康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療核心制度（四篇）

第18頁共18頁康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療核心制度首診負責(zé)制1.首診科室是指患者就診的第一個接診科室，該科室的當(dāng)班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。2.首診負責(zé)制是指首診科室的首診醫(yī)師不得以任何理由拒診患者，嚴禁推諉、互相扯皮、貽誤病情，而應(yīng)對患者熱情接待，全面負責(zé)診治，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對患者進行施救。3.首診醫(yī)師診查患者后認為確系他科疾病，仍應(yīng)按第二條要求進行必要的緊急處理后，方可提請有關(guān)科室會診或提出轉(zhuǎn)科申請，不得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜，涉及多科疾病，須報告上級醫(yī)師或科室負責(zé)人協(xié)助處理或____會診。4.凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的患者，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時邀請有關(guān)科室會診，由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理，在未確定接收科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者診治全面負責(zé)、合理治療、不推不拖。5.經(jīng)會診確定為他科患者后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項的記錄，向接受科室醫(yī)師于床旁交接患者。6.患者確需住院須待病情穩(wěn)定，允許轉(zhuǎn)送時，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由首診醫(yī)師負責(zé)安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實好接收病室。7.首診醫(yī)師有事離崗時應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其他醫(yī)師負責(zé)。三級醫(yī)師查房制度1.每日晨交班后主治醫(yī)生帶領(lǐng)各亞專業(yè)組成員進行查房。查房內(nèi)容是對主管患者常規(guī)查房，了解舊患者病情變化，檢查診治計劃執(zhí)行情況，解決診斷治療中的實際問題，補充或修改診治方案，應(yīng)重點檢查疑難重癥及療效差的病例;對新患者進行相關(guān)檢查，提出初步診斷意見，安排診治計劃。2.主治醫(yī)生應(yīng)全面負責(zé)所管患者的診治治療每天查房____次，能結(jié)合具體病例進行臨床教學(xué)查房，應(yīng)注意培養(yǎng)下級醫(yī)師獨立思考及診治能力。3.主治醫(yī)師除晨間查房外，下午及節(jié)、假日也要巡視病房，掌握所管患者病情變化，及時人效處理，并按醫(yī)院要求認真做好病歷書寫記錄。4.對疑難、危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的患者，各級醫(yī)師應(yīng)隨時查房，隨時巡視，掌握病情變化，遇有疑難問題，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告或邀請相關(guān)科室會診。5.科主任每周至少要查房一次，檢查醫(yī)護質(zhì)量，解決疑難問題，進行重點示教，糾正不規(guī)范操作等，護士長應(yīng)隨同科主任查房，注意有關(guān)醫(yī)護配合及護理方面存在的問題。6.住院總醫(yī)師每晚應(yīng)帶領(lǐng)值班醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師、值班護士進行夜班查房，著重掌握危重患者的病情及開具所有患者的臨時醫(yī)囑。除對患者醫(yī)療巡視外，還可結(jié)合“三基”要求，選擇具體病例，對實習(xí)醫(yī)師做必要講課、示范及考核。7.上級醫(yī)師查房，查房前主管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情，并做好查房準(zhǔn)備，報告病歷。8.護士長應(yīng)____護理人員每日晨交班后進行護理查房著重檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，同時結(jié)合實際進行教學(xué)。在不影響護理工作的前提下，護士長可安排病室護士跟隨各亞專業(yè)組醫(yī)師查房。9.查房時間應(yīng)控制在____小時左右查房時，工作認真負責(zé)，保持病室安靜整潔，不會客，來接聽和撥打私人電話。疑難及死亡病案討論制度1.疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。為提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診，降低死亡率，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，保證康復(fù)醫(yī)學(xué)科的疑難及死亡病案討論程序化、制度化，需遵照執(zhí)行疑難及死亡病案討論制度。2.疑難病例討論會每周____次，對診斷不明、治療困難或有經(jīng)驗教訓(xùn)可吸取的病案由主治醫(yī)師提交本病室全體醫(yī)師進行討論，討論時由主管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病歷，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果等，討論意見應(yīng)記錄于病歷內(nèi)。如本病室討論后仍不能解決時，應(yīng)向科主任匯報，提交全科討論或請有關(guān)專家聯(lián)合討論。3.凡死亡病案均應(yīng)于患者死亡后____天內(nèi)從診斷、治療和護理等方面進行認真討論，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。討論會由科主任主持，各級醫(yī)師和護士長、責(zé)任護士參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病歷，并在死亡病例討論記錄本上作好記錄。對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應(yīng)通知醫(yī)務(wù)部，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務(wù)部。會診制度為了切實貫徹醫(yī)院有關(guān)會診的管理規(guī)定，執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療制度和法規(guī)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，特制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科有關(guān)會診的管理規(guī)定。(一)會診的目的是邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助本科室不能診斷、處理的和不具備資格處理的醫(yī)療事務(wù)。因此應(yīng)做到及時、有效。(二)康復(fù)醫(yī)學(xué)科邀請其他科室會診制度1.平會診。由主管醫(yī)師開請會診臨時醫(yī)囑，并開會診單(主管醫(yī)師因教學(xué)、門診、外出開會時由值班醫(yī)師處理)，將會診單置于病歷夾首頁，在醫(yī)囑本上開會診醫(yī)囑。辦公室護士處理會診臨時醫(yī)囑后簽字，并將會診單置于科室相應(yīng)地點?？剖以O(shè)置專門筐籃放置需要送出的會診單。由會診單專運人員及時將會診單送達相關(guān)科室并簽字。若平會診單送達(我科室設(shè)專門登記本，登記會診單送達情況)____天以后仍未來會診，主管醫(yī)師負責(zé)聯(lián)系、督促完成會診，若按正常程序超過____天仍未完成會診，應(yīng)向會診科室主任反映，必要時向醫(yī)務(wù)部匯報。2.急會診。由值班醫(yī)師提出，經(jīng)本科室值班主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師同意后，由值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師電話通知，告之會診原因。應(yīng)邀醫(yī)師必須于____分鐘內(nèi)到達會診科室；會診后補填登記表。此類會診一般由?？谱≡嚎傖t(yī)師承擔(dān)；重大緊急會診任務(wù)應(yīng)由科主任安排有關(guān)人員參加。(三)為其他科室會診制度1.簽收通知制度。其他科室送來的會診單由辦公室護士簽字接收并交與負責(zé)該科會診的醫(yī)師，若該醫(yī)師當(dāng)時不在，應(yīng)馬上電話通知主任助理，由助理在第一時間電話通知負責(zé)會診的醫(yī)師，若負責(zé)會診的醫(yī)師因為教學(xué)(上課時不能接手機)或開會，助理在中午或下午下班前再次通知該醫(yī)師。因為通訊不通暢(關(guān)機等)引起的后果由該醫(yī)師負責(zé)，主任助理記錄不能通知到具體負責(zé)會診醫(yī)師的原因。2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科到他科會診時。嚴格按醫(yī)院要求在規(guī)定時間內(nèi)完成，遇周末順延，超過規(guī)定時間會診造成的后果由該醫(yī)師負責(zé)。____周未急會診及急診科會診由值班醫(yī)師負責(zé)。4.凡急會診要求會診醫(yī)師必須于____分鐘之內(nèi)趕到會診科室。5.康復(fù)醫(yī)學(xué)科到他科會診后可以轉(zhuǎn)科治療的應(yīng)將會診單交由辦公室護士登記排隊，原則上按登記順序安排入院。確有特殊情況需要照顧的需報請分管醫(yī)療副主任知曉及同意，會診醫(yī)師認為可轉(zhuǎn)科的疾病種類，原則上轉(zhuǎn)入相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師的床位上。但遇非本專業(yè)疾病及社保患者、外傷息者(腦外傷、脊髓損傷、燒傷、骨折、肌腱損傷患者等)應(yīng)由會診醫(yī)師告知本科相應(yīng)管床醫(yī)師后，由管床醫(yī)師決定是否接收，如遇有床位緊張或其他原因不能接收此轉(zhuǎn)診患者時，則由會診醫(yī)師負責(zé)接收。但會診醫(yī)師應(yīng)注意會診記錄的記錄技巧，避免引起糾紛。會診醫(yī)師會診時除了處理疾病外，應(yīng)向患者或家屬說明預(yù)后、療程、費用等情況，避免引起糾紛。(四)分片區(qū)會診負責(zé)制1.為響應(yīng)和執(zhí)行醫(yī)院分片會診的有度康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師外出會診采取分片負責(zé)制，點名會診除外。2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師遇休假等不能會診時值班醫(yī)師負責(zé)會診。其他特殊情況由分管醫(yī)療副主任根據(jù)情況臨時安排。3.本管理規(guī)定經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理小組討論后實施遇其他未盡事宜討論后及時修改。各會診醫(yī)師應(yīng)嚴格遵照執(zhí)行。危重患者搶救制度為提高危重患者搶救的成功率及治愈率，減少醫(yī)療差錯事故及醫(yī)療糾紛發(fā)生，提高醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員必須牢記并遵照執(zhí)行危重患者搶救制度。1.對病情危重，可能危及生命的患者均需積極____搶救。常規(guī)向家屬或單位發(fā)出“病?！蓖ㄖ獑?，并對病情危重性進行必要的講解。2.搶救工作由病室主治(或值班)醫(yī)師和護士長(或夜間值班護士)負責(zé)____，必要時應(yīng)指定專人床旁守護，做好床旁記錄，詳細交接班。3.在搶救中，各級醫(yī)護人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協(xié)作，做到觀察細致、診斷準(zhǔn)確、處理及時、記錄準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整。4.醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。5.各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。6.對疑難及診斷不明患者，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告或____會診。7.特別重大的搶救工作，應(yīng)向科主任匯報，由全科統(tǒng)一____力量進行搶救。若需多科配合，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部匯報，以便____搶救小組。8.各輔助部門及其他有關(guān)部門應(yīng)積極配合，全力協(xié)助，不得以任何借口延誤搶救工作。9.搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。10.建立搶救登記本。由住院總醫(yī)師(住院總醫(yī)師不在時，由主管醫(yī)師負責(zé))扼要記錄搶救患者的病情、搶救經(jīng)過、經(jīng)驗教訓(xùn)以及參加搶救工作人員____。搶救登記本由科室保管。主管醫(yī)師(主管醫(yī)師不在時，由值班或參加搶救醫(yī)生)在當(dāng)日病程志中記錄搶救經(jīng)過。11.搶救藥品及器材應(yīng)固定位置，指派專人負責(zé)，每班交接清楚，做好登記，按醫(yī)院要求定期清潔、消毒、清理補充等。查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號(門診號)兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫(yī)囑查對(一)醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)等信息。(二)執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。(三)處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。(四)所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。護士長每周總查對醫(yī)囑二次。(五)搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對(一)服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng))。(二)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等(須在振動后觀察)。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。(三)擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。(四)給藥前必須詢問有無過敏史，使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。(五)多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意藥物配伍禁忌。(六)發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤方可執(zhí)行。三、輸血查對(一)血樣采集查對1.采血前須確認患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。2.醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、血型和診斷，采集者簽名。3.抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫(打印)輸血申請單及標(biāo)簽。4.醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對患者相關(guān)信息。(二)發(fā)血取血查對1.血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留____小時，以備必要時查對。3.遇有下列情形之一，一律不得發(fā)取。(1)標(biāo)簽破損、字跡不清；(2)血袋破損、漏血；(3)血液中有明顯的凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色；(8)過期或其他須查證的情況。4.醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結(jié)果；5.對血袋包裝進行核查。血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。(三)輸血查對1.輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2.輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及輸血記錄單)共同到患者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結(jié)果等。3.輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)，至少保存____小時。四、飲食查對(一)每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。(二)飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。(三)開飯時在患者床前再次查對。(四)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。五、手術(shù)查對(含介入或有創(chuàng)操作)(一)接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。(二)手術(shù)前遵照《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對。(三)查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于《手術(shù)清點記錄單》上。(四)凡進行體腔或深部____手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗(棉)球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復(fù)述一遍，確保清點物品數(shù)目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術(shù)畢，再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關(guān)閉體腔或交接班。(五)凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄在《手術(shù)清點記錄單》上，手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。(六)手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。(七)用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。六、供應(yīng)室查對(一)回收后的器械物品。雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。(二)清洗消毒時。查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。(三)包裝時。查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。(四)滅菌前。查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。(五)滅菌后。查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。(六)發(fā)放各類滅菌物品時。查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。(七)隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。(八)一次性使用無菌物品。要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。七、藥劑科查對(一)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。(二)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。(三)發(fā)藥時，實行“四查、一交代”。即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科及分子實驗室查對(一)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?二)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(三)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。(四)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(五)發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對(一)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號(條碼)、標(biāo)本、固定液。(二)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(三)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(四)發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、影像科查對(一)檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。(二)治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(三)使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。(四)發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、特殊檢查室(神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等)查對(一)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(二)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(三)發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十二、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)囑制度1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在專用醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，醫(yī)囑單是病歷的重要組成部分。____只有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才能開具醫(yī)囑，實習(xí)醫(yī)師開具的醫(yī)囑必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱和簽名。3.每項醫(yī)囑一般只包含一個內(nèi)容，要求內(nèi)容清楚，層次分明，準(zhǔn)確無誤，嚴禁涂改。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)復(fù)查一遍，如發(fā)現(xiàn)有錯誤或撤銷時，應(yīng)在醫(yī)囑單的相關(guān)欄中，按有關(guān)要求填寫。醫(yī)囑下達時間必須具體到分鐘。4.醫(yī)師在開具醫(yī)囑時，應(yīng)做到同一醫(yī)囑，采用同一額色墨水書寫。如同一醫(yī)囑有多項時，可在第一項醫(yī)囑的“醫(yī)師簽名”欄中的簽名下加垂直箭頭標(biāo)記至末項醫(yī)囑上。5.醫(yī)囑單。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名；臨時醫(yī)囑包括日期與時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。6.醫(yī)照開具醫(yī)囑后，應(yīng)同時填寫“醫(yī)囑通知單”，同時口頭告知護士，以便護士及時執(zhí)行醫(yī)囑。7.手術(shù)患者均應(yīng)開具術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑。8.護士必須及時、準(zhǔn)確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，護士對可疑醫(yī)囑，必須詢問清楚后再執(zhí)行。9.護士每班要查對醫(yī)囑，每日由護士長或辦公室護士____查對____次，并按醫(yī)院規(guī)定簽名。10.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，上一班護士應(yīng)向接班護士交待清楚，并在護士值班記錄上注明。11.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即據(jù)實補記醫(yī)囑。12.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士不得給患者對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要的緊急處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報告。處方制度1.凡康復(fù)醫(yī)學(xué)科取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師(包括進修醫(yī)師)均有處方權(quán)，實習(xí)醫(yī)師的處方須經(jīng)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的帶教醫(yī)師審核簽字后方可有效。2.處方書寫要求。處方按規(guī)定格式用鋼筆或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，內(nèi)容完整，劑量準(zhǔn)確，不得涂改.如有涂改，處方醫(yī)師需在涂改處簽字。3.____品處方權(quán)按《____品管理制度》執(zhí)行。4.搶救用藥處方，須在處方右上角注明“搶救”字樣，藥房應(yīng)優(yōu)先配藥。5.一般處方使用白色處方箋書寫，____品和毒麻藥品使用專用處方箋書寫。6.處方內(nèi)容包括?；颊咝彰⑿詣e、年齡(小兒患者應(yīng)寫明足歲、月)、病室、床號、住院號、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法以及醫(yī)師簽名，簽名應(yīng)清楚易辨認。7.藥品名稱用中文按新版藥典為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號。藥品劑量一律用____伯?dāng)?shù)碼書寫，并注明單位；劑型應(yīng)加以說明(如丸劑、膠囊、注射液或軟膏等)；藥物用法需寫明每次使用的劑量、每日用藥次數(shù)，同時還應(yīng)注明給藥途徑，如：皮____射、肌內(nèi)注射、靜脈注射或外用。某些特定用藥應(yīng)注明給藥部位，如，口腔噴霧、滴鼻或滴眼等。8.每張?zhí)幏狡胀诜幰话悴坏贸^7d的量；慢性疾病原則上不超過____周，但患者有特殊要求除外；____品每張?zhí)幏阶⑸鋭┮话悴怀^____日常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不超過3d常用量，連續(xù)使用不得超過7d;第一類精神藥品的處方，每次不超過3d常用量，第二類精神藥品的處方，每次不超過7d常用量。9.住院患者出院處方，原則上應(yīng)由總務(wù)護士統(tǒng)一領(lǐng)藥發(fā)放。10.藥劑人員司藥時，應(yīng)按醫(yī)囑向患者交代用藥方法、劑量，同時應(yīng)在發(fā)藥袋上標(biāo)明。所有司藥處方，藥劑人員應(yīng)簽字負責(zé)。11.藥劑人員發(fā)現(xiàn)錯誤處方時，應(yīng)退回更正，不得擅自修改處方。12.凡屬偽造處方，藥房有權(quán)拒絕司藥，并及時扣下處方。同時，司藥人員應(yīng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報，由有關(guān)部門給予嚴肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任。13.藥劑科對處方書寫質(zhì)量有監(jiān)控責(zé)任，對不合格處方應(yīng)進行登記，并每月按醫(yī)院規(guī)定科室處方箋書寫質(zhì)量進行檢查，定期上報醫(yī)療質(zhì)量管理部。14.一般處方保存____年；部分毒____品和第一、二類精神藥品處方保存____年；____品處方保存____年?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療核心制度（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科____年護理壓瘡年度總結(jié)與工作計劃一、壓瘡的處理：2.根據(jù)braden評分法對住院患者進行壓瘡風(fēng)險評估，對有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者積極采取各種預(yù)防措施，盡可能杜絕院內(nèi)非難免壓瘡的發(fā)生。3.對院外帶入壓瘡給予積極的治療和護理，主要措施有：1.定時檢查皮膚情況。2.及時翻身，減少____壓力。3.保持床鋪干燥，平整無皺褶，污染后及時更換。4.使用氣墊床。5.改善機體營養(yǎng)狀況。6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕。____%酒精或碘伏瘡面消毒。8.床頭懸掛壓瘡標(biāo)識，提醒護理人員積極采取措施，同時提高患者及家屬防范意識。二、存在問題1.壓瘡風(fēng)險評估個別評分有錯誤。____個別院外帶入壓瘡未在____小時內(nèi)填寫壓瘡表，并未作出護理記錄。3.壓瘡防治措施有的未落實到位，如未懸掛標(biāo)識，患者營養(yǎng)支持不到位。4.患者與家屬的因素。知識缺乏，有些患者或家屬不知壓瘡的誘因及危害性，故也不會采取相應(yīng)的預(yù)防措施，一旦形成壓瘡又不懂如何去治療或護理，使得壓瘡越來越嚴重。5.營養(yǎng)狀況。年老體弱，長期臥床患者，胃腸蠕動減弱，消化功能無法進食，造成蛋白攝入不足，營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致低蛋白血癥使皮膚抵抗力下降，容易引起壓瘡。6.患者年齡因素。由于老年人皮膚皮下脂肪減少，皮脂腺減少，萎縮使汗液分泌減少，降低皮膚的排泄功能和調(diào)節(jié)體溫的功能，皮下毛細血管減少，血液流量低，直接影響營養(yǎng)的供給。7.護理人員因素。因新進和低年資護士較多，在護理工作中，一方面是翻身技巧缺乏，另一方面是個別護士護理責(zé)任心較差，沒有督促和協(xié)助患者進行翻身，致使局部皮膚受到分泌物.剪切力等物理因素刺激，從而導(dǎo)致壓瘡?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科____年壓瘡工作計劃與與進一步改善措施1.進一步學(xué)習(xí)壓瘡防范相關(guān)制度，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，嚴格掌握評分標(biāo)準(zhǔn)，正確評估高?；颊叩膲函忥L(fēng)險，保證高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率達到____%。2.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，積極采取壓瘡護理措施。4.落實基礎(chǔ)護理，保證患者的“三短”.“六潔”，及時整理更換床單元，保持整潔干燥。5.進入壓瘡監(jiān)控患者，需及時記錄在護理記錄單上，及時告知患者和家屬相關(guān)壓瘡預(yù)防知識并記錄，及時動態(tài)評估，動態(tài)觀察皮膚變化。6.認真對每一位高危患者病人進行壓瘡風(fēng)險評估特別別是高齡患者，加強患者和家屬壓瘡預(yù)防知識，教育及指導(dǎo)。7.認真評估患者的疾病和生理狀況，護理人員主動協(xié)助患者翻身，加強皮膚護理和疾病護理，并積極配合醫(yī)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生。8.科室壓瘡小組每天深入病房，掌握病房高?；颊叩膭討B(tài)變化，及時給與指導(dǎo)意見。9.對不同風(fēng)險評估的患者采取不同的防范措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療核心制度（三）一、目的：建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并____實施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效的康復(fù)服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責(zé)。設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的計劃和實施方案，持續(xù)改進科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組的設(shè)立及職責(zé)如下：1.臨床診療組(1)小組職責(zé)。①完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責(zé)地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作。④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或____科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。⑥完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達____%，杜絕乙、丙級病歷。認真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達____%。⑦積極參加院內(nèi)____的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達____%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長：組長為科主任，負責(zé)主持相關(guān)工作。②小組成員：康復(fù)醫(yī)師，負責(zé)完成相關(guān)工作。2.醫(yī)院感染管理組(1)小組職責(zé)。負責(zé)開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，____落實科室的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，____小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，負責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，記錄相關(guān)資料。③小組成員。選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護士，負責(zé)履行主管部門對其制定的職責(zé)。3.病案質(zhì)量管理組(1)小組職責(zé)：負責(zé)開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室的病案質(zhì)量。(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，____落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負責(zé)科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護士長負責(zé)護理病案質(zhì)量的管理。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員和一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責(zé)任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在的問題進行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組(1)小組職責(zé)：負責(zé)開展科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物的合理應(yīng)用。(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動，____落實科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全(不良)事件管理組(1)小組職責(zé)：負責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全(不良)事件的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件進行及時總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全的改進措施，促進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全(不良)事件管理活動，____落實醫(yī)療安全(不良)事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長的醫(yī)師組人員負責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全(不良)事件的上報和登記；擔(dān)任副組長的治療師組人員負責(zé)治療師組醫(yī)療安全(不良)事件的上報和登記；擔(dān)任副組長的護理組人員負責(zé)護理組醫(yī)療安全(不良)事件的上報和登記；③小組成員。選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全(不良)事件的上報和登記并參與科室醫(yī)療安全(不良)事件管理活動。6.護理質(zhì)量與安全管理組(1)小組職責(zé)：負責(zé)科室各項護理工作質(zhì)量的檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全。(2)小組人員設(shè)立和職責(zé)：①組長。組長為護士長，在護理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)____落實科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)。②成員。選取護理組部分人員擔(dān)任成員。負責(zé)協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全的管理，記錄相關(guān)資料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法遵循pdca循環(huán)原理，p即計劃(plan)，d即實施(do)，c即檢查(check)，a即改進(action)。p-計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)。d-實施。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責(zé)和任務(wù)，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體的人員。c-檢查。根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設(shè)計流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。a-改進。根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全(不良)事件、住院超過____天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷。2.簽署知情同意書入院時護士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。3.醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好的溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。4.保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、____、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應(yīng)嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療醫(yī)師、治療師和護士共同確立患者的主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初(入院)、中(住院時間大于____周)、末(出院)____次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。6.疑難病例討論對疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診。7.安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓(xùn)對新進員工、研究生、進修生、____和住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組。職責(zé)：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團結(jié)協(xié)作、及時正確應(yīng)急。六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定1.接診制度門診醫(yī)師負責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責(zé)。2.醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調(diào)專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復(fù)目標(biāo)(出院目標(biāo))、康復(fù)治療計劃。3.交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：(1)新入院患者。(2)病情變化、治療方案變動交班。(3)因故臨時停止治療患者交班。(4)上述(2)、(3)項交班對象是主管治療師。4.修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士和相關(guān)治療師實施。5.病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，____當(dāng)天評定，并修訂治療方案，于次日實施。6.康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復(fù)教育，交代出院注意事項。7.醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序(1)專題講座日：每周至少____次。(2)定期康復(fù)評定：每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者____小時內(nèi)評定；出院患者，出院前____小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責(zé)主持(醫(yī)生因故不在病房時，指定負責(zé)人)，主管治療師負責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。(3)病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定____組工作制。治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者的康復(fù)治療計劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師的監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復(fù)活動。3.治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：(1)新入院患者。(2)因故臨時停止治療患者的交班。(3)治療方案變動的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實施。6.患者因故要求臨時停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進行康復(fù)教育，交代出入院注意事項。8.定期康復(fù)評定。每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者____小時內(nèi)評定；出院患者，出院前____小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責(zé)主持(醫(yī)生因故不在病房時，指定負責(zé)人)，主管治療師負責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。9.治療時注意保護患者隱私。10.注意各種治療設(shè)備及電源安全使用。11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關(guān)規(guī)定?？祻?fù)醫(yī)學(xué)