻痹

共同特點：相應神經支配的眼外肌運動障礙和復視動眼，滑車，外展神經核的病變。多為雙側性，常伴鄰近腦干結構的損害動眼神經核病變常為不完全性動眼，滑車，外展神經根的病變一般多為完全性的損害當前第33頁\共有65頁\編于星期四\9點動眼神經核性與核下性損害的鑒別動眼神經核性核下性眼肌麻痹不完全常完全常雙側常單側瞳孔括約肌常不影響常影響眼輪匝肌輕度麻痹無腦干的表現(xiàn)有無當前第34頁\共有65頁\編于星期四\9點眼肌麻痹和復視同向性--虛象位于患眼同側（外直肌）交叉性--虛象位于患眼對側（內直?。﹩窝蹚鸵?-眼部疾病當前第35頁\共有65頁\編于星期四\9點動眼神經麻痹的臨床特點

1、眼瞼下垂2、眼球向內、上、下活動不能3、交叉性復視4、該側眼球外展位5、瞳孔擴大，對光和調節(jié)反射消失。當前第36頁\共有65頁\編于星期四\9點動眼神經麻痹的臨床特點動眼神經麻痹可以是部分性的，表現(xiàn)為眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼內肌正常僅眼內肌障礙--瞳孔散大，對光反射及調節(jié)反應減退或消失，眼外肌正常動眼神經核性損傷常為部分性、雙側性動眼神經自核至眶上裂這一段，其纖維緊聚一起，受損時常為完全性麻痹進入眼眶內后，動眼神經的末梢部份分散支配各眼肌，因此受損時常引起不完全麻痹當前第37頁\共有65頁\編于星期四\9點當前第38頁\共有65頁\編于星期四\9點動眼神經麻痹的常見病因中腦缺血性病變和炎癥，常為雙側和不完全性動眼麻痹，多伴腦干癥狀腦疝——天幕疝時同側動眼神經麻痹動脈瘤——頸內動脈、顱底動脈環(huán)動脈瘤可壓迫動眼神經產生癥狀糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多見，瞳孔不影響斜坡腫瘤——雙側動眼神經麻痹當前第39頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthethirdnerveNuclearandintramedullary(fasciular)InfarctionDdmyelinationTumorTraumaWernickedisease當前第40頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthethirdnerveRadicular(subarachnoidspaceandtentorialedge)Aneurysm(posteriorcommunicatingorbasilar)Meningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)DiabeticinfarctionTumorRaisedintracranialpressure(horizontalshiftandherniationofmedialtemporallobe,hydrocephalus)當前第41頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthethirdnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

DiabeticinfarctionofnerveAneurysmofinternalcarotidarteryCarotid-cavernousfistulaCavernousthrombosis(septicandbland)Tumor(pituitary,meningioma,nasopharyngealcarcinoma,metastasis)PituitaryapoplexySphenoidsinusitisandmucoceleHerpeszosterTolosa-HuntsyndromeMacroglobulinemia-hyperviscosity當前第42頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthethirdnerveOrbitTraumaFungalinfection(mucormycosis,etc)TumorandgranulomaUncertainlocalizationMigrainePostinfectious當前第43頁\共有65頁\編于星期四\9點滑車神經麻痹的臨床特點向下看困難除上視外，各向均有復視平視時，患側眼球位置稍偏上患眼內收時，眼球位置稍偏上頭部歪向患側時，患側眼球位置更偏上頭部歪向對側肩部，使患側眼球位置得以改善當前第44頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthefourthnerveNuclearandintramedullary(fascicular)MedbrainhemorrhageandinfarctionTumorArteriovenousmalformationDemyelinationRadicular(subarachnoidspace)Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc)HydrocephalusPseudotumorcerebriandincreasedintracranialpressureMastoiditisMeningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)Raisedintracranialpressure當前第45頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthefourthnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissureTumorTolosa-HuntsyndromeInternalcarotidaneurysmHerpeszosterDiabericinfarctionOrbitTraumaTumorandgranuloma當前第46頁\共有65頁\編于星期四\9點外展神經麻痹的表現(xiàn)特點眼球外展不能眼球內斜同向性復視頭部常轉向病側當前第47頁\共有65頁\編于星期四\9點外展神經麻痹的常見病因巖尖綜合征顳骨巖部尖端病變損害外展神經及三叉神經眼支多為中耳炎繼發(fā)顳骨巖部骨炎引起出現(xiàn)外直肌麻痹、三叉神經眼支區(qū)域感覺減退及角膜反射消失Ｘ線攝片可見顳骨巖尖骨質破壞當前第48頁\共有65頁\編于星期四\9點外展神經麻痹的常見病因橋腦腫瘤及缺血性病變巖骨尖骨折顱底轉移性腫瘤，如鼻咽癌等維生素B1缺乏癥——外展麻痹，伴共濟失調、精神癥狀顱內壓增高——雙側外展麻痹當前第49頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthesixthnerveNuclear(characterizedbygazepalsy)andintramedullary(fascicular)MobiussyndromeWernickesyndromeDdmyelinationTumorLupusRadicular(subarachnoid)AneurysmTraumaMeningitisTumor(clivus,fifth-andeighth-nerveschwannoma,meningioma當前第50頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthesixthnervePetrousInfectionofmastoidandpetrousboneThrombosisofinferiorpetrosalveinTraumaCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

Carotidaneurysm

CavernoussinusthrombosisTumor(pituitary,nasopharyneal,meningiom)Tolosa-HuntsyndromeDiabericinfarctionHerpeszoster當前第51頁\共有65頁\編于星期四\9點LesionofthesixthnerveOrbitTumorandgranulomaUncertainlocalizationMigraineViralandpostviralTransientinnewborns當前第52頁\共有65頁\編于星期四\9點多眼球運動神經損害的病因眶上裂綜合征眶尖綜合征海綿竇綜合征其他：先天性眼肌麻痹、慢性腦膜炎，眼眶蜂窩組織炎，腦干腦炎，白喉、腮腺炎并發(fā)，灰髓炎，格林-巴利綜合征，F(xiàn)isher綜合征，顳動脈炎當前第53頁\共有65頁\編于星期四\9點trochlearn.動眼神經滑車神經上斜肌腳間窩(中腦)動眼N核眶上裂上支

上直肌上瞼提肌內、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌展神經外直肌

海綿竇睫狀N節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車N核Abducentn.展N核橋延溝(內)ⅢⅣⅥOculomotorn.動眼N副核當前第54頁\共有65頁\編于星期四\9點眼肌麻痹的各種綜合征的顱神經損害范圍

臨床綜合征損害的顱神經眶尖綜合征Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

眶上裂綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1前海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

中海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、2后海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、2、3

巖尖綜合征Ⅵ、Ⅴ1當前第55頁\共有65頁\編于星期四\9點眶上裂綜合征引起ⅢⅣⅥⅤ1損害與海綿竇綜合征類似，但Ⅵ早期受損X線片可見眶上裂骨質破壞或增生原因外傷、骨折、出血、眶上裂處動脈內膜破裂形成的動脈瘤炎癥—特異性（結核或梅毒）、非特異性（鼻竇炎）引起的眶上裂骨膜炎腫瘤—眼眶骨骼、腦膜、垂體及眶上裂近處腦組織的腫瘤當前第56頁\共有65頁\編于星期四\9點眶尖綜合征視神經孔位于眶上裂內側，兩者極為接近，特別在眶尖處眶尖病變（常見的為炎癥及腫瘤）除了有眶上裂綜合征的表現(xiàn)外，尚有視神經損害的癥狀，并常伴有眼球突