第七章外科病人的營養(yǎng)支持

第七章外科病人的營養(yǎng)支持第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一教學目的掌握腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的臨床應用。了解人體的基本營養(yǎng)代謝以及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。了解營養(yǎng)狀況的判定標準與方法。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝營養(yǎng)支持方式腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)機體代謝主要包括蛋白質代謝能量代謝第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（一）蛋白質及氨基酸代謝氨基酸分類必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）條件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）臨床營養(yǎng)角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一谷氨酰胺（Gln）組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導致蛋白質合成下降。Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應制劑—力太。第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈合細胞的能源。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種與芳香族aa競爭通過血腦屏障，在肝性腦病時有利于對腦內氨基酸譜失衡的糾正。應激狀態(tài)下可以作為肌肉的能源物質。支鏈氨基酸（BCAA）第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一機體蛋白質合成蛋白質合成—肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細胞。熱量充足的情況下，才有蛋白質合成。正常機體的蛋白質（氨基酸）需要量：0.8~1.0g/(kg.d)，相當于氮量0.15g/(kg.d)。應激創(chuàng)傷蛋白質需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，約為氮0.2~0.25g/(kg.d)。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（二）能量儲備及需要機體的能量儲備包括：糖原、蛋白質、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質沒有儲備，是組織器官的組成部分，被消耗后組織器官功能受損。脂肪是最大的能源倉庫（約15Kg），供能對組織器官的供能影響不大，但同時要有部分蛋白質氧化供能。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一機體每天需要能量每天所需熱量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。熱量來源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％營養(yǎng)支持時，氨基酸作為蛋白質的合成原料非蛋白質熱量與氮量之比為100~150:1第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一凡腸道功能正?；虿糠执嬖谡?，首選EN。腸內營養(yǎng)制劑經腸道吸收入肝，在肝內合成機體所需成分，符合生理過程。食物直接刺激可防止腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。食物中谷氨酰胺可營養(yǎng)腸粘膜細胞，有利于其代謝和增生。EN無嚴重并發(fā)癥。第二節(jié)腸內營養(yǎng)

（enternalnutritionEN）第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腸內營養(yǎng)制劑EN制劑成分均包括碳水化合物、蛋白質、脂肪及其分解產物、也含有生理需要量的電解質、維生素和微量元素等。粉劑和溶液兩種，最終濃度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白為主的制劑滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。2、以蛋白水解產物（或氨基酸）為主的制劑滲透壓較高，適用于胃腸道消化吸收功能不良。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腸內營養(yǎng)的實施管飼途徑：鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口。空腸造瘺口。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥的防治誤吸可采取半臥位?；蚋挠帽强漳c導管輸入。腹脹、腹瀉與輸液速度、濃度、滲透壓有關。應緩慢輸入，滲透壓較高所致可應用減慢腸蠕動藥物。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腸內營養(yǎng)適應證胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人、大面積燒傷、危重病人。胃腸道功能不良者。如消化道瘺、短腸綜合征。胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病、肝腎衰竭者。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一凡不能或不宜經口進食5~7天的病人都是PN的適應證。營養(yǎng)不良的術前應用、消化道瘺、嚴重感染、腹部大手術后短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭腸道炎性疾?。–D、UC）、惡性腫瘤第三節(jié)腸外營養(yǎng)

（parentralnutritionPN）第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪乳劑復方氨基酸溶液電解質維生素微量元素第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一全營養(yǎng)混合液

3L營養(yǎng)袋輸入方法合理滲透壓低，可經周圍靜脈輸注第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一周圍靜脈穿刺PN<2周者中心靜脈插管需長期PN支持者經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺腸外營養(yǎng)的輸注途徑第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一周圍靜脈穿刺第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腸外營養(yǎng)并發(fā)癥技術性并發(fā)癥主要和中心靜脈導管的放置或留置有關。穿刺導致：氣胸血管損傷胸導管損傷空氣栓塞（后果嚴重）第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一代謝性并發(fā)癥補充不足所致：1、血清電解質紊亂2、微量元素缺乏3、必需脂肪酸缺乏腸外營養(yǎng)并發(fā)癥第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂所致：1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷2、肝功能損害，肝脂肪變性

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥第二十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)本身引起