第七講事故的致因理論

第七講事故的致因理論第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一★

事故的主要影響因素

1、人的原因

2、物的原因

3、環(huán)境的原因

4、管理的原因

5、事故處理情況第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一★事故的特征

1、事故的因果性：事故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的結(jié)果

2、事故的偶然性、必然性和規(guī)律性本質(zhì)上講，事故是一定條件下可能發(fā)生，也可能不發(fā)生的隨機(jī)事件

3、事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測性事故往往是突然發(fā)生的，導(dǎo)致事故發(fā)生的因素是早就存在的，只是沒有被發(fā)現(xiàn)而已。第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

★事故的預(yù)防原則

1、事故的發(fā)展階段

2、事故法則美國安全工程師海因里希提出：事故法則及1：29：300法則

3、事故的預(yù)防原則

（1）、安全第一、預(yù)防為主（2）、根除事故原因（3）、全面治理孕育階段生長階段損失階段第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一★事故模式理論

事故模式理論是人們對事故機(jī)理所做的邏輯抽象或數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、機(jī)、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、而造成損失的。

1、事故的因果類型（1）、連鎖型。

因素因素因素因素事故第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一（2）、多因致果型（集中型）

（3）、復(fù)合型。某些因素連鎖，某些因素集中，互為交叉，復(fù)合造成事故。單純集中型或單純連鎖型的較少，事故多為復(fù)合型因素因素因素因素因素事故第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

2、事故頻發(fā)傾向論

1919年英國安全工程師格林武滋提出來得。事故頻發(fā)傾向：個(gè)體容易引發(fā)事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

3、事故的因果連鎖理論事故因果理論中，海因里希提出了多米諾骨牌理論。它認(rèn)為事故的發(fā)生是一連串事件，按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。這些事件有如五塊平行擺放的骨牌，第一塊倒下后就會引起后面的骨牌連鎖的倒下。圖7-1多米諾骨牌模型其中，M-人體本身（受社會環(huán)境和管理因素影響）

P-人的意志進(jìn)行的動(dòng)作，指人為過失

H-人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)引起的危險(xiǎn)性

D-發(fā)生事故

A-受到傷害

M（A1)P（A2)H（A3)D（A4)A（A5)第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

在多米諾骨牌系列中一顆骨牌被碰倒,則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的骨牌將相繼被碰倒。因此，為了防止事故的發(fā)生，只要抽去五塊牌中的任何一塊（譬如H-人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)），事故鏈就會被破壞，事故過程就會被中止。

第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。

圖7-3博德事故因果連鎖博德認(rèn)為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的重要原因。事故的產(chǎn)生是由于個(gè)人的原因：缺乏知識、技能，工作態(tài)度不端正，身體和精神方面的問題等。而其根本原因是管理失誤：對人的管理和對物的管理。

管理失誤個(gè)人原因不安全行為及狀態(tài)事故傷亡第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

4、軌跡交叉論軌跡交叉論的基本思想是：事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件分為人和物的兩個(gè)發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了交叉，能量作用于人體時(shí)，事故就會發(fā)生。物（包括環(huán)境）

（物的原因）（直接原因）接觸傷害(本質(zhì)原因）

（人的原因）人管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為事故現(xiàn)場起因物致害物第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成事故的直接原因：先天遺傳因素、社會環(huán)境影響、教育培訓(xùn)情況身體、生理、心理狀況、知識技能情況人的不安全行為。設(shè)計(jì)情況設(shè)備制造、物料選擇、環(huán)境配置情況維修、養(yǎng)護(hù)、保管、使用狀況物的不安全狀態(tài)管理缺陷是造成事故的本質(zhì)原因第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

5、能量意外釋放理論事故的發(fā)生是一種不正?；虿幌Ｍ哪芰康囊馔忉尫?。（1）、生產(chǎn)、生活中經(jīng)常會遇到各種形式的能量：機(jī)械能、熱能、電能、化學(xué)能、電離輻射、聲能、生物能等。

第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

從能量意外釋放理論出發(fā)，預(yù)防事故就是控制、約束能量或危險(xiǎn)物質(zhì)，防止其意外釋放；防止傷害或損壞，就是在一旦發(fā)生事故，能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放的情況下，防止人體與之接觸。

管理失誤個(gè)人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失危險(xiǎn)分析安全意識減少數(shù)量防護(hù)裝置及構(gòu)造教育訓(xùn)練思想工作研究調(diào)查設(shè)計(jì)檢查維修第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一防止能量意外釋放的主要技術(shù)措施有：（1）、用安全的能源代替不安全的能源（2）、限制能量（3）、防止能量積累（4）、緩慢地釋放能量（5）、采取防護(hù)措施（6）、在時(shí)間或空間上把能量與人隔離（7）、信息形式的屏蔽第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

6、系統(tǒng)理論系統(tǒng)理論是把人機(jī)環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng)，研究人機(jī)環(huán)境之間的相互作用，反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的原因，找出預(yù)防事故的途徑。瑟利模型：在人機(jī)環(huán)境系統(tǒng)中，事故發(fā)生的過程分為是否產(chǎn)生迫近的危險(xiǎn)（危險(xiǎn)構(gòu)成）和是否造成傷害或損壞（出現(xiàn)危險(xiǎn)的緊急期間）這兩個(gè)階段，兩個(gè)階段都各包括一組類似的心理—生理成分（感覺、認(rèn)識、行為響應(yīng)）問題。第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

感覺對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？危險(xiǎn)認(rèn)識到了這警告嗎？構(gòu)成認(rèn)識知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定采取行動(dòng)嗎？行為響應(yīng)：能夠避免嗎？對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺感覺到了這警告嗎？出現(xiàn)認(rèn)識到了這警告嗎？危險(xiǎn)認(rèn)識知道如何避免危險(xiǎn)嗎？緊急決定采取行動(dòng)嗎？時(shí)期行為響應(yīng)：能夠避免嗎？

Y=是，N=否

瑟利模型無危險(xiǎn)無傷害迫近的危險(xiǎn)傷害或損壞人和環(huán)境第十七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一★事故致因理論的應(yīng)用

（一）、由事故致因理論得出的基本結(jié)論（1）事故的發(fā)生是偶然的、隨機(jī)的現(xiàn)象，然而又有其必然的統(tǒng)計(jì)規(guī)律。（2）事故的發(fā)生是多層次的，不能把事故原因簡單地歸結(jié)為“違章”二字。（3）事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)。（4）人和物的運(yùn)動(dòng)都是在一定環(huán)境中進(jìn)行的，因此應(yīng)該把人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境三者結(jié)合起來分析。（5）人、物、環(huán)境都必須受管理因素支配。第十八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一

（二）、根據(jù)事故致因理論來防止發(fā)生事故根據(jù)事故致因理論可知事故的發(fā)生是人和物兩大系列軌跡交叉的結(jié)果。因此，防止事故的發(fā)生的基本原理是：使人和物的運(yùn)動(dòng)軌跡不交叉。具體來說：如果排除了機(jī)械設(shè)備的缺陷或處理了危險(xiǎn)物質(zhì)的隱患；消除了物的不安全狀態(tài)，就砍斷了物的系列的連鎖；如果加強(qiáng)了對人的安全教育和技能訓(xùn)練，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理、知識技能上對人的不安全行為進(jìn)行控制，就砍斷了人的系列的連鎖。第十九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期一人機(jī)軌跡交叉是在一定環(huán)境條件下進(jìn)行的，因此除了人