醫(yī)學(xué)專題-第20章-抗退行性帕金森病藥

第十五章抗帕金森病藥第一節(jié)抗帕金森病藥帕金森?。≒arkinsondisease）又稱震顫麻痹。一種慢性進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙。是屬錐體外系疾患，絕大多數(shù)發(fā)生于老年人。臨床主要癥狀：靜止性震顫、肌僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)反射受損，嚴(yán)重者伴記憶障礙和癡呆等癥狀，如不及時(shí)治療(zhìliáo)，病情呈慢性進(jìn)行性加重。第一頁，共四十七頁。2023/6/4.靜止震顫：肌肉僵直:

鉛管(齒輪(chǐlún))樣強(qiáng)直面具臉運(yùn)動(dòng)遲緩、共濟(jì)失調(diào)、姿勢(shì)反射受損:

慌張步態(tài)

寫字過小征植物神經(jīng)功能障礙：汗液、唾液及皮脂分泌過多頑固性便泌精神癥狀和智能障礙：

抑郁智能缺陷，嚴(yán)重時(shí)癡呆第二頁，共四十七頁。2023/6/4.第三頁，共四十七頁。2023/6/4.黑質(zhì)

多巴胺能神經(jīng)元

發(fā)出上行纖維到達(dá)紋狀體（尾核及殼核），其末梢與尾-殼核神經(jīng)元形成突觸，以多巴胺為遞質(zhì)，抑制脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起。尾核

膽堿能神經(jīng)元

與尾-殼核神經(jīng)元所形成的突觸以乙酰膽堿為遞質(zhì)，對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起興奮作用。正常：兩種遞質(zhì)平衡，共同調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)機(jī)能。病變：黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路,使紋狀體內(nèi)缺乏多巴胺。第四頁，共四十七頁。2023/6/4.第五頁，共四十七頁。2023/6/4.紋狀體黑質(zhì)(hēizhì)脊髓(jǐsuǐ)前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)節(jié)(tiáojié)運(yùn)動(dòng)功能DADAACh第六頁，共四十七頁。2023/6/4.DADAAChACh正常人帕金森病人第七頁，共四十七頁。2023/6/4.帕金森病黑質(zhì)病變，多巴胺合成減少(jiǎnshǎo)，使紋狀體內(nèi)多巴胺含量降低黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，錐體外系的平衡被打破脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性增高，病人出現(xiàn)肌張力增高等帕金森病的癥狀。第八頁，共四十七頁。2023/6/4.中腦黑質(zhì)是多巴胺能神經(jīng)元存在的主要部位，其纖維上行可抵達(dá)紋狀體，抑制其中的膽堿能和γ-氨基丁酸能系統(tǒng)(xìtǒng)的活動(dòng)；而紋狀體的γ-氨基丁酸下行系統(tǒng)能反饋抑制黑質(zhì)的多巴胺能系統(tǒng)的活動(dòng)。第九頁，共四十七頁。2023/6/4.病因：加速(jiāsù)老化遺傳因素及個(gè)體的易感性環(huán)境毒物：MPTP，農(nóng)藥百草枯氧化應(yīng)激及自由基形成第十頁，共四十七頁。2023/6/4.

發(fā)病(fābìng)機(jī)制

黑質(zhì)紋狀體DA能神經(jīng)-膽堿能神經(jīng)功能(gōngnéng)失衡學(xué)說

DA的氧化應(yīng)激-自由基學(xué)說(xuéshuō)

正常時(shí)，DA代謝產(chǎn)生H2O2，需過氧化氫酶等清除；老年人，酶的含量活性減少（PD病人更少），H2O2在Fe2+催化下氧自由基生成增加，攻擊DA能神經(jīng)元。第十一頁，共四十七頁。2023/6/4.雙羥苯乙酸高香草酸兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶單胺氧化酶氧應(yīng)激途徑(tújìng)第十二頁，共四十七頁。2023/6/4.第十三頁，共四十七頁。2023/6/4.第十四頁，共四十七頁。2023/6/4.原發(fā)性：慢性進(jìn)行變性，病因不明，與年齡老化、環(huán)境因素或家族遺傳因素有關(guān)繼發(fā)性：腦血管病、藥源性、中毒、腦炎、腦外傷、腦腫瘤、基底節(jié)鈣化、神經(jīng)系統(tǒng)變性病(xìngbìng)的部分表現(xiàn)。老年性血管硬化、腦炎后遺癥及長(zhǎng)期服用抗精神病藥等均可引起類似帕金森病的癥狀，稱為帕金森綜合征。第十五頁，共四十七頁。2023/6/4.抗帕金森病藥擬多巴胺藥膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥第十六頁，共四十七頁。2023/6/4.第一節(jié)擬多巴胺類藥左旋多巴(levodopa）(L-多巴L-dopa）***為酪氨酸的羥化物，在體內(nèi)(tǐnèi)是左旋酪氨酸合成兒茶酚胺的中間產(chǎn)物。第十七頁，共四十七頁。2023/6/4.體內(nèi)過程口服，小腸主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)吸收，多種因素影響首次通過肝時(shí)大部分脫羧，成多巴胺。多巴胺不易透過血腦屏障，僅1%入中樞神經(jīng)在外周大量多巴胺引發(fā)不良反應(yīng)。外周脫羧酶抑制劑（卡比多巴）可減少不良反應(yīng)。第十八頁，共四十七頁。2023/6/4.外源性L-多巴治療(zhìliáo)的機(jī)制外周L-多巴血腦屏障紋狀體突觸前DA能神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)AADCDA外周AADC95％DA治療(zhìliáo)作用副作用第十九頁，共四十七頁。2023/6/4.作用及應(yīng)用1．抗帕金森病必須進(jìn)入腦內(nèi)，在腦內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，補(bǔ)充紋狀體中多巴胺的不足。患者黑質(zhì)-紋狀體通路(tōnglù)中殘存多巴胺能神經(jīng)元仍有儲(chǔ)存多巴胺的能力。紋狀體多巴脫羧酶仍有足夠的酶活性可使左旋多巴轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶贰５诙摚菜氖唔摗?023/6/4.左旋多巴的抗帕金森病作用特點(diǎn)是：①對(duì)輕癥、較年輕(niánqīng)患者療效>重癥及老弱患者②肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)困難>肌肉震顫癥狀;③作用較慢:2～3周改善，1～6月最大療效，對(duì)帕金森綜合征有效。對(duì)抗精神病藥引起椎體外系癥狀無效。（中樞DA受體被阻斷，而非DA產(chǎn)生不足）第二十一頁，共四十七頁。2023/6/4.2．治療肝昏迷腦內(nèi)轉(zhuǎn)變?nèi)ゼ啄I上腺素?；謴?fù)腦正常神經(jīng)(shénjīng)活動(dòng)，昏迷轉(zhuǎn)為蘇醒。但不能改善肝功能，作用只是暫時(shí)性的。第二十二頁，共四十七頁。2023/6/4.不良反應(yīng)

體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶芬l(fā)外周和中樞(zhōngshū)不良反應(yīng)治療初期反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐（DA興奮延腦催吐化學(xué)感受器區(qū)D2受體）心血管反應(yīng)：體位性低血，心動(dòng)過速或心律失常

（激動(dòng)DA-R擴(kuò)血管或抑制NA釋放）（激動(dòng)β受體）

第二十三頁，共四十七頁。2023/6/4.長(zhǎng)期治療(zhìliáo)反應(yīng)精神癥狀

失眠、焦慮、幻覺、夜間譫妄和

精神錯(cuò)亂等。（可能DA作用邊緣葉）。

需減量或停藥。長(zhǎng)期用藥不自主異常運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙（亦稱運(yùn)動(dòng)過多癥）：持續(xù)服藥2年以上高齡：多種頭面部不自主運(yùn)動(dòng)，年輕：出現(xiàn)舞蹈樣異常運(yùn)動(dòng)。黑質(zhì)(hēizhì)紋狀體變性引起脫神經(jīng)過敏

服藥后紋狀體內(nèi)DA濃度過高有關(guān)?！伴_關(guān)現(xiàn)象”：多發(fā)生于初期療效好，持續(xù)服藥1年以上突然多動(dòng)不安（開），而后又出現(xiàn)肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)不能（關(guān)），持續(xù)10min至數(shù)小時(shí)后又突然自然恢復(fù)良好狀態(tài)（開狀態(tài)）。一旦發(fā)生應(yīng)減量或停用。

腦內(nèi)DA儲(chǔ)存能力下降第二十四頁，共四十七頁。2023/6/4.

藥物相互作用1．維生素B6是多巴脫羧酶的輔基，可增強(qiáng)左

旋多巴的外周副作用。2．抗精神病藥能引起(yǐnqǐ)帕金森綜合征，又能阻

斷中樞多巴胺受體，所以能對(duì)抗左旋多巴

的作用。3.利舍平可耗竭黑質(zhì)－紋狀體中的DA，降低左

旋多巴的療效。第二十五頁，共四十七頁。2023/6/4.療效(liáoxiào)應(yīng)用L-dopa治療的數(shù)年內(nèi)，患者療效穩(wěn)定，近乎達(dá)到完全改善的程度長(zhǎng)期服藥的效果有較大的個(gè)體差異。服藥6年后，約半數(shù)病人失效，只有(zhǐyǒu)25％患者仍可獲得良好效果據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，與未服L-dopa的PD患者比較，服用者明顯延長(zhǎng)生命時(shí)間，提高生活質(zhì)量第二十六頁，共四十七頁。2023/6/4.卡比多巴（carbidopa）*α-甲基多巴肼（α-methyldopahydrazine）有兩種異構(gòu)體，其左旋體稱卡比多巴是較強(qiáng)的L-芳香氨基酸脫羧酶抑制劑，不易通過血腦屏障合用左旋多巴，抑制外周多巴脫羧酶的活性，減少(jiǎnshǎo)多巴胺在外周組織的生成，提高腦內(nèi)多巴胺的濃度。輔助左旋多巴：提高的療效，減輕其外周的副作用第二十七頁，共四十七頁。2023/6/4.卡比多巴單獨(dú)應(yīng)用基本(jīběn)無藥理作用。將卡比多巴與左旋多巴按1：10的劑量合用，可使左旋多巴的有效劑量減少75%，芐絲肼（benserazide）與卡比多巴有同樣的效應(yīng)，它與左旋多巴按1：4制成的復(fù)方制劑稱美多巴（madopar），應(yīng)用于臨床。第二十八頁，共四十七頁。2023/6/4.L-芳香(fāngxiāng)氨基酸脫羧酶抑制劑（包括多巴脫羧酶）抑制(yìzhì)外周脫羧作用增加(zēngjiā)療效，減輕副反應(yīng)第二十九頁，共四十七頁。2023/6/4.單胺氧化酶抑制(yìzhì)藥

司來吉蘭

selegiline選擇性和不可逆性MAO-B（單胺氧化酶）抑制藥。黑質(zhì)－紋狀體內(nèi)以MAO-B為主，主要代謝DA。抑制黑質(zhì)-紋狀體的超氧陰離子和羥自由基生成，對(duì)延緩帕金森病患者神經(jīng)元變性和病情發(fā)展。合用(héyòng)左旋多巴，緩解癥狀，延長(zhǎng)患者壽命，減少甚至消除長(zhǎng)期單獨(dú)使用左旋多巴的“開-關(guān)”現(xiàn)象。第三十頁，共四十七頁。2023/6/4.

兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑

托卡朋

tolcapone、恩他卡朋

entacapone

選擇性抑制COMT（兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶），能延長(zhǎng)左旋多巴的半衰期，使更多進(jìn)入腦組織。托卡朋能同時(shí)抑制外周和中樞COMT恩他卡朋僅發(fā)揮外周作用（不能過血腦屏）。主要用于重癥患者長(zhǎng)期使用左旋多巴后療效下降以及出現(xiàn)“開-關(guān)”現(xiàn)象(xiànxiàng)的輔助治療；可使左旋多巴的療效平穩(wěn)，延長(zhǎng)癥狀波動(dòng)病人“開”的時(shí)間。由于肝臟毒性問題，托卡朋已撤出歐洲市場(chǎng)第三十一頁，共四十七頁。2023/6/4.第三十二頁，共四十七頁。2023/6/4.金剛烷胺（amantadine）**抗流感病毒抗帕金森病的作用：左旋多巴>金剛烷胺>膽堿受體阻斷藥。見效快而持效短，用藥數(shù)天即可獲最大療效，但連用6～8周后療效逐漸(zhújiàn)減弱。與左旋多巴合用有協(xié)同作用。機(jī)制：促使紋狀體中殘存的完整多巴胺能神經(jīng)元釋放多巴胺；并抑制再攝?。恢苯蛹?dòng)多巴胺受體的作用較弱的抗膽堿作用。第三十三頁，共四十七頁。2023/6/4.多巴胺受體激動(dòng)(jīdòng)藥

溴隱亭bromocriptine*

大劑量：激動(dòng)黑質(zhì)紋狀體通路的多巴胺受體（D2類)，

合用左旋多巴；主要用于左旋多巴療效差或不能耐受者不良反應(yīng)較L-dopa和卡比多巴多見。小劑量：激動(dòng)結(jié)節(jié)漏斗部的多巴胺受體

減少催乳素和生長(zhǎng)激素釋放。臨床治療(zhìliáo)：回乳、催乳素分泌過多引起的乳溢、閉經(jīng)、經(jīng)前期綜合征，也可治療(zhìliáo)肢端肥大癥和女性不孕癥。第三十四頁，共四十七頁。2023/6/4.二、中樞(zhōngshū)M受體阻斷藥在L-dopa問世前的一個(gè)多世紀(jì)時(shí)期，抗膽堿藥一直是治療PD最有效的。目前抗膽堿藥已經(jīng)降為次要(cìyào)位置抗膽堿藥對(duì)輕癥患者或L-dopa治療無效的患者仍然非常有效抗膽堿藥與L-dopa合用，可使半數(shù)以上的患者得到進(jìn)一步改善抗膽堿藥對(duì)抗精神病藥引起的PD也有效第三十五頁，共四十七頁。2023/6/4.二、中樞性抗膽堿(dǎnjiǎn)藥阻斷中樞M受體，減弱紋狀體中乙酰膽堿的作用，療效不如L-dopa。用于①輕癥患者；②不能耐受L-dopa或禁用(jìnyònɡ)L-dopa患者；

③治療抗精神病藥所致錐體外系反應(yīng)。

第三十六頁，共四十七頁。2023/6/4.苯海索tribexyphenidyl**

（安坦(āntǎn)，Artane）

外周抗膽堿作用為阿托品的1/10~1/2

抗震顫療效好,改善僵直(jiāngzhí)，對(duì)動(dòng)作遲緩較差輕度口干、散瞳和視力模糊等副作用偶見精神紊亂、激動(dòng)、譫妄和幻覺等。禁用：青光眼和前列腺肥大病人第三十七頁，共四十七頁。2023/6/4.第三十八頁，共四十七頁。2023/6/4.第二節(jié)治療(zhìliáo)老年性癡呆癥藥老年性癡呆癥大致可分為原發(fā)性癡呆癥、血管性癡呆癥和二者的混合型。原發(fā)性癡呆癥：早老性癡呆或阿爾茨海默?。ˋD）AD表現(xiàn)：記憶、判斷和抽象思維等能力喪失；病理學(xué)特征：彌漫性腦萎縮，特征性神經(jīng)元纖維纏結(jié)(chánjié)，腦組織內(nèi)老年斑沉積以及腦動(dòng)脈淀粉樣變性等。AD病人腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元、ACh合成以及M2受體數(shù)量均減少，M1受體與藥物的親和力降低。

第三十九頁，共四十七頁。2023/6/4.腦血管意外、腦動(dòng)脈硬化、肺心病、嚴(yán)重貧血等亦能造成腦組織供血不足和神經(jīng)元退行性變性，可導(dǎo)致帕金森綜合征或血管性癡呆癥。延緩(yánhuǎn)疾病進(jìn)展，無病因治療，無病理逆轉(zhuǎn)藥物第四十頁，共四十七頁。2023/6/4.

治療(zhìliáo)老年性癡呆藥

膽堿能增強(qiáng)藥是目前主要的治療藥物膽堿酯酶抑制劑或M1受體激動(dòng)劑促代謝、擴(kuò)腦血管改善微循環(huán)對(duì)老年性癡呆癥也應(yīng)配合使用(shǐyòng)促腦功能恢復(fù)藥如胞磷膽堿和吡拉西坦等、改善腦循環(huán)藥如雙氫麥角堿和尼莫地平等。第四十一頁，共四十七頁。2023/6/4.多奈哌齊donepezil第二代可逆性中樞乙酰膽堿酯酶（AChE）抑制藥，對(duì)中樞AChE的選擇性高。提高中樞神經(jīng)（皮質(zhì)突觸Ach濃度）改善認(rèn)知減少多種因素對(duì)皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元的損傷臨床用于輕、中、重度AD患者，改善認(rèn)知功能，延緩病情發(fā)展。主要由肝藥酶代謝，代謝產(chǎn)物(chǎnwù)體外抗AChE活性與母體藥物相同，t1/2約為70h，故可每日服用一次。第四十二頁，共四十七頁。2023/6/4.加蘭他敏

galantamine屬競(jìng)爭(zhēng)性AChE抑制(yìzhì)藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)AChE的抑制作用比血中丁酰膽堿酯酶強(qiáng)50倍。治療輕、中度AD，但無肝毒性。第四十三頁，共四十七頁。2023/6/4.谷氨酸(glutamate，Glu)是中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，存在于中樞所有神經(jīng)元，大腦皮質(zhì)含量(hánliàng)最高。不能通過血腦屏障，來源于腦內(nèi)‘三羧酸循環(huán)’與突觸后膜受體結(jié)合發(fā)揮作用后，大部分被膠質(zhì)細(xì)胞攝取，形成神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞之間的“谷氨酸-谷氨酰胺循環(huán)”第四十四頁，共四十七頁。