醫(yī)學各科見習課件：胰腺炎

胰腺炎

（Pancreatitis）急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）定義胰酶消化胰腺組織（自身消化）而引起的胰腺急性化學性炎癥。胰腺避免自身消化生理性防護作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）膽道疾病（結石、蛔蟲、腫瘤炎癥）大量飲酒和暴飲暴食高脂血癥胰管阻塞（結石、狹窄、腫瘤）病因主要病因十二指腸乳頭鄰近病變手術與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明病因次要病因

膽石癥與膽道疾病—我國急性胰腺炎最常見病因

下列因素可能與膽源性胰腺炎有關：1膽石、蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣2膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時性Oddi括約肌松弛3膽道炎癥時細菌毒素等可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺

大量飲酒和暴飲暴食—歐美急性胰腺炎最常見病因乙醇可致胰外分泌增加大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時引起大量胰液分泌

發(fā)病機理（一）

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化

發(fā)病機理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害

發(fā)病機理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細胞損傷巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF補體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細胞外基質腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細胞及中性粒細胞高細胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制臨床分類輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）病理間質炎癥型（水腫型、輕型）：

胰腺腫大、間質充血、水腫與炎細胞浸潤，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）：

廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死臨床表現(xiàn)（一）水腫型腹痛:

較為劇烈

鈍痛、鉆痛或刀割樣痛

主訴重而體征輕惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱：與病情有關若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎（二）出血壞死型低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻消化道出血皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性腦病多器官功能衰竭（MOF）起病時可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之出現(xiàn)：體征體征與病情嚴重程度相關MAP腹部體征較輕SAP腹部體征較重Grey-Turner征Cullen征體征Grey-Turner征Cullen征

（一）局部并發(fā)癥胰腺壞死假性囊腫膿腫

（二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見多種并發(fā)癥！實驗室與其它檢查

一、血液學檢查白細胞計數(shù)淀粉酶脂肪酶C反應蛋白血糖血鈣

二、影像學檢查X線平片B超CT（Balthazar的CT評分系統(tǒng)）X線-腹部平片B超胰腺有無腫大胰管有無鈣化或擴張膽囊、膽管有無病變腹腔有無積液假性囊腫有無變化CT正常胰腺急性胰腺炎MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫假性囊腫胰腺壞死病情評估Ranson評分入院時（每條1分）年齡>55歲WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L評分≥3為SAP48小時內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血鈣<2mmol/lPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體丟失>6LAPACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7評分≥8為SAPA、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評分系統(tǒng)（續(xù)）CT評分系統(tǒng)

I級：0~3分；II級：4~6分；III級：7~10分急性胰腺炎分級評分A.胰腺正常0B.胰腺擴大1C.胰腺及周圍脂肪水腫2D.一區(qū)液體積聚3E.二區(qū)或多區(qū)液體積聚4胰腺壞死范圍評分無壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死6診斷與鑒別診斷

（一）診斷輕癥mildacutepancreatitis，MAP重癥severeacutepancreatitis，SAP除非有病理結果，一般不建議使用病理學診斷MAP:臨床表現(xiàn)＋生化改變無局部或器官并發(fā)癥治療反應良好SAP:符合下列條件之一

局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分≥3APACHE－Ⅱ評分≥8CT分級D、ECTSI>3分

（二）鑒別診斷膽囊炎、膽石癥胃或十二指腸潰瘍穿孔急性腸梗阻心肌梗塞其它治療

AP總的治療原則禁食、甚至胃腸減壓減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質紊亂抗感染防止和治療并發(fā)癥對癥治療

MAP的治療

①抑制胰腺分泌

（禁食、一般無須胃腸減壓，H2受體拮抗劑及PPI）②抑制胰酶活性③解痙止痛④抗生素（膽源性時）⑤糾正水電解質紊亂⑥中醫(yī)中藥胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥）加強抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）抑制胰酶活性生長抑素細胞因子拮抗劑腹膜透析與腹腔灌洗治療器官