早產(chǎn)兒呼吸管理pdfx

早產(chǎn)兒呼吸管理?產(chǎn)前激素、肺表面活性物質應用，極大地 提高了早產(chǎn)兒的存活率。?機械通氣：25-26周29-30周>90%60-70%當前第1頁\共有82頁\編于星期四\7點早產(chǎn)兒機械通氣的特點?????未成熟肺更易受機械通氣損傷肺組織順應性小潮氣量不足肺泡萎陷通氣壓力過高，過度充氣，自主呼吸驅動不穩(wěn)定當前第2頁\共有82頁\編于星期四\7點早產(chǎn)兒保護性通氣策略目的：?達到和維持適當?shù)姆螝怏w交換和理想的血氣分析結果?注重各重要臟器功能的保護,如神經(jīng)系統(tǒng)損 傷相關的低碳酸血癥,血流動力學不穩(wěn)定和 其他不良反應降至最少?盡量避免呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生?減少呼吸功，并使患兒處于最舒適狀態(tài)。當前第3頁\共有82頁\編于星期四\7點

利用自主呼吸或部分輔助通氣模式?自主輔助通氣模式：CPAP尤適用于肺泡萎 陷性疾病如肺透明膜病、肺不張等引起的 輕至中度I型呼吸衰竭和輕度II型衰竭以及 早產(chǎn)兒呼吸暫停。?部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、按比例輔助通氣（PAV）?在患兒無自主呼吸或自主呼吸很差的情況 下，才使用A/C，包括壓力控制通氣（PCV） 或容量控制通氣（VCV）。?這樣不僅可減少肺損傷，而且較易撤機。當前第4頁\共有82頁\編于星期四\7點低容量通氣????按需要給予較小潮氣量（5～8ml/kg）使氣道壓保持在安全范圍，以避免呼吸機所致的氣道與肺的損傷。主要用于限制性肺部疾病尤其是肺間質氣腫、氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，?也可用于梗阻性肺部疾病。當前第5頁\共有82頁\編于星期四\7點低壓力通氣?原則是以較低的壓力達到肺的適當通氣?保持肺的適當充氧，以減少肺的壓力損傷。?主要用于肺間質氣腫、氣漏綜合征及頻發(fā)的早產(chǎn)兒呼吸暫停等。當前第6頁\共有82頁\編于星期四\7點允許性低氧血癥?新生兒正常PaO2范圍為80-100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥?只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不至于造成組織和器官損傷。?早產(chǎn)兒機械通氣要達到的PaO2目標值為50～70mmHg，而不是達到其PaO2的正常范圍。當前第7頁\共有82頁\編于星期四\7點允許性高碳酸血癥?在新生兒尚無統(tǒng)一標準，PaCO2＞45mmHg?新生兒一般能耐受的PaCO2的高限值為55-60 mmHg，機械通氣使PaCO2降至45-55mmHg。?允許性高碳酸血癥可減少肺損傷，縮短呼吸機使 用時間，避免低PaCO2的不良反應，增加血紅蛋 白的氧釋放。?其潛在缺點為增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力；?對IVH、ROP的發(fā)生率有一定影響。當前第8頁\共有82頁\編于星期四\7點腦保護策略?“人機對抗”易導致血壓的波動，引起腦 灌注壓波動，誘發(fā)腦室周圍－腦室內出血。?平均氣道壓過大可影響靜脈回流，導致心搏出量降低。?過度通氣引起低碳酸血癥與早產(chǎn)兒腦白質軟化關系密切。?盡量利用自主呼吸，使用同步觸發(fā)通氣， 適當給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動， 且應監(jiān)測每分鐘通氣量和血氣，?緩慢降低PaCO2，避免PaCO2降低過快。當前第9頁\共有82頁\編于星期四\7點機械通氣的原則?以適合的呼氣末正壓(PEEP)?或高頻通氣的持續(xù)膨脹壓(CDP)?在整個呼吸周期達到最佳的肺容量從而穩(wěn)定肺部情況。?通氣模式，機械通氣技巧要個體化。當前第10頁\共有82頁\編于星期四\7點早產(chǎn)兒機械通氣模式?常頻通氣（CMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）?高頻通氣(HFV)?持續(xù)氣道正壓(CPAP)?雙水平正壓同期（BPAP）?InSurE技術當前第11頁\共有82頁\編于星期四\7點間歇指令通氣IMV?預調吸氣峰壓，吸氣達到預調值式轉向呼氣。?預調呼吸頻率，吸氣向呼氣轉換用時間切換。?氣道阻力增加或肺順應性下降時可發(fā)生通氣不足。易發(fā)生人機不同步。?吸氣不同步：吸氣延長，過度充氣，降低自主呼吸頻率，增加容量傷。?呼氣不同步：呼氣延長，提高氣道壓力，增加胸腔壓力。?氣漏增加，顱內出血增加。當前第12頁\共有82頁\編于星期四\7點同步間歇指令通氣（SIMV）?有自主呼吸者，由病人觸發(fā)通氣；在沒有自主呼吸時，啟動預設后備通氣。?IMV與SIMV相同點提供呼吸頻率是相同的，?不同點兩個相鄰指令通氣間允許病人自主呼吸的間期，IMV是固定的，SIMV是可變的。?檢測到同步信號給予同步指令通氣，若同步時間窗未檢測到同步信號，提供后備指令通氣，兩者PIP相同。當前第13頁\共有82頁\編于星期四\7點SIMV適應人群?有自主呼吸，但自主呼吸不能滿足通氣及換氣需要者。?PaCO2>70mmHg,或PaCO2>60mmHg但上升速度>10mmHg/h。?吸入100%O2或CPAP吸入60%O2，PaO2<50mmHg。?頻發(fā)呼吸暫停。當前第14頁\共有82頁\編于星期四\7點壓力支持通氣模式（PSV）?每次自主呼吸均得到機械的輔助，壓力在吸氣末終止。?用于補償和克服疾病導致的呼吸功減弱。?克服機械通氣導致的氣道阻力增加，順應性減低，死腔的阻力。?病人必須有相對穩(wěn)定的自主呼吸。?與SIMV相比，壓力值較低，潮氣量也低。當前第15頁\共有82頁\編于星期四\7點PSV適應人群?具有相對恒定的自主呼吸，如果出現(xiàn)呼吸暫停將不能得到壓力支持。?呼吸機參數(shù)要求較低者。?SIMV撤機前的過渡。當前第16頁\共有82頁\編于星期四\7點措施優(yōu)點缺點↑FiO

2減少氣壓傷不能影響V/Q；氧毒性（>0.6時）↑PIP改善V/Q氣壓傷：氣漏、CLD↑PEEP維持功能殘氣量， 防止肺泡萎陷影響靜脈回流，增加死腔，提高 PaCO2↑Ti在不提高PIP的情 況下增加MAP要相應減慢呼吸頻率，在PIP-PEEP已 定的情況下減少每分通氣量↑Flow方形波－達到最大 的MAP氣壓傷↑f當PIP較低時增加 MAP呼吸機參數(shù)調節(jié)----↑PaO2當前第17頁\共有82頁\編于星期四\7點措施優(yōu)點缺點↑f減少氣壓傷維持相同的死腔和潮氣量↑PIP改善死腔和潮氣量氣壓傷；降低順應性↓PEEP減少死腔；增加順應性降低MAP；肺泡萎陷↑Flow適當縮短Ti，延長Te氣壓傷↑Te縮短Ti；降低MAP；影響氧 合呼吸機參數(shù)調節(jié)----↓PaCO2當前第18頁\共有82頁\編于星期四\7點高頻振蕩通氣應用?早產(chǎn)兒存活率提高，但BPD發(fā)生率上升。?通氣策略改善和避免容量損傷可降低BPD的發(fā)生率和嚴重程度。?高頻通氣可通過特殊的氣體交換機制降低肺損傷。當前第19頁\共有82頁\編于星期四\7點高頻通氣的概念HighFrequencyVentilation?通氣頻率正常頻率的4倍以上的輔助通氣。?美國食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻 率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的輔 助通氣。當前第20頁\共有82頁\編于星期四\7點高頻通氣的分類?高頻氣流阻斷（HighFrequencyFlow

Interdiction，HFFI）頻率60-150次/分；?高頻噴射通氣（HighFrequencyJetVentilation，HFJV）頻率150-600次/分；?高頻振蕩通氣（HighFrequencyOscillatoryVentilationHFOV）頻率400-2400次/分。當前第21頁\共有82頁\編于星期四\7點高頻振蕩通氣常頻通氣可導致肺損傷?潮氣量過大的通氣可造成毛細血管內皮、外皮和基膜的破壞。?炎癥導致體液和血液滲到氣道、肺泡和間質。?常頻通氣避免肺過度膨脹或膨脹不良，很難掌握。?高頻通氣是低潮氣量、低吸、呼氣壓力變化和超生理通氣頻率的一種通氣方式。能使肺均勻膨脹，有效減少肺損傷。當前第22頁\共有82頁\編于星期四\7點高頻通氣原理當前第23頁\共有82頁\編于星期四\7點正常呼吸和生理頻率的機械通氣時，肺泡通氣的計算公式：肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積）呼吸頻率VA=（VT-VD）f高頻通氣的特點：高頻振蕩通氣（HFOV）是通過高頻活塞泵和振蕩隔膜運動，將少量氣體送入和抽出氣道。應用比自體死腔小的潮氣量可以維持正常的PCO2。當前第24頁\共有82頁\編于星期四\7點早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）新生兒肺炎（pneumonia）胎糞吸入綜合癥（MAS）嚴重腹脹肺膨脹不全/先天性隔疝新生兒氣漏綜合癥間質性肺氣腫氣胸縱隔氣腫支氣管胸膜漏高頻通氣的臨床應用當前第25頁\共有82頁\編于星期四\7點?高容量策略平均氣道壓略高于常頻通氣，促進肺復張。持續(xù)肺充氣，調整平均氣道壓。主要用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥,肺出血?低容量策略最小壓力策略，主要用于氣漏綜合癥，肺發(fā)育不良，胎糞吸入綜合癥。高頻通氣的策略當前第26頁\共有82頁\編于星期四\7點PaCO2V/Q失調潮氣量胸片檢查肺容量正常過度擴張擴張不足

無效腔Paw肺內分流

Paw

檢查氣管插管位置位置正常 位置異常振幅頻率插管阻塞 更換插管檢查胸廓震動

調整位置檢查胸片 和胸廓震動當前第27頁\共有82頁\編于星期四\7點PaO2X-ray:肺透亮度 肺容量<第8肋

肺不張 Paw1-2cmH2O或Paw5-10cmH2O持續(xù)30秒

恢復肺容量

PaO2局部肺過度擴張肺充氣的均一性肺不張，肺損傷X-ray:肺透亮度 肺容量>第8肋

過度擴張 平均V/Q，無效腔 胸廓震動Paw

心臟大小，血壓 低灌注，R→L分流 PVL，心輸出量PaO2,肺順應性，血壓

R→L分流；心輸出量

PaCO2PaCO2當前第28頁\共有82頁\編于星期四\7點同步通氣的優(yōu)點??????避免人機對抗。維持早產(chǎn)兒的自主呼吸。改善氣體交換，穩(wěn)定潮氣量。減少應激反應和血壓波動。減少氧合的波動?？s短撤機過程和機械通氣的時間。減少氣漏和BPD。當前第29頁\共有82頁\編于星期四\7點同步通氣的局限性?與呼吸機的性能差異有關。?延遲觸發(fā)：觸發(fā)靈敏度設置過低，吸氣功增加，吸氣屏氣相延長。?自動誤觸發(fā)：過度通氣、低碳酸血癥，減弱病人自主呼吸的驅動。?吸氣過長，降低呼吸頻率，干擾中樞呼吸節(jié)律。當前第30頁\共有82頁\編于星期四\7點同步通氣應注意的問題?表面活性物質應用后要合理控制PIP，避免過大的潮氣量導致高壓性肺損傷。?在撤機時PSV，促進自主呼吸，降低呼吸功，減少呼吸對血壓的影響。當前第31頁\共有82頁\編于星期四\7點早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣?溫和，減少和縮短有創(chuàng)機械通氣。?早期鼻道持續(xù)正壓通氣（NCPAP）可減少有創(chuàng)通氣。?NCPAP是最早用于治療RDS方法之一。?N-PSV，N-SIMV成為可能。?N-SIMV拔管失敗率是NCPAP的1/3。當前第32頁\共有82頁\編于星期四\7點NCPAP??????吸氣期恒定的正壓氣流>吸氣氣流TV↑改善順應性，吸氣省力，自覺舒服。呼氣氣道內正壓，幫助形成和維持FRC防止和逆轉小氣道閉合和肺泡萎陷。減少呼吸道阻力，降低分流量PaO2增高。減少早產(chǎn)兒對機械通氣的需要。當前第33頁\共有82頁\編于星期四\7點NCPAP適應癥–所有生后有自主呼吸RDS的早期治療–面罩給氧時FiO2>0.4，PaO2<50～60mmHg–所有呼吸困難的新生兒–早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停–拔除氣管插管后應用當前第34頁\共有82頁\編于星期四\7點NCPAP失敗，何時應氣管插管？?FiO2>0.6時，氧合仍不能改善。?pH<7.25且PaCO2>60mmHg?每小時發(fā)生1次以上需要刺激才能恢復的呼吸暫停。?解決因張口帶來的大量漏氣，不合適的鼻塞。當前第35頁\共有82頁\編于星期四\7點胎齡RDS發(fā)生率23-25周91%26-27周88%28-29周74%30-31周52%早產(chǎn)兒RDS的管理?2006年RDS發(fā)生的數(shù)據(jù)：當前第36頁\共有82頁\編于星期四\7點VermontOxford新生兒 協(xié)作網(wǎng)RDS的定義????吸空氣時PaO2：<50mmHg出現(xiàn)中央性紫紺、吸氧才能維持Pa02>50mmHg同時有典型的X線胸片表現(xiàn)。因早期干預，經(jīng)典的RDS已不多見。當前第37頁\共有82頁\編于星期四\7點RDS治療的目標?盡可能增加存活率，?使?jié)撛诘牟涣挤磻钚』?。當前?8頁\共有82頁\編于星期四\7點歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版當前第39頁\共有82頁\編于星期四\7點歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013版?對患有RDS的新生兒應盡早給予天然制備的肺表面活性物質(A級證據(jù)).?早期治療性應用肺表面活性物質是RDS的標 準治療，而非早期預防，并需注意某些新生 兒在產(chǎn)房就需要急救治療(A級證據(jù))?在RDS病程早期新生兒就應該給予肺表面活 性物質急救治療。建議對于胎齡小于26周且 吸入氧濃度大于30%和胎齡大于26周且吸入氧 濃度大于40%的新生兒進行急救治療(B級證 據(jù)).當前第40頁\共有82頁\編于星期四\7點肺表面活性物質治療?在急救治療中使用初始劑量200mg/kg的固爾蘇優(yōu)于初始劑量100mg/kg的固爾蘇或beractant(牛肺磷脂)(A級證據(jù)).?有條件的情況下需考慮采用INSURE技術，即氣管插管-使用肺表面活性物質-拔管使用CPAP(B級證據(jù)).?如果有證據(jù)提示RDS在進展，如持續(xù)不能離氧、需要機械通氣，需使用第二劑或第三劑肺表面活性物質(A級證據(jù)).當前第41頁\共有82頁\編于星期四\7點

無創(chuàng)輔助通氣?CPAP

?氣泡式 ?Flowdriver

?鼻塞式/面罩式?經(jīng)鼻間歇正壓通氣

NIPPV

?雙相氣道正壓通氣BIPAP

?同步NIPPV?高流量鼻導管43當前第42頁\共有82頁\編于星期四\7點無顯著差異(A級證據(jù))CPAP建議?所有存在RDS高危因素的新生兒都應給予CPAP，如胎齡<30周且不需要機械通氣的患兒，直到進一步評估臨床狀況(A級證據(jù)).?CPAP的裝置并不是關鍵。雙鼻孔短鼻塞比單鼻孔鼻塞更好，至少給予6cmH2O的壓力(A級證據(jù)).?患有RDS的新生兒應考慮給予早期肺表面活性物質聯(lián)合CPAP治療(A級證據(jù)).?根據(jù)一項NIPPV研究的證據(jù)顯示，對于使用CPAP無效的新生兒可考慮NIPPV，但兩者對于遠期預后并44當前第43頁\共有82頁\編于星期四\7點機械通氣的肺損傷機械通氣對挽救危重早產(chǎn)兒起到積極的作用。氣壓傷和容量肺損傷很難避免，肺水腫、炎性反應和肺纖維化。高頻通氣和常頻通氣均難以避免。呼吸機相關性感染。機械通氣在BPD的形成中的作用。當前第44頁\共有82頁\編于星期四\7點RDS--CPAPorsurfactantorboth.氣管插管+機械通氣+PS早產(chǎn)兒死亡率明顯下降。創(chuàng)傷性，氣道損傷和BPD增加nCPAP：溫和的呼吸支持形式的，可減少MV的必要。選擇呼吸支持的模式：胎齡、RDS程度。當前第45頁\共有82頁\編于星期四\7點InSurE的特點有限的醫(yī)療資源，提高RDS的存活率。減少機械通氣的氣道損傷，減少BPD的發(fā)生。減少其他醫(yī)源性疾病，如感染等。減少住院時間和住院花費。當前第46頁\共有82頁\編于星期四\7點InSurE減少BPD發(fā)生BPD成為影響預后的主要因素。改善呼吸管理預防和減少BPD的發(fā)生稱為InSurE的亮點。減少長時間機械通氣氣壓和容量肺損傷是BPD的主要原因。早產(chǎn)兒出生早期當前第47頁\共有82頁\編于星期四\7點EarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial背景：RDS早產(chǎn)兒早期應用nCPAP是有益的，但不清楚PS是否應作為常規(guī)用早期應用。目的：比較早期應用（<2h）和晚用在生后7d機械通氣的需求。方法：臨床隨機對照研究入選：28-33+6W早產(chǎn)兒。R>60/min,呻吟—InSurE排除：Apgar<3；有先天畸形。按胎齡計算機隨機分成早用和晚用組。Neonatology2013;103:148–154當前第48頁\共有82頁\編于星期四\7點EarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial干預方法：出生后即用nCPAP，初始5cmH2OX-ray:RDS入組。給予PS，用復蘇囊加壓<30cmH2O保持SO287-93%，拔管繼續(xù)nCPAP，mxa7cmH2O。如果FiO2>50%，6h-12h重復PS。當FiO2<25%，nCPAP穩(wěn)定4cmH2O，持續(xù)8-12h，改頭罩吸氧。用甲基黃嘌呤治療呼吸暫停。當前第49頁\共有82頁\編于星期四\7點EarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial需要機械通氣的標準：1.nCPAP>7cmH2O,和/或FiO2>70%才維持SpO2>85%2.PaCO2>55mmHg(7.3kPa),pH<7.203.頻發(fā)/嚴重的呼吸暫停：發(fā)作>4/h，需要面罩或氣囊通氣>2/h。Neonatology2013;103:148–154當前第50頁\共有82頁\編于星期四\7點EarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial結果：早用組（N=74），晚用（N=79）機械通氣的需求：16.2vs31.6%;氣胸發(fā)生率：1.9vs2.3%；生后28天氧需求：2.7vs8.9%；PDA、NEC、Ⅲ-Ⅳ顱內出血、腦室周圍白質軟化兩組無差異。Neonatology2013;103:148–154當前第51頁\共有82頁\編于星期四\7點EarlyRoutineversusLateSelectiveSurfactantinPretermNeonateswithRespiratoryDistressSyndromeonNasalContinuousPositiveAirwayPressure:ARandomizedControlledTrial結論：早期常規(guī)應用PS比晚期應用明顯減少RDS對機械通氣的需求。當前第52頁\共有82頁\編于星期四\7點TheINSUREmethodinpreterminfantsoflessthan30weeks’gestation目的：研究能夠接受INSURE技術的臨床特點，預測INSURE是否能成功。方法：125例，<30W，分別進入三組。1組，在產(chǎn)房接受MV。無自主呼吸。2組，有自主呼吸，僅接受nCPAP。FiO2<30%3組，接受INSURE。FiO2>30%TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,September2010;23(9):1024–1029當前第53頁\共有82頁\編于星期四\7點TheINSUREmethodinpreterminfantsoflessthan30weeks’gestation生后5min，F(xiàn)iO2>30%，SpO280-85%，隨后SpO285-95%。生后30min接受PS。停nCPAP：FiO2>30%,PEEP5cmH2O,PO2>50mmHg,PCO2<65mmHg;停MV：用負荷劑量caffeine(20mg/kg)，F(xiàn)iO2<40%,MAP6cmH2O,andPO2>50mmHg,PCO2<65mmHg.TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,September2010;23(9):1024–1029當前第54頁\共有82頁\編于星期四\7點TheINSUREmethodinpreterminfantsoflessthan30weeks’gestation結果：125例中30例（24%）在產(chǎn)房需要MV。75例（60%）用INSURE。20例（16%）僅用nCPAP。TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,September2010;23(9):1024–1029當前第55頁\共有82頁\編于星期四\7點MVn=30Insuren=75nCPAPn=20胎齡25.7±1.927.1±2.027.6±1.5出生體重739±210855±249975±199Apgar5min788產(chǎn)前激素18（60%）68（91%）15（75%）PO258.6±13.457.8±20.667.7±20.8PCO244.4±12.943.6±7.742.2±4.4FiO257.4±30.536.6±7.724.5±5.4氧療時間d27.7±28.121.3±14.56.7±14.1nCPAPd17.6±13.416.6±13.75.3±5.3PTVd14.2±10.99.5±13；90HFOVd33.3±48.6；2019.8±10.3；40當前第56頁\共有82頁\編于星期四\7點TheINSUREmethodinpreterminfantsoflessthan30weeks’gestation結論：胎齡<30W的早產(chǎn)兒，大多數(shù)（60%）均可在出生早期適用INSURE技術，并有較高的成功率。僅有9%失敗。INSURE組較MV組有很好的結果，減少院內并發(fā)癥。胎齡和RDS的嚴重程度是影響INSURE失敗的主要原因。當前第57頁\共有82頁\編于星期四\7點機械通氣策略????部分患兒需要機械通氣目的是維持理想的血氣結果并避免肺損傷過度通氣和低碳酸血癥對新生兒是有害的常規(guī)的機械通氣模式和高頻振蕩通氣（HFOV）是等

效的?使用目標潮氣量通氣以減 少低碳酸血癥和支氣管肺發(fā)育不良59當前第58頁\共有82頁\編于星期四\7點

2013指南對機械通氣的建議?當其他呼吸支持的手段對患兒都無效后應該使用機械 通氣(B級證據(jù)).?盡量縮短機械通氣的時間以避免肺損傷(B級證據(jù))?使用目標潮氣量通氣(TTV)，這可以縮短機械通氣時 間，減少BPD的發(fā)生(A級證據(jù))(B級證?高頻振蕩通氣(HFOV)作為急救治療可能有效 據(jù))

60當前第59頁\共有82頁\編于星期四\7點2013指南對機械通氣的建議?撤機過程中出現(xiàn)pH>7.22的中度高碳酸血癥是可以接受的(B級證據(jù))?避免低碳酸血癥，其與BPD和腦室周圍白質軟化(PVL)風險增加相關(B級證據(jù))當前第60頁\共有82頁\編于星期四\7點肺損傷的預防?盡量不要選擇機械通氣!?INSURE策略?經(jīng)鼻間歇正壓通氣?CPAP?咖啡因?容許性高碳酸血癥62當前第61頁\共有82頁\編于星期四\7點避免機械通氣或縮短機械通氣時間?使用咖啡因治療呼吸暫停，并能幫助撤離呼吸機(A級證據(jù)).?對于機械通氣高風險的新生兒也要應用咖啡因(例如體重<1250g且使用CPAP或NIPPV的新生兒)(B級證據(jù)).63當前第62頁\共有82頁\編于星期四\7點病情穩(wěn)定后的氧療?吸氧的患兒，血氧飽和度應維持在85％-93％(D)。?使用PS后，應盡快降低吸入氧濃度，避免形成血氧高峰(C)。?生后要避免血氧飽和度波動(D)。當前第63頁\共有82頁\編于星期四\7點CPAP在治療RDS中的作用?對所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡<30周不是必須使用機械通氣者都應使用CPAP，直到臨床狀況被進一步評估(D)。?短雙鼻孔短鼻塞比單鼻孔鼻塞CPAP更有利于減少氣管插管，但至少要保證CPAP5cmH20的壓力(A)。?為了減少機械通氣的使用，對RDS患兒應早期使用CPAP和PS(A)。當前第64頁\共有82頁\編于星期四\7點機械通氣策略?各種機械通氣都可能造成肺損傷，急性肺損傷可表現(xiàn)為氣漏，如氣胸、肺間質氣腫，慢性肺損傷可導致BPD。?如果患兒在機械通氣下使用PS后臨床狀況發(fā)生惡化，或者提高平均氣道佧后進而要提高吸入氧濃度，要考慮肺過度膨脹。?每次調高PEEP都要評估FiO,PCO2水平和肺生理的改變，找到常頻通氣下最佳的PEEP。當前第65頁\共有82頁\編于星期四\7點機械通氣策略?肺復張后，在降低平均氣道壓的過程中出現(xiàn)氧 合惡化的那個壓力增加1-2cmH2O就是最佳的CDP或HFOV。?低碳酸血癥應盡可能避免，它與BPD和腦窒周鬧自質軟化發(fā)生有關。?超低出生體重兒隨著生后日齡的增大，所需的潮氣量也相應增加。?如果患兒血氣分析結果理想，存在自主呼吸，應積極降低PIP(對肺損失最大)，從而撤機。當前第66頁\共有82頁\編于星期四\7點需要關注的問題?低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質軟化的危險性，應盡可能避免(B)。?應經(jīng)常調整呼吸機參數(shù)。從而獲得最佳肺容量(C)。?應盡量能縮短機械通氣使用時間，減少肺損傷(B)。當前第67頁\共有82頁\編于星期四\7點避免或減少機械通氣?氣管插管和機械通氣與BPD的發(fā)生以及神經(jīng)系統(tǒng)不良預后直接相關。?避免或縮短機械通氣的各種干預手段包括咖啡因治療、?使用或不使用PS的CPAP或鼻塞問歇正壓通氣(NIPPV)、INSURE技術、可允許性高碳酸血癥及早期積極拔管當前第68頁\共有82頁\編于星期四\7點積極撤機的新模式?機械通氣的RDS患兒一旦病情穩(wěn)定。就要在臨床穩(wěn)定和血氣正常的前提下降低呼吸機參數(shù)，為撤機做準備。?即使是極早早產(chǎn)兒，常頻通氣平均氣道 壓6-7cmH2O或高頻通氣CDP8-9cmH2O都可以成功撤機。當前第69頁\共有82頁\編于星期四\7點積極撤機的新模式?病情穩(wěn)定的極早早產(chǎn)兒長期使用低呼吸頻率支持并不增加撤機的成功率。?撤機后使用鼻塞CPAP能減少再插管。?在極早產(chǎn)兒撤機過程中，使用患兒觸發(fā)或同步通氣模式能縮短機械通氣時間，但并不能提高遠期存活率或減少BPD的發(fā)乍。?控制潮氣量的機械通氣能避免有害的過度通氣。減輕低碳酸血癥，能縮短機械通氣時間，降低氣胸的發(fā)生，并有降低BPD發(fā)生的趨勢。當前第70頁\共有82頁\編于星期四\7點積極撤機的建議?呼吸暫停的早產(chǎn)兒要使用咖啡因，有助于撤機(A)。?需要機械通氣的所有高危因素新生兒，包括出生體重<1250g，使用CPAP或NIPPV的患兒等，均需使用咖啡因(B)。?優(yōu)先考慮使用CPAP或NIPPV，避免或減少氣管插管和機械通氣時間(B)。?撤機后可以接受pH>7．22的中等程度的高碳酸血癥(D)。?采用同步和潮氣量控制的常頻通氣模式，及積極的撤機方案能縮短機械通氣時間(B)。當前第71頁\共有82頁\編于星期四\7點早產(chǎn)兒適宜的氧合水平?胎兒氧合閾值：?第一產(chǎn)程FSpO2是49%EastCEetalAmJperinatol1998;15:121?有缺氧危險定義為FSpO2是30%ChuaSetalBrJObstetGynaecol1997;104:1080當前第72頁\