-胸部損傷病人的護理課件

2023/6/31

胸部損傷病人的急救護理

.2023/6/32

一、概述：胸部的組成胸部有：胸骨構(gòu)成胸部上口，橫隔封閉胸骨下口。位于胸部的食管、主動脈、下腔靜脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管和迷走神經(jīng)分別穿過各自壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成。胸骨上緣和第一肋的裂孔進(jìn)入腹腔。

1.胸壁：由胸椎、胸骨、肋骨構(gòu)成的骨性胸廓及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚。保護、支持和參與呼吸。

2.胸膜和胸膜腔：胸膜是胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。包裹肺并深入肺葉間隙的是臟胸膜，而遮蓋胸壁、橫隔和縱隔的是壁層胸膜。二者在肺門處相連接，相互移行，形成左右兩個互不相通的胸膜腔。胸內(nèi)負(fù)壓保持在—8-—10cmH2O,吸氣時負(fù)壓增加，呼氣時負(fù)壓減低。穩(wěn)定的負(fù)壓非常重要，既能維持呼吸正常，又能防止肺萎縮。兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡是縱隔位置恒定居中保證。

3.胸腔和胸腔內(nèi)器官：分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙。2023/6/33

二、胸部損傷分類分為：閉合性胸部損傷和開放性胸部損傷。閉合性胸部損傷：胸部損傷造成胸膜腔不與

外界溝通。輕者只有胸壁軟組織挫傷和單純肋骨骨折，嚴(yán)重的造成胸腔內(nèi)器官和血管的損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸、甚至心臟挫傷、裂傷、心包腔內(nèi)出血。開放性胸部損傷：胸部損傷造成胸膜腔與外界相通。嚴(yán)重者傷及胸腔內(nèi)氣管或血管，導(dǎo)致氣胸和血胸，嚴(yán)重者可危及生命，甚至死于呼吸和循環(huán)功能衰竭。2023/6/34

三、胸部受傷機制：胸部外傷主要是由于減速、擠壓、穿透等幾個方面，也有震蕩、挫傷等。因受傷機制不同臨床癥狀有不同。臨床常見有：多發(fā)骨折以及有其嚴(yán)重?fù)p傷而至的連枷胸、肺挫傷、肺裂傷并由此造成的血氣胸、心包填塞、主動脈損傷、縱膈血腫、心律失常等，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能。如果懷疑血氣胸時，可進(jìn)行胸腔穿刺診斷，用X線和胸腔B超診斷。2023/6/35

四、胸部外傷臨床表現(xiàn)：根據(jù)受傷的程度表現(xiàn)不同

1.疼痛

2.呼吸受限：胸痛使活動受限、分泌物或血液堵塞呼吸道，肺挫傷導(dǎo)致的出血、淤血，或肺水腫或氣胸血胸引起肺膨脹不全，多根肋骨骨折可導(dǎo)致呼吸困難加重。最終引起氣體交換受損和低效型呼吸形態(tài)甚至不能維持有效呼吸而死亡。

3.咯血

4.休克2023/6/36

五、胸部外傷出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象：

1.反常呼吸運動：多根多處肋骨骨折時，前側(cè)局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運動，即吸氣時軟化的胸壁內(nèi)陷，呼氣時該部胸壁向外鼓出，又稱連枷胸。

2.氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱氣胸，是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。分閉合性、開放性和張力性三類。

3.閉合性氣胸：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道立即閉合不再有氣體進(jìn)入胸膜腔。

4.開放性氣胸：胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。2023/6/375.張力性氣胸：又稱高壓氣胸，常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或破裂，其裂口與胸膜腔相通，形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入不能排出，使胸膜腔積氣不斷增多，壓力不斷升高。

6.縱隔撲動：吸氣時健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位，呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運動而左右擺動。

7.血胸：胸部損傷引起胸膜腔積血稱血胸，血胸可與氣胸同時存在。2023/6/38一、肋骨骨折

2023/6/39一、肋骨骨折

（一）分類：單根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折（二）好發(fā)部位：多見第4-7肋骨骨折(長,薄)

第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓，與胸骨相連彈性大第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離)2023/6/310多根多處肋骨骨折反常呼吸運動2023/6/311肋骨骨折

（二）肋骨骨折處理原則

1.閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥

2.閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），建立人工氣道，預(yù)防感染

3.開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)，抗感染。2023/6/312寬膠布固定肋骨骨折2023/6/313牽引固定法

2023/6/314二、損傷性氣胸

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胸部損傷時，空氣由胸壁傷口或肺、支氣管破口進(jìn)入胸膜腔稱損傷性氣胸，有時有血液并存時稱血氣胸。損傷性氣胸分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸2023/6/316胸膜腔內(nèi)壓力低于大氣壓，正常

情況下，吸氣時胸膜腔負(fù)壓為-0.8--1 Kpa,呼氣時為-0.3--0.5Kpa,。胸膜腔負(fù)壓不僅保持肺的膨脹與肺泡的通氣功能，而且促使靜脈血向心回流。

2023/6/317（一）閉合性氣胸

1.空氣通過胸壁或肺的傷道進(jìn)入胸膜腔后，傷道立即閉合，氣體不再進(jìn)入胸膜腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓被抵消，但胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，使患側(cè)肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能癥狀：胸悶、胸疼、氣促和呼吸困難，肺壓縮在30%以下者為小量氣胸，病人可無明顯呼吸和循環(huán)功能紊亂的癥狀；肺萎縮在30—50%為中量氣胸，50%以上為大量氣胸，后兩者均可出現(xiàn)明顯的低氧血癥的表現(xiàn)。體征：氣管向健側(cè)移位，聽診傷側(cè)吸音降低，叩診傷側(cè)胸部呈鼓音。

2023/6/318閉合性氣胸2023/6/3192.閉合性氣胸處理原則

（1）小量氣胸：自行吸收（2）大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。（3）抗感染。2023/6/320（二）開放性氣胸

1.患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通（氣體自由出入）后負(fù)壓消失，胸膜腔內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺被壓縮而萎縮導(dǎo)致呼吸功能障礙；吸氣時，健側(cè)負(fù)壓增大，與患側(cè)的壓力差增加，縱膈進(jìn)一步向健側(cè)移位；呼氣時，兩側(cè)胸腔壓力差減少，縱膈又移向患側(cè)，導(dǎo)致位置隨呼吸左右擺動，稱為縱膈撲動。影響靜脈回心血流，造成嚴(yán)重循環(huán)功能障礙和缺氧。病人常表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺甚至發(fā)生休克。病人胸壁有傷口伴有出血，呼吸時可見氣體進(jìn)出傷口發(fā)出“嘶嘶聲”。聽診傷側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診傷側(cè)胸部呈鼓音

2023/6/321開放性氣胸

2023/6/322開放性氣胸開放性氣胸引起的縱隔撲動造成嚴(yán)重的不良后果——影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和CO2滯留,靜脈回流受阻，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭，病人很快死亡，需要立即處理。.2023/6/3232.開放性氣胸處理原則（1）緊急封閉傷口（2）抽氣減壓（3）清創(chuàng)縫合、胸膜腔閉式引流術(shù)（4）剖胸探查（5）吸氧、糾正休克、抗感染治療2023/6/324（三）張力性氣胸

1.病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。由于胸壁裂口與胸膜腔相同，且形成活瓣，氣體隨每次吸氣時從裂口進(jìn)入胸腔，而呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體只能進(jìn)入不能排出，致使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增加，壓力不斷升高，胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，稱為高壓性氣胸而出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。高壓氣胸導(dǎo)致縱隔氣腫或頸、面、胸部等處的皮下氣腫。病人表現(xiàn)極度呼吸困難和，鼻翼扇動、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息。嚴(yán)重可發(fā)生休克甚至昏迷。體征：氣管明顯向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯，聽診呼吸音消失，叩診鼓音。

2023/6/3252.張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫

2023/6/3263.輔助檢查

x線檢查可見肺萎陷和胸膜腔積氣。胸膜腔穿刺可出氣體。2023/6/3274.張力性氣胸處理原則：以搶救生命為原則，包括封閉胸壁開放性傷口（開放性——閉合性）、胸腔閉式引流2023/6/3284.張力性氣胸處理原則

（1）立即排氣減壓（2）胸膜腔閉式引流術(shù)（3）剖胸探查

(4)抗炎治療2023/6/329

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較2023/6/330三、損傷性血胸2023/6/331(一)胸部損傷常引起胸膜腔積血稱損傷性血胸

血的來源:肋骨骨折、肺組織裂傷。胸壁肋間或胸廓內(nèi)動靜脈破裂出血。心臟或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折:T4～6。2023/6/332討論：小量、中量、大量血胸的臨床表現(xiàn)2023/6/333

（二）輔助檢查

損傷性血胸1.小量血胸：出血量成人在0.5L以下。2.中量：0.5—1.0L。3.大量：1L以上。2023/6/334（三）損傷性血胸處理原則:1.非進(jìn)行性血胸，小量積血可自行吸收，積血量多者可行胸腔穿刺，必要時可行胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸：及時補充血容量，立即開胸探查、止血。3.凝固性血胸：手術(shù)清除，血胸已感染按膿胸處理。4.抗感染。合理使用抗菌素。2023/6/335四、胸部損傷病人的護理

（一）護理評估：

1.健康史：一般資料、受傷史

2.機體狀況：（1）重視病人主訴（2）評估病人生命體癥、傷口情況、面色。有無呼吸循環(huán)功能異常（3）氣道情況，氣管位置、有無反常呼吸運動、咳嗽、咯血量、次數(shù)，判斷有無縱膈擺動。（4）輔助檢查結(jié)果2023/6/336四、胸部損傷病人的護理

（二）護理問題：

1.氣體交換受損

2.心輸出量減少

3.疼痛

4.恐懼

5.潛在并發(fā)癥：肺部或胸腔感染、心包填塞

*2023/6/337四、胸部損傷病人的護理（一）現(xiàn)場急救（二）維持正常呼吸功能（三）病情觀察（四）維持正常心輸出量（五）減輕疼痛與不適（六）預(yù)防感染（七）床旁急救（八）心理護理2023/6/338胸部外傷的急救護理原則：1.維持有效氣體交換（1）現(xiàn)場急救（2）維持呼吸功能：開放性變?yōu)殚]合性、閉合性和張力性氣胸積氣較多者立即協(xié)助醫(yī)生胸膜腔穿刺或閉式引流。吸氧。體位。呼吸機輔助呼吸。2.嚴(yán)密觀察病情：生命體征，病人有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸的頻率、節(jié)律和幅度等，氣管移位和皮下氣腫有無改善等。3.減輕疼痛與不適（1）當(dāng)病人咳嗽咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。

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胸部外傷的急救護理原則：

4.預(yù)防肺部和胸腔感染（1）密切監(jiān)測體溫（2）嚴(yán)格無菌操作：及時更換引流瓶、保持引流通暢。及時更換傷口敷料，有效咳嗽排痰，正確使用抗菌素，做好氣管切開病人護理5.做好胸腔閉式引流管護理。2023/6/340

（三）胸部外傷的急救護理

1.根據(jù)病情將患者安置于半坐位（或上半身抬高30度，并用衣服墊在腰背部），傷側(cè)在下，嚴(yán)禁平臥位，休克病人在抬高下肢的同時抬高上半身。吸氧。2023/6/341（三）胸部外傷的急救護理措施

2.糾正呼吸、循環(huán)紊亂：是搶救胸外傷的關(guān)鍵。胸腔為重要器官，心肺所在，嚴(yán)重胸外傷往往引起呼吸、循環(huán)紊亂，如不及時糾正，可迅速導(dǎo)致死亡。2023/6/342

（三）胸部外傷急救護理

3.胸部外傷病人要保持呼吸道暢通，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者呼吸道內(nèi)常有血液、分泌物、泥水的淤積，易造成呼吸道堵塞，必須及時清除，必要時可氣管切開。2023/6/343

（三）胸部外傷的急救護理

4.嚴(yán)密觀察傷者：意識、瞳孔、生命體征變化及面色、口唇、甲床顏色有無紫紺、呼吸頻率、節(jié)律、深淺度和雙肺呼吸音、指端溫度。（異常者10-15分鐘監(jiān)測1次，正常者每30分鐘監(jiān)測1次。）注意有無反常呼吸、休克及心包填塞征象——脈搏快弱、血壓下降、頸靜脈怒張，面色蒼白、呼吸困難。有心包填塞者立即送病人至手術(shù)室開胸。2023/6/344（三）胸部外傷的急救護理

5.現(xiàn)場急救：胸部損傷病人若遇有危及生命的現(xiàn)象時，護士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生采取緊急措施，予以急救。（1）連枷胸：加壓包扎，消除反常呼吸，用厚敷料加壓包扎患處胸壁，以消除反常呼吸。（2）開放性氣胸：立即用敷料（最好用凡士林紗布）封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，阻止氣體繼續(xù)進(jìn)出胸膜腔。（3）積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸：應(yīng)立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流。（傷側(cè)鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔排氣。2023/6/345

（三）胸部外傷的急救護理

6.呼吸異常的急救護理（1）吸痰（2）置口咽管（3）減壓

(4)封閉傷口

(5)胸壁固定

(6)氣管切開（7）吸氧2023/6/346（三）胸部外傷的急救護理

7.維持呼吸功能

(1)保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。鼓勵和協(xié)助病人有效咳嗽、排痰，及時清除口腔、呼吸道內(nèi)的血痰液及嘔吐物。

(2)痰液粘稠不易咳出時應(yīng)用祛痰藥及霧化吸入，以稀釋痰液并促使其排出。必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰。

(3)取半坐臥位。

(4)每小時協(xié)助病人咳嗽，做深呼吸運動。

(5)遵醫(yī)囑吸氧。

(6)協(xié)助病人翻身、拍背，以減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

(7)胸腔閉式引流：

(8)必要時行氣管切開，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。2023/6/347（三）胸部外傷的急救護理

8.補充血容量，維持正常心輸出量（1）迅速建立靜脈輸液通路。（2）在監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，補充液體量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，如合并肺挫傷補液時應(yīng)先給膠體液，應(yīng)適當(dāng)控制液體速度

，尤其控制晶體液的量。由于肺挫傷后肺泡膜通透性增加，過量補充液體會加重肺水腫，應(yīng)當(dāng)限制液體輸入量，在積極抗休克的同時，減少晶體的攝入量，因應(yīng)用生理鹽水會進(jìn)一步加重心肺損傷，速度不宜過快。2023/6/348

（三）胸部外傷的急救護理

9.剖胸止血術(shù)的指征：通過補充血容量或抗休克處理，病情無明顯好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血者，需迅速做好剖胸止血術(shù)的準(zhǔn)備。胸膜腔內(nèi)活動性出血的征象：①脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。②血壓短暫回升，又迅速下降。③血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低。④胸腔閉式引流管引流血量≥200ml∕h，并持續(xù)2～3h以上。⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因凝固抽不出，且胸部X線示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。2023/6/349

（三）胸部外傷的急救護理10.床旁急救對疑有心臟填塞征者，應(yīng)迅速配合醫(yī)生實施劍突下心包穿刺或心包開窗探查術(shù)，以解除急性心臟壓塞，并盡快做好剖胸探查術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)前以快速輸血為主，其他抗休克措施為輔。若發(fā)生心臟驟停，須配合醫(yī)生行床旁開胸擠壓心臟，解除心臟壓塞，指壓控制出血，并迅速送入手術(shù)室繼續(xù)搶救。2023/6/350

（三）胸部外傷的急救護理11.遵醫(yī)囑使用止痛劑12.配合醫(yī)生及時清創(chuàng)、縫合、包扎傷口，注意無菌操作。2023/6/351（三）胸部外傷的急救護理13.胸腔閉式引流護理目的及作用（1）排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體，并預(yù)防其反流。用于血胸、氣胸、膿胸的引流（2）重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張。用于開胸術(shù)后的病人（3）平衡壓力，預(yù)防縱隔移位，常用于全肺切除的病人2023/6/352.（三）胸部外傷的急救護理13.胸腔閉式引流護理胸腔引流管安置的位置如下表

目的部位管徑————————————————排液腋中/后線第1.5~2cm6~8肋間————————————————排氣鎖骨中線第1cm2肋間————————————————排膿膿腔最低點1.5~2cm2023/6/353

（三）胸部外傷的急救護理

13.胸腔閉式引流護理——保持管道密閉（1）使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動病人、送檢時，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。2023/6/354

（三）胸部外傷的急救護理

13.胸腔閉式引流護理——嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時嚴(yán)