6月業(yè)務學習肝硬化-課件

肝硬化病人的護理

肝病科楊江紅住院號：1534910肝硬化失代償期肺部感染高血壓3級心功能4級創(chuàng)傷性癲癇肺部感染

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。定義分類

解剖分類

病因分類

患病環(huán)境分類解剖分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）

其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml

。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml

。BAL：細菌濃度≥104cfu/ml可判斷為致病菌的：治療抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X

線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。

維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化。

需仔細分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案。治療后48~72小時對病情進行評價

高血壓原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。診斷標準高血壓的標準：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或

舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）

機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力

突然上升。

癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。

癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。

腦血管病

心力衰竭

慢性腎功能衰竭

主動脈夾層表1高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史高血壓１級２級３級

無危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危

中危

極高危3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高?！?、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓治療降壓治療的目標值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。改善生活行為

適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；

高血壓2級或以上；

高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。

治療：嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應包括ACEI或ARB。心功能的分級NYHA分級—紐約心臟病協(xié)會心功能分級

級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛）Ⅰ

不受限無癥狀一般體力活動不引起Ⅱ輕度受限無癥狀日常體力活動可引起Ⅲ明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起Ⅳ喪失有癥狀任何體力活動均加重日常評判依據(jù)有報道指出：一般體力活動指常速步行3～4里、上三樓、上坡等活動量；日常(輕度)體力活動指常速步行l(wèi)～2里、上二樓、上小坡等活動量；日常評判依據(jù)輕于日常體力活動指上一樓、室內(nèi)步行；不能勝任任何體力活動：指靜息狀態(tài)，吃飯、說話穿衣均出現(xiàn)癥狀創(chuàng)傷性癲癇一、概述外傷性癲癇是臨床常見病，多發(fā)病，其進展緩慢，病程較長；且在原發(fā)損傷的基礎上進一步加重了腦組織的病理損傷及神經(jīng)生化改變，惡化了病情，增大了傷亡的風險按傷后癲癇初次發(fā)作的時間可分為：

*早期癲癇(傷后3~4天)；

*延期癲癇(傷后數(shù)日至3個月內(nèi))；

*晚期癲癇(傷后3個月后)；

外傷性早、晚期癲癇特點

有報道認為：外傷性早期癲癇患者癲癇發(fā)作常為全身性發(fā)作，可能是由于顱腦外傷后腦缺氧、皮層廣泛挫傷、急性期并發(fā)癥引起。

晚期癲癇發(fā)作以部分性發(fā)作為主，可能與顱腦損傷后期腦膜瘢痕形成、腦退行性變等因素有關。

簡要病史

患者依瑪汗，83歲，哈薩克族，男性，1534910，既往有高血壓、房顫病史10年，有腦部外傷史，以“腹痛、雙下肢浮腫1月余”為主訴入院，患者兒子訴入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴雙下肢中度凹陷性水腫、腹脹、胸悶、氣短、乏力、咳嗽、咳痰、為黃色粘痰，皮膚鞏膜黃染，呈嗜睡狀態(tài)，因而就診于當?shù)蒯t(yī)院，為求進一步診治，入住急診科，給予保肝、利尿、改善心功能治療后請我科會診，以肝硬化、原發(fā)性腹膜炎轉(zhuǎn)入，處于嗜睡狀態(tài)，體溫37，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓111/80mmHg，體重86kg，雙下肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音，心率85次/分，腹部膨隆，雙下肢可見中度凹陷性水腫，遵醫(yī)囑報病重，給予心電監(jiān)測、吸氧及抗炎、保肝、利尿、降壓、支持治療。輔助檢查

治療前治療后參考值

白細胞9.128.413.97-9.15*109/L血小板26235285-303*109/L血紅蛋白9690131-172g/L鉀3.234.633.5-5.2mmol/L總膽紅素11.7212.25.5-27.5ummol/L直接膽紅素3.733.450-8.6ummol/L間接膽紅素7.998.755.5-18.9ummol/L白蛋白27.3231.934-48g/L尿素6.396.12.9-8.2ummol/L肌酐88.918853-115ummol/L活動度64.1866.28凝血時間20.922.916-25秒細胞總數(shù)80白細胞總數(shù)40蛋白定量25

護理診斷

◆意識障礙◆體液過多：與腹腔感染有關?！趔w溫過高:與肺部及腹腔感染有關。◆留置尿管◆生活自理能力缺陷ADL評分◆有跌倒、墜床的危險MORSE評分45分◆有皮膚完整性受損的危險Braden評分◆營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

意識障礙

護理目標：護士密切監(jiān)測患者的神志及生命體征，如有異常，及時上報。護理措施：評估患者的神志狀態(tài)。保持病室的安靜，加用床檔。遵醫(yī)囑合理用藥。避免腹壓增加的因素：如咳嗽、便秘遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測

評價：患者神志清楚。體液過多

護理目標：患者一周內(nèi)腹脹減輕，舒適度增加。

護理措施：評估患者的體重、腹圍及尿量的情況。靜脈給予抗生素。囑患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白全流飲食。給予利尿劑，并觀察利尿效果，定期監(jiān)測電解質(zhì)。準確記錄24小時尿量。

評價：患者訴腹脹較前減輕，舒適度有所增加。體溫過高

護理目標：患者體溫三日內(nèi)降至正常。

護理措施：評估患者的神志狀態(tài)。鼓勵患者多飲水定時監(jiān)測體溫。。做好患者的口腔護理病情允許時，指導患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白軟食。保證病房室溫適宜，適時通風，限制探視。

評價：患者體溫已降至正常。留置尿管

護理目標：患者在置管期間不發(fā)生脫管。

護理措施：妥善固定，防止托、拉、拽。保持管道的密閉和無菌，更換引流袋時嚴格無菌操作。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。告知患者注意事項防止脫落

評價：患者尿管已拔出。生活自理能力缺陷護理目標：患者在住院期間能滿足基本的生活需要。護理措