先心病介入術(shù)后的抗栓治療策略(全文)

先心病介入術(shù)后的抗栓治療策略（全文）先心病介入術(shù)后的抗栓治療策略（全文）7‰～8‰，新生兒每年約有12～15[1]。過去開胸手術(shù)是治療該病的唯一方法，隨著介入治療學(xué)科的發(fā)展，該治療技術(shù)在臨床中逐漸普及，成為了許多不同種類先心病的常用治療方式。目前先心病介入治療的主要手術(shù)有房間隔缺損和卵圓孔未閉封堵術(shù)、室間隔缺損封堵術(shù)以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，總體臨床效果較滿意。術(shù)后血栓形成發(fā)生率不高，但有嚴(yán)重栓塞事件如急性心肌梗死和卒中的報(bào)道。規(guī)范化的術(shù)后抗凝是預(yù)防血栓形成的主要手段，然而目前先心病介入術(shù)后抗栓治療仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)制定合理抗栓策略，降低患者術(shù)后不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。1.封堵器血栓的形成與危險(xiǎn)因素在各類型需介入封堵的先心病患者中，封堵器安置于心臟后，當(dāng)循環(huán)血液流經(jīng)封堵器，血液成分如纖維蛋白等將覆蓋堆積于封堵器上，而后逐漸完成內(nèi)皮化。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Kuhn等[2]將封堵器安置于犬類的心房間17‰～8‰，新生兒每年約有12～15[1]。過去開胸手術(shù)是治療該病的唯一方法，隨著介入治療學(xué)科的發(fā)展，該治療技術(shù)在臨床中逐漸普及，成為了許多不同種類先心病的常用治療方式。目前先心病介入治療的主要手術(shù)有房間隔缺損和卵圓孔未閉封堵術(shù)、室間隔缺損封堵術(shù)以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，總體臨床效果較滿意。術(shù)后血栓形成發(fā)生率不高，但有嚴(yán)重栓塞事件如急性心肌梗死和卒中的報(bào)道。規(guī)范化的術(shù)后抗凝是預(yù)防血栓形成的主要手段，然而目前先心病介入術(shù)后抗栓治療仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)制定合理抗栓策略，降低患者術(shù)后不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。1.封堵器血栓的形成與危險(xiǎn)因素在各類型需介入封堵的先心病患者中，封堵器安置于心臟后，當(dāng)循環(huán)血液流經(jīng)封堵器，血液成分如纖維蛋白等將覆蓋堆積于封堵器上，而后逐漸完成內(nèi)皮化。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Kuhn等[2]將封堵器安置于犬類的心房間13Foth[3105份覆蓋于封堵器上，有1例術(shù)后10周的患者發(fā)現(xiàn)其封堵器表面已完全內(nèi)皮化。在封堵器表面完全內(nèi)皮化以前，合金和纖維材料與循環(huán)血液充分接觸，血小板和凝血系統(tǒng)被激活，可導(dǎo)致封堵器血栓形成。Rodes-Cabau等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，在封堵器置入后凝血系統(tǒng)明顯被激活，在術(shù)后一周達(dá)到最大化，但同時(shí)也提到，術(shù)后血小板的激活效應(yīng)不甚明朗。最大化，但同時(shí)也提到，術(shù)后血小板的激活效應(yīng)不甚明朗。在各類型先心病介入術(shù)后，封堵器血栓的發(fā)生率有差異，其危險(xiǎn)因素也尚無明確的結(jié)論。但大多研究認(rèn)為，血栓形成的發(fā)生率可能同封堵器形Krumsdorf等[5]的研究中，1000例采用了不同類型封堵器的房間隔缺損和卵圓孔未閉術(shù)后患者，封堵器血栓的發(fā)生率如下：CardioSEAL7.1％，StarFLEX0.3％；該研究指出，房顫、房間隔膨出瘤也是封堵器血栓形成的危險(xiǎn)因素。Anzai等[6HelexAmplatzer在各類型先心病介入術(shù)后，封堵器血栓的發(fā)生率有差異，其危險(xiǎn)因素也尚無明確的結(jié)論。但大多研究認(rèn)為，血栓形成的發(fā)生率可能同封堵器形Krumsdorf等[5]的研究中，1000例采用了不同類型封堵器的房間隔缺損和卵圓孔未閉術(shù)后患者，封堵器血栓的發(fā)生率如下：CardioSEAL7.1％，StarFLEX0.3％；該研究指出，房顫、房間隔膨出瘤也是封堵器血栓形成的危險(xiǎn)因素。Anzai等[6HelexAmplatzer補(bǔ)片材料是膨體聚四氟乙烯膜和聚酯滌綸，其內(nèi)更易形成血栓以封堵殘余栓的發(fā)生，如Jonathan等[7]報(bào)道了12例術(shù)后發(fā)現(xiàn)封堵器血栓的患者，5RodesCabau[4]分析術(shù)后殘余分流可引起封堵器周邊血液湍流，也容易導(dǎo)致血栓形成。封堵器位置不佳可能[30]觀察到封堵器傾斜導(dǎo)致封堵器表面血栓形成。從目前的研究中觀察，年齡、性別、冠心病、高血壓、糖尿病等可能與之無相關(guān)性。應(yīng)當(dāng)指出，有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)中選擇的封堵器過大是封堵器Anzai[6]的研究認(rèn)為封堵器大小并非血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.各類型先心病介入術(shù)后血栓的形成2.1房間隔缺損及卵圓孔未閉介入術(shù)后的血栓形成1020％～30％[8]。房間隔缺損有繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者常見，也是介20％～30％[8]。房間隔缺損有繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者常見，也是介入治療主要選擇的類型。卵圓孔未閉亦常見，據(jù)報(bào)道[9]，在我國成年人中學(xué)者認(rèn)為是正常的變異。房間隔缺損和卵圓孔未閉介入封堵術(shù)是目前常用的治療方式。國外常用的封堵器有Amplatzer、CardioSEAL、Helix和StarFLEX等，均有較好的安全性和有效性，但在我國僅有Amplatzer雙盤型封堵器應(yīng)用較廣[8管封堵治療后較少見，但是一旦脫落就容易導(dǎo)致嚴(yán)重栓塞事件，不可輕視。在封堵器安置于心房后，且其表面暴露于心房腔內(nèi)，血流相對(duì)較慢，可能更易導(dǎo)致血栓形成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，房間隔缺損和卵圓孔未閉介入術(shù)后封堵Aytemir[10193例房間隔缺損封堵術(shù)后有2例形成血栓（1.0％）、221例卵圓孔未閉術(shù)入治療主要選擇的類型。卵圓孔未閉亦常見，據(jù)報(bào)道[9]，在我國成年人中學(xué)者認(rèn)為是正常的變異。房間隔缺損和卵圓孔未閉介入封堵術(shù)是目前常用的治療方式。國外常用的封堵器有Amplatzer、CardioSEAL、Helix和StarFLEX等，均有較好的安全性和有效性，但在我國僅有Amplatzer雙盤型封堵器應(yīng)用較廣[8管封堵治療后較少見，但是一旦脫落就容易導(dǎo)致嚴(yán)重栓塞事件，不可輕視。在封堵器安置于心房后，且其表面暴露于心房腔內(nèi)，血流相對(duì)較慢，可能更易導(dǎo)致血栓形成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，房間隔缺損和卵圓孔未閉介入術(shù)后封堵Aytemir[10193例房間隔缺損封堵術(shù)后有2例形成血栓（1.0％）、221例卵圓孔未閉術(shù)10.7Krumsdorf[5]在研究中觀察到407例房間隔缺損封堵術(shù)后患者有 5例發(fā)現(xiàn)血栓形成152Rigatelli[11565觀察，無一例發(fā)現(xiàn)血栓形成（0％）。雖然介入封堵術(shù)后血栓形成并不常Kawalsky[121例置入Amplatzer封堵器的患者，術(shù)后2年觀察到多發(fā)的腦部的栓塞。也有研究[13]認(rèn)為，術(shù)后封堵器上微血栓脫落導(dǎo)致腦部微血管栓塞，可引發(fā)不明原因偏頭痛。正因如此，房間隔缺損和卵圓孔未閉術(shù)后的封堵器血栓形成必須引起警惕。栓形成必須引起警惕。2.2室間隔缺損介入術(shù)后的血栓形成室間隔缺損是最常見的先心病，占先心病的25％～30％，因?yàn)槠渥匀婚]合率較高，約占成人先心病的10％[8]。根據(jù)其解剖學(xué)特點(diǎn)，有膜周AmpLatzer療膜周部室間隔缺損應(yīng)用較多，從安全性上更優(yōu)于進(jìn)口封堵器。經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)后的并發(fā)癥有心律失常、腱索撕裂和主動(dòng)脈瓣返流等，血栓形成較少見。究其原因，可能由于封堵器置入后，其表面暴露于壓力較Butera[14]發(fā)現(xiàn)在10432.2室間隔缺損介入術(shù)后的血栓形成室間隔缺損是最常見的先心病，占先心病的25％～30％，因?yàn)槠渥匀婚]合率較高，約占成人先心病的10％[8]。根據(jù)其解剖學(xué)特點(diǎn)，有膜周AmpLatzer療膜周部室間隔缺損應(yīng)用較多，從安全性上更優(yōu)于進(jìn)口封堵器。經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)后的并發(fā)癥有心律失常、腱索撕裂和主動(dòng)脈瓣返流等，血栓形成較少見。究其原因，可能由于封堵器置入后，其表面暴露于壓力較Butera[14]發(fā)現(xiàn)在10431（1.4％），2006項(xiàng)歐洲多中心參與的實(shí)驗(yàn)390損封堵術(shù)后有3例出現(xiàn)封堵器血栓（0.7％）。國內(nèi)曾報(bào)道過室間隔缺損封堵術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死的病例，分析因封堵器血栓形成后脫落至冠狀動(dòng)脈內(nèi)所致。所以室間隔缺損介入術(shù)后的封堵器血栓形成也必須重視。2.3動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入術(shù)后的血栓形成動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是比較常見的先心病，占先心病的10％～20％[8]。多數(shù)研究表明，若診斷出動(dòng)脈導(dǎo)管未閉就應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療，接受介入治療的效果也較理想。在國內(nèi)常用的封堵器械有蘑菇傘形封堵器和彈簧圈，前者主Amplatzer[8Amplatzer堵器為例，適用性較好，堵閉成功率也較高，術(shù)后常見的并發(fā)癥有術(shù)后封堵器脫落、殘余分流、降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈狹窄等，血栓形成罕見。在封堵器脫落、殘余分流、降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈狹窄等，血栓形成罕見。在封堵器置入后，因其暴露在循環(huán)中的面積相對(duì)較小，且主動(dòng)脈面壓力較高和血流較快，可能導(dǎo)致封堵器表面血栓難以形成。此外，封堵器內(nèi)血栓有利于完全阻斷殘余分流。從目前的研究來看，未合并其它血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后均未采取抗凝治療。2.4冠狀動(dòng)脈瘺介入術(shù)后的血栓形成冠狀動(dòng)脈瘺在先心病中并不常見，可分為遠(yuǎn)端型和近端型，疾病本身的發(fā)展和潛在的并發(fā)癥如心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎等都容易導(dǎo)致嚴(yán)重Amplatzer較常用。若術(shù)后封堵器位置不當(dāng)或其表面血栓形成可影響冠脈血供，導(dǎo)致Collins[17142堵器置入后，因其暴露在循環(huán)中的面積相對(duì)較小，且主動(dòng)脈面壓力較高和血流較快，可能導(dǎo)致封堵器表面血栓難以形成。此外，封堵器內(nèi)血栓有利于完全阻斷殘余分流。從目前的研究來看，未合并其它血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后均未采取抗凝治療。2.4冠狀動(dòng)脈瘺介入術(shù)后的血栓形成冠狀動(dòng)脈瘺在先心病中并不常見，可分為遠(yuǎn)端型和近端型，疾病本身的發(fā)展和潛在的并發(fā)癥如心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎等都容易導(dǎo)致嚴(yán)重Amplatzer較常用。若術(shù)后封堵器位置不當(dāng)或其表面血栓形成可影響冠脈血供，導(dǎo)致Collins[17142有報(bào)道，如Jama等[18]報(bào)道29例接受了經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈瘺封堵術(shù)有1例（3.4％）出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓。Valente等[19]報(bào)道74例冠狀動(dòng)脈瘺患者中），72脈內(nèi)血栓，14寫出在接受了介入治療后的44例病人中，心肌梗死及血栓形成的例數(shù)。以上各研究總病例數(shù)偏少，血栓形成發(fā)生率的高低應(yīng)進(jìn)一步澄清?？梢钥吹降氖?，冠狀動(dòng)脈瘺介入封堵術(shù)后冠狀動(dòng)脈血栓的形成乃至心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在，也應(yīng)該引起重視。同時(shí)當(dāng)注意到，除了上述封堵器血栓的形成，介入治療術(shù)中穿刺及插管可引起血管內(nèi)皮的損傷，術(shù)前禁飲引起血液凝固性增高，壓管不當(dāng)及傷口包扎太近可引起血流緩慢，以上原因均可引起動(dòng)靜脈血栓的產(chǎn)生，其中口包扎太近可引起血流緩慢，以上原因均可引起動(dòng)靜脈血栓的產(chǎn)生，其中股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成較常見。國內(nèi)也曾有一例房間隔封堵術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)股靜脈血栓，繼而導(dǎo)致腦卒中的報(bào)道[20[21]還報(bào)道了一例術(shù)中由超聲發(fā)現(xiàn)鞘管尖部可移動(dòng)性血栓，推測(cè)血栓在鞘管內(nèi)形成，在操作過程中脫出到鞘管尖部。不管是封堵器表面、穿刺及插管處的血栓還是該案例中的鞘管內(nèi)形成的血栓，一旦脫落進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，都易導(dǎo)致嚴(yán)重栓塞事件。3.先心病介入術(shù)后血栓形成的預(yù)防治療3.1房間隔缺損及卵圓孔未閉介入術(shù)后的抗凝治療房間隔缺損和卵圓孔未閉介入治療的術(shù)后抗凝目前還有所爭議，需注意到，術(shù)后封堵器內(nèi)血栓的形成有助于完全阻斷殘余分流，所以抗凝的具體方案、療程及尺度的把握，各報(bào)道莫衷一是。從Foth等[3]的研究結(jié)果來看，封堵器在心房內(nèi)至少需要10周的時(shí)間表面可完全內(nèi)皮化，在內(nèi)皮化完成以前容易產(chǎn)生血栓。封堵器血栓形成多發(fā)生在術(shù)后4周[22]，以左房內(nèi)血栓形成為主，術(shù)后6月[22]及甚至術(shù)后2年[12]發(fā)現(xiàn)血栓形成也見諸報(bào)道。所以，目前預(yù)防性抗凝方案應(yīng)考慮覆蓋封堵術(shù)后的較長時(shí)間。同時(shí)，若患者合并了房顫、房間隔膨出瘤或是凝血功能異常，則需適當(dāng)調(diào)節(jié)抗凝方案。由于缺乏有術(shù)后不同抗凝方案之間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，各種方案股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成較常見。國內(nèi)也曾有一例房間隔封堵術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)股靜脈血栓，繼而導(dǎo)致腦卒中的報(bào)道[20[21]還報(bào)道了一例術(shù)中由超聲發(fā)現(xiàn)鞘管尖部可移動(dòng)性血栓，推測(cè)血栓在鞘管內(nèi)形成，在操作過程中脫出到鞘管尖部。不管是封堵器表面、穿刺及插管處的血栓還是該案例中的鞘管內(nèi)形成的血栓，一旦脫落進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，都易導(dǎo)致嚴(yán)重栓塞事件。3.先心病介入術(shù)后血栓形成的預(yù)防治療3.1房間隔缺損及卵圓孔未閉介入術(shù)后的抗凝治療房間隔缺損和卵圓孔未閉介入治療的術(shù)后抗凝目前還有所爭議，需注意到，術(shù)后封堵器內(nèi)血栓的形成有助于完全阻斷殘余分流，所以抗凝的具體方案、療程及尺度的把握，各報(bào)道莫衷一是。從Foth等[3]的研究結(jié)果來看，封堵器在心房內(nèi)至少需要10周的時(shí)間表面可完全內(nèi)皮化，在內(nèi)皮化完成以前容易產(chǎn)生血栓。封堵器血栓形成多發(fā)生在術(shù)后4周[22]，以左房內(nèi)血栓形成為主，術(shù)后6月[22]及甚至術(shù)后2年[12]發(fā)現(xiàn)血栓形成也見諸報(bào)道。所以，目前預(yù)防性抗凝方案應(yīng)考慮覆蓋封堵術(shù)后的較長時(shí)間。同時(shí)，若患者合并了房顫、房間隔膨出瘤或是凝血功能異常，則需適當(dāng)調(diào)節(jié)抗凝方案。由于缺乏有術(shù)后不同抗凝方案之間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，各種方案的優(yōu)劣我們不得而知，難以制定一種最標(biāo)準(zhǔn)化的治療。前文提到Rodes-Cabau等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在封堵器置入后凝血系統(tǒng)明顯被激活，在術(shù)后一周達(dá)到最大化，而術(shù)后血小板的激活效應(yīng)不甚明朗。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)3有所爭議。參考冠心病介入術(shù)后的血栓形成機(jī)制和抗凝經(jīng)驗(yàn)，大多方案還有所爭議。參考冠心病介入術(shù)后的血栓形成機(jī)制和抗凝經(jīng)驗(yàn)，大多方案還是考慮采用抗血小板藥物。各文獻(xiàn)報(bào)道的常見術(shù)后抗凝方案如下:Krumsdorf等[5]報(bào)道予術(shù)后患者口服華法林,維持INR在2～3之間；Brandt等[23]在患者術(shù)前即予口服阿司匹林3～5mg/（kg·d）聯(lián)合氯吡75mg/d,68,至術(shù)后6t等]亦在患者術(shù)前即予口服阿司匹林是考慮采用抗血小板藥物。各文獻(xiàn)報(bào)道的常見術(shù)后抗凝方案如下:Krumsdorf等[5]報(bào)道予術(shù)后患者口服華法林,維持INR在2～3之間；Brandt等[23]在患者術(shù)前即予口服阿司匹林3～5mg/（kg·d）聯(lián)合氯吡75mg/d,68,至術(shù)后6t等]亦在患者術(shù)前即予口服阿司匹林～/·,3～6[848h，靜脈注射普通肝素100u/kg，或皮下注射低分子肝素100u／kg，均121口服，兒童和成人630可考慮加用氯吡格雷75mg／d，合并房顫者需長期使用華法林。應(yīng)當(dāng)注意的是，在老年人中若血小板數(shù)量偏低，則服用華法林抗凝，不使用抗血小板藥物。3.2室間隔缺損介入術(shù)后的抗凝治療室間隔缺損介入術(shù)后抗凝亦缺乏不同抗凝方案之間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，難以肯定孰優(yōu)孰劣。國內(nèi)的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[25]表明，目前常用的室間隔缺3Kuhn[2]進(jìn)行的房間隔缺損封堵器的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相近，所以抗凝方案應(yīng)當(dāng)同樣覆蓋術(shù)后較長時(shí)間?？紤]到心室內(nèi)壓力較高，血液流速也較快，不利于血栓形成，故抗凝尺度相對(duì)房間隔缺損封堵術(shù)后可稍緩和。在術(shù)后抗凝方面，國內(nèi)的專家共識(shí)[8]為：術(shù)后采用肝素抗凝24h，兒童口服阿司匹林3～5mg/（kg·d），3mg/（kg·d），63.3冠狀動(dòng)脈瘺介入術(shù)后的抗凝治療3.3冠狀動(dòng)脈瘺介入術(shù)后的抗凝治療對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺介入治療的報(bào)道樣本含量均不高，血栓栓塞事件的形成機(jī)制和發(fā)生率還有待研究。目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈瘺封堵術(shù)后是否應(yīng)進(jìn)行抗凝治療尚無統(tǒng)一意見，各報(bào)道亦是經(jīng)驗(yàn)性抗凝治療。Valente等[19]的研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈瘺封堵術(shù)后發(fā)現(xiàn)了心肌梗死及冠脈內(nèi)血栓形成，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期抗凝，但未給出具體抗凝方案。周陵等[26]予冠脈瘺患者在術(shù)后3天每12h100u／kg300mg／d1100mg／d，予氯吡格雷75mg／d對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺介入治療的報(bào)道樣本含量均不高，血栓栓塞事件的形成機(jī)制和發(fā)生率還有待研究。目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈瘺封堵術(shù)后是否應(yīng)進(jìn)行抗凝治療尚無統(tǒng)一意見，各報(bào)道亦是經(jīng)驗(yàn)性抗凝治療。Valente等[19]的研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈瘺封堵術(shù)后發(fā)現(xiàn)了心肌梗死及冠脈內(nèi)血栓形成，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期抗凝，但未給出具體抗凝方案。周陵等[26]予冠脈瘺患者在術(shù)后3天每12h100u／kg300mg／d1100mg／d，予氯吡格雷75mg／d3[27]報(bào)道在兒童冠脈瘺介入術(shù)后不論是遠(yuǎn)端型還是近端型均給予阿司匹林3～5mg/（kg·d），64.術(shù)后血栓形成的監(jiān)測(cè)與治療4.1血栓形成的監(jiān)測(cè)介入術(shù)后的監(jiān)測(cè)十分必要，血栓形成后可導(dǎo)致各種嚴(yán)重栓塞事件，故各類型先心病封堵術(shù)均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，不僅要關(guān)注術(shù)后血栓栓塞事件，術(shù)中也應(yīng)當(dāng)注意是否有血栓形成。一般以心臟超聲來監(jiān)測(cè)血栓形成情況，經(jīng)胸超聲操作便捷，但敏感性不高，目前各類先心病封堵術(shù)后血栓形成的發(fā)生率較低可能也與之相關(guān)。Krumsdorf等[5]對(duì)709例完成了房間隔缺損和卵圓孔未閉封堵術(shù)的患者在術(shù)后1月、6月和12個(gè)月進(jìn)行經(jīng)食道心114632Aytemir[10]也對(duì)房間隔缺損和卵圓孔未閉封堵術(shù)后患者于術(shù)后1月、6月和12個(gè)月進(jìn)行經(jīng)食道超聲隨訪，在第12月時(shí)發(fā)現(xiàn)1例血栓。在心臟超聲下，能夠觀察到血栓形成的大小、部位和活動(dòng)度，有助于進(jìn)一步的抗栓治療。因此，觀察到血栓形成的大小、部位和活動(dòng)度，有助于進(jìn)一步的抗栓治療。因此，建議對(duì)于各類型先心病封堵術(shù)后患者，于術(shù)后1月、6月和12個(gè)月進(jìn)行經(jīng)食道心臟超聲檢測(cè)。對(duì)于患者凝血狀態(tài)異常、房間隔/室間隔缺損較大或合并房顫、房間隔膨出瘤等患者，6個(gè)月內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)超聲隨訪，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成。4.2術(shù)后發(fā)現(xiàn)血栓形成的治療如果監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)封堵器血栓，為避免嚴(yán)重栓塞事件，應(yīng)及時(shí)處理。當(dāng)封堵器形態(tài)或位置異常時(shí)，可采取開胸手術(shù)取出封堵器和血栓。若只發(fā)現(xiàn)單純血栓形成，先考慮使用溶栓藥物，治療無效后再考慮手術(shù)去除。但Yorgun等[28]在報(bào)道中提到，若超聲發(fā)現(xiàn)封堵器表面血栓活動(dòng)度較大，則更須立即處理，必要時(shí)可行手術(shù)取出血栓。Sherman等[29]報(bào)道了59溶栓后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)血栓。使用的藥物有華法林、肝素、阿昔單抗和其它溶栓藥，可采取藥物聯(lián)用協(xié)同治療，如肝素聯(lián)合華法林、肝素聯(lián)合阿昔單抗等治療。上文提及穿刺及插管處的血栓形成以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞘管內(nèi)血栓脫出Eren[21]的報(bào)道中，鞘管尚在操作封堵器時(shí)即發(fā)現(xiàn)管內(nèi)有血栓脫出，遂用空針連接鞘管建議對(duì)于各類型先心病封堵術(shù)后患者，于術(shù)后1月、6月和12個(gè)月進(jìn)行經(jīng)食道心臟