病毒性腦炎之歐陽光明創(chuàng)編

**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07病毒性腦炎歐陽光明(2021.03.07)基本概述病毒性腦炎是指病毒直接侵犯腦實(shí)質(zhì)而引起的原發(fā)性腦炎。該病一年四季均有發(fā)生，故又稱散發(fā)性腦炎。引起腦炎常見的病毒有腸道病毒、單純胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。臨床上主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀和顱內(nèi)高壓征，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范圍不同，病情可輕重不一，形式亦多樣。臨床上主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀和顱內(nèi)高壓征，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范圍不同，病情可輕重不一，形式亦多樣。有的病兒表現(xiàn)為精神改變，如整天想睡，精神差，或亂吵亂叫，或不省人事；有的則出現(xiàn)手、腳癱瘓。也由于感染的病毒的種類不同，臨床表現(xiàn)亦有輕有重，預(yù)后也各異。輕型病人，甚至危重病人，只要及時(shí)治療預(yù)后將是良好的；若病情危重又不及來醫(yī)院搶救，后果將是嚴(yán)重的，可導(dǎo)致死亡或留有嚴(yán)重的后遺癥，如癱瘓、智力低下、繼發(fā)癲癇等病理病因病因**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07很多病毒都可以引起腦炎，其中最為常見的病毒，即柯薩奇病毒和埃可病毒，其他有單純皰疹病毒，單純皰疹病毒性腦炎水痘-病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。巨細(xì)胞病毒多數(shù)為胎內(nèi)感染，后天性僅見于免疫功能缺陷兒。腸道病毒在局部淋巴組織復(fù)制，皰疹病毒、麻疹和風(fēng)疹病毒等在黏膜復(fù)應(yīng)后侵入血流播散至多個(gè)器官。在器官組織大量復(fù)制，再次進(jìn)造成第二次病毒血癥。水痘-帶狀皰疹病毒則可沿神經(jīng)元直接神經(jīng)系統(tǒng)。病毒入侵腦組織大量復(fù)制增殖可直接破壞神經(jīng)細(xì)陘損傷的主要機(jī)制，由此也可激發(fā)宿主反應(yīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)，如血管周圍炎、血管壞死和內(nèi)皮增生等。病理該疾病呈世界性流行，不同國家和地區(qū)發(fā)生和流行的病毒性腦炎種類不同。中國、日本和東南亞地區(qū)以為多。而美國則流行圣路易腦炎、東部馬腦炎、西部馬腦炎和加利福尼亞腦炎。不同病毒引起的病毒性腦炎，其臨床表現(xiàn)、病情及預(yù)后也不同。流行性乙型腦炎、皰疹病毒性腦炎等病情兇險(xiǎn)，病死率高，且易致后遺癥。而腸道病毒如ECHO病毒、庫克薩基病毒引起的腦炎、腦炎等病情輕，病死率低，一般不遺留后遺癥。其種類很多，可分急性病毒性腦炎、慢病毒腦炎和傳染后腦炎3類。①急性病毒性腦炎：是各種病毒侵入腦組織引起的急性炎癥。常見的有、皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎和其他病毒所致的腦炎（流行性腮腺炎腦炎、艾滋病腦炎、腺病毒腦炎等）。②慢病毒腦炎：是由慢病毒引起，病變呈慢性、進(jìn)行性。最后，病人因喪失腦功能而致殘或死亡，如庫魯?。ê潣诱痤澆。┖涂肆_伊茨費(fèi)爾特-雅各布二氏病。③傳染后腦炎：是感染病毒或接種疫苗后，當(dāng)時(shí)不出現(xiàn)腦炎癥狀，經(jīng)過一段時(shí)間后才出現(xiàn)腦炎的臨床表現(xiàn)?？赡芤虿《鞠葷摲谀X組織，以后才引起病變。亦可能與感染病毒或接種疫苗后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)引起神經(jīng)的脫髓鞘病變有關(guān)。常見的有麻疹、水痘和風(fēng)疹后腦炎及接種狂犬病等疫苗引起的腦炎。[1]臨床表現(xiàn)各種病毒引起的急性病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)差異較大，決定于①神經(jīng)系統(tǒng)受累的部位；②病毒致病的強(qiáng)度；③患兒的免疫反應(yīng)等。因此即使是同一病毒引起的感染，臨床表現(xiàn)亦可不一。（一）前驅(qū)期癥狀表現(xiàn)為上呼吸道或消化道的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、嘔吐、腹瀉、食欲減退等。（二）神經(jīng)精神癥狀.意識(shí)障礙輕者對(duì)外界反應(yīng)淡漠、遲鈍或煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、頭暈甚至出現(xiàn)腦疝，嬰兒的前囟飽滿。.抽搐可以為局限性、全身性或?yàn)槌掷m(xù)狀態(tài)。.運(yùn)動(dòng)功能障礙根據(jù)受損的部位可以表現(xiàn)為中樞性或周圍性的一側(cè)或單肢的癱瘓；亦可表現(xiàn)為錐體外系的運(yùn)動(dòng)障礙如舞蹈樣動(dòng)作，肌強(qiáng)直；亦可因腦神經(jīng)癱瘓而有斜視、面癱或吞咽障礙.精神障礙如記憶力減退，定向障礙，幻聽、幻視；情緒改變、易怒，有時(shí)出現(xiàn)猜疑，常因此而誤為精神病或額葉腫瘤。各種病毒引起的急性病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)差異較大，決定于①神經(jīng)系統(tǒng)受累的部位；②病毒致病的強(qiáng)度；③患兒的免疫反應(yīng)等。因此即使是同一病毒引起的感染，臨床表現(xiàn)亦可不一。前驅(qū)期癥狀表現(xiàn)為上呼吸道或消化道的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、嘔吐、腹瀉、食欲減退等。神經(jīng)精神癥狀1、意識(shí)障礙輕者對(duì)外界反應(yīng)淡漠、遲鈍或煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。2、顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、頭暈甚至出現(xiàn)腦疝，嬰兒的前囟飽滿。3、抽搐可以為局限性、全身性或?yàn)槌掷m(xù)狀態(tài)。4、運(yùn)動(dòng)功能障礙根據(jù)受損的部位可以表現(xiàn)為中樞性或周圍性的一側(cè)或單肢的癱瘓；亦可表現(xiàn)為錐體外系的運(yùn)動(dòng)障礙如舞蹈樣動(dòng)作，肌強(qiáng)直；亦可因腦神經(jīng)癱瘓而有斜視、面癱或吞咽障礙5、精神障礙如記憶力減退，定向障礙，幻聽、幻視；情緒改變、易怒，有時(shí)出現(xiàn)猜疑，常因此而誤為精神病或額葉腫瘤。伴隨癥狀病毒感染為全身性疾病，但各種病毒有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。如?？杉翱滤_奇病毒感染時(shí)常出現(xiàn)細(xì)小的麻疹樣皮疹或同時(shí)有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎時(shí)腮腺腫大（亦可在腮腺腫大之前先有腦炎）。單純皰疹病毒感染時(shí)口唇周圍出現(xiàn)皰疹。病程一般2周左右，多數(shù)病例可以完全恢復(fù)，僅少數(shù)留有癲癇、視力、聽力障礙、肢體癱瘓及不同程度的智能遲緩后遺癥。流行病學(xué)史流行季節(jié)，接觸史，有關(guān)病毒感染所伴隨的癥狀，預(yù)防接種史等。病毒性腦炎1．前驅(qū)期患兒有發(fā)熱、頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)。．腦炎癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神方面的異常。神經(jīng)異常的表現(xiàn)多有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等，重者則大腦、丘腦下部、底節(jié)、腦干、小腦和脊髓的癥狀都可能有異常表現(xiàn)。精神異常表現(xiàn)為興奮多語、煩躁、哭笑無常、失眠、行為異常、幻覺、幻想，或表情淡漠、緘默不語、活動(dòng)減少、不吃、定向力差、記憶力減退、大小便失禁等。．伴隨癥狀在腦炎發(fā)病之前或同時(shí)伴有相應(yīng)病毒感染的癥狀。臨床診斷**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。（一）臨床表現(xiàn)如前述，若病變累及腦膜（腦膜腦炎），出現(xiàn)腦膜刺激癥，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格征及布魯金斯基征陽性。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查.腦脊液檢查當(dāng)有上述臨床表現(xiàn)而懷疑急性病毒性腦炎時(shí)應(yīng)作腰椎穿刺，腦脊液送化驗(yàn)。可呈典型病毒性腦炎改變。（特殊情況下即使腦脊液無改變也不可以排除）.病原學(xué)診斷①腦脊液送病毒分離；②腦脊液細(xì)胞作免疫熒光抗體檢查；③血清學(xué)檢查，其抗體滴定度在恢復(fù)期較急性期高出4倍以上方可診斷。也可測(cè)定腦脊液中的抗體。.腦電圖在病程早期腦電圖己有明顯的改變，雖然上述改變無特異性，但結(jié)合臨床對(duì)診斷及預(yù)后的估計(jì)仍有一定的價(jià)值。鑒別診斷該病需與化膿性腦膜炎（包括未徹底治療的）、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎及腦膿腫等鑒別。治療措施（一）加強(qiáng)護(hù)理病程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。要供給一定的水分、營養(yǎng)及電解質(zhì)。對(duì)出現(xiàn)精神癥狀的病兒要防止發(fā)生意外。觀察是否出現(xiàn)腦疝的先兆。（二）抗病毒治療雖然目前尚無有效的抗病毒藥物，但以**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072021.03.072021.03.07下藥物可以使用：碘甙（皰疹凈）、三氮唑核苷（病毒唑）、丙種球蛋白，其他如轉(zhuǎn)移因子，干擾素可以提高機(jī)體對(duì)病毒的抵抗能力，均可應(yīng)用。（三）對(duì)癥處理.退熱、止痙高熱可以引起抽痙。用物理降溫或中、西藥物退熱。苯巴比妥或安定可預(yù)防或控制抽搐。.減輕腦水腫20%甘露醇。亦可用氫化可的松或地塞米松。實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查病毒性腦炎-后腦萎縮當(dāng)有上述臨床表現(xiàn)而懷疑急性病毒性腦炎時(shí)應(yīng)作腰椎穿刺，腦脊液送化驗(yàn)?？沙实湫筒《拘阅X炎改變。病原學(xué)診斷1、腦脊液送病毒分離；2、腦脊液細(xì)胞作免疫熒光抗體檢查；3、血清學(xué)檢查，其抗體滴定度在恢復(fù)期較急性期高出4倍以上方可診斷。也可測(cè)定腦脊液中的抗體。腦電圖在病程早期腦電圖己有明顯的改變，雖然上述改變無特異性，但結(jié)合臨床對(duì)診斷及預(yù)后的估計(jì)仍有一定的價(jià)值。診斷依據(jù)1、起病急、常有病毒感染史。*歐陽光明*創(chuàng)編**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072、出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嗜睡、昏迷、驚厥以及進(jìn)行性加重的神經(jīng)精神癥狀。3、腦脊液的變化：外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)輕度升高（可在30—500x10的6次方/L）,早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。4、腦脊液分離到病毒可確診。5、血清中和試驗(yàn)滴定度在急性期及恢復(fù)期相差4倍或4倍以上。6、血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴定度在急性期及恢復(fù)期相差4倍或4倍以上。7、血凝抑制試驗(yàn)，恢復(fù)期的滴定度較急性期高出或低于4倍以上。8、免疫熒光抗體檢查陽性。9、腦電圖示不同程度彌漫性或局限性慢波。治療加強(qiáng)護(hù)理病程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。要供給一定的水分、營養(yǎng)及電解質(zhì)。對(duì)出現(xiàn)精神癥狀的病兒要防止發(fā)生意外。觀察是否出現(xiàn)腦疝的先兆?？共《局委熾m然目前尚無有效的抗病毒藥物，但以下藥物可以使用：碘甙（皰疹凈）、三氮唑核苷（病毒唑）、丙種球蛋白，其他如轉(zhuǎn)移因子，干擾素可以提高機(jī)體對(duì)病毒的抵抗能力，均可應(yīng)用。*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07對(duì)癥處理1、退熱、止痙高熱可以引起抽痙。用物理降溫或中、西藥物退熱。苯巴比妥或安定可預(yù)防或控制抽搐。2、減輕腦水腫20%甘露醇。亦可用氫化可的松或地塞米松。藥物治療1、抗菌藥：磺胺藥：SMZ-TMP片劑口服，每次3片；或SMZ-TMP針劑肌注，每次1支，每日2次。用磺胺藥應(yīng)注意給予碳酸氫鈉，輸足量液體，保證尿量200—1500ml/日以上。重癥患者及用藥后出現(xiàn)血尿及腎功能不全，或?qū)前匪幃a(chǎn)生過敏的患者，可改用下列藥物。青霉素：宜大劑量，成人每天400—800萬單位。對(duì)青霉素過敏者可用氯霉素。氯霉素：成人每日2—3克，分4次口服或肌注，靜注。療程3—5天，應(yīng)注意血象變化。2、對(duì)癥治療：高熱頭痛，用物理降溫或安乃近滴鼻。惡心嘔吐，用新針療法，或注射氯丙嗪、胃復(fù)安。驚厥時(shí)可用副醛0.2ml/kg,肌注；或10%水合氯醛灌腸，每次5—15m1。其他*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07其他系統(tǒng)受累時(shí)，如心肌炎、肺炎等應(yīng)及時(shí)處理。病后遺留的后遺癥可采用針灸、推拿、藥物及訓(xùn)練等方法治療。預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)隔離病人至體溫正常為止。注意病情變化，觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大不不等、呼吸節(jié)律失常等征象。消滅蚊蟲孳生地，抓好防蚊，滅蚊措施，切斷傳播途徑。提高人群免疫力，對(duì)易感者，尤其是10歲定期作乙腦疫苗接種，一般在流行季節(jié)前1-2月進(jìn)行。如有癱瘓可能給予按摩等，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。護(hù)理措施1、發(fā)熱的護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫、觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時(shí)更換衣物。體溫＞38.5oC時(shí)給予物理降溫或藥物降溫、靜脈補(bǔ)液。2、精神異常的護(hù)理向患兒介紹環(huán)境，以減輕其不安與焦慮。明確環(huán)境中可引起患兒坐立不安的刺激因素，可能的話，使患兒離開刺激源。糾正患兒的錯(cuò)誤概念和定向力錯(cuò)誤。如患兒有幻覺。詢問幻覺的內(nèi)容，以便采取適當(dāng)?shù)拇胧?。為患兒提供保護(hù)性的看護(hù)和日常生活的細(xì)心護(hù)理。3、昏迷的護(hù)理患兒取平臥位，一側(cè)背部稍墊高，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出；上半身可抬高20—300,利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降低顱內(nèi)壓；每2小時(shí)翻身1次，輕拍背促痰排出，減少墜積性肺炎，動(dòng)作宜輕柔；密切觀察瞳孔**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07及呼吸，防止因移動(dòng)體位致腦疝形成和呼吸驟停。保持呼吸道通暢、給氧，如有痰液堵塞，立即氣管插管吸痰，必要時(shí)作氣管切開或使用人工呼吸機(jī)。對(duì)昏迷或吞咽困難的患兒，應(yīng)盡早給予鼻飼，保證熱卡供應(yīng)；做好口腔護(hù)理；保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動(dòng)不安均能加重腦缺氧，可使用鎮(zhèn)靜劑。4、癱瘓的護(hù)理做好心理護(hù)理，增強(qiáng)患兒自我照顧能力和信心。臥床期間協(xié)助患兒洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等。使家長掌握協(xié)助患兒翻身及皮膚護(hù)理的方法。適當(dāng)使用氣圈、氣墊等，預(yù)防褥瘡。保持癱瘓肢體于功能位置。病情穩(wěn)定后，及早督促患兒進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)時(shí)要循序漸進(jìn)，加強(qiáng)保護(hù)措施，防碰傷。在每次改變鍛煉方式時(shí)給予指導(dǎo)、幫助和正面鼓勵(lì)。常見護(hù)理診斷1、體溫過高與病毒血癥有關(guān)。2、急性意識(shí)障礙(acuteconfusion)與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)。3、軀體移動(dòng)障礙與昏迷、癱瘓有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)，低爭機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)壓增高征與顱內(nèi)感染有關(guān)。6、顱內(nèi)壓增高征的護(hù)理參看“化膿性腦膜炎”一節(jié)。7、康復(fù)護(hù)理參看“化膿性腦膜炎”一節(jié)。預(yù)后病毒性腦炎的預(yù)后與所感染的病原密切相關(guān)。單純皰疹病毒引起者預(yù)后較差。不少存活病人留有不同程度的后遺癥。流腦的治愈率達(dá)到95％以上，一般死亡病例